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工傷賠償勞動爭議仲裁申請書篇一
身份證號碼：，民族：漢
家庭住址：xx市鎮(zhèn)xx村組
通信地址：xx市鎮(zhèn)xx村組
聯系電話：152xx199827
被申請人：xx市金和機械設備制造有限公司
性質：股份制
單位地址：xx市集里辦事處xx村組號
法定代表人：肖
聯系電話：
公司負責人：肖總經理電話：
鄧經理電話：
辦公地點：xx市路號
證明人：唐 電話：
住址：xx市鎮(zhèn)xx村組
職務：施工工地帶班員
申請事項
1、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、關節(jié)松動技術、關節(jié)被動活動功能訓練等康復費用柒仟元(￥：7000.00元)。
2、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內固定拆除手術費捌仟元(￥：8000.00元)。
3、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專人護理(共53天×150元)費用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。
4、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個月工資(3600元/月)貳萬伍仟貳佰元(￥：25.00元)。
5、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故營養(yǎng)補助費叁仟元(￥：3000.00元)。
申請被申請人合計支付胡繼榮因工傷事故總費用伍萬壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。
事實和理由
一、入職工作情況和工傷事故事實
本人胡繼榮，現年37歲，男，漢族，職業(yè)電焊工。住本市鎮(zhèn)頭鎮(zhèn)柏術村水口片毛坡組。于20xx年4月受聘于xx市金和設備有限公司工作。由公司先后指派在鞭炮煙花總廠和醴陵與大瑤分廠，以及中和金兔煙花廠進行鋼結構陽光棚制作。日工資標準180元/天，吃住由金和負責。
20xx年11月7日上午9時左右，本人在鞭炮煙花總廠擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結構陽光棚上摔下，導致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當日進駐xx市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對右腳后跟實施石膏固定術。對左腳實施了切開復位內固定術加自體骨植骨術等治療23天。于(注：住院治療費用共2xx03.59元，已由金和公司支付)。于20xx年11月30日出院回家進行蠟療、磁療、關節(jié)松動技術、關節(jié)被活動與功能訓練等康復治療。期間進行了二次復查，其恢復效果一般。
二、申請理由
本人在康復期先后多次與金和公司協(xié)商，請求對此事繼續(xù)負責，支付上述申請的各項費用。但金和公司態(tài)度不明，均無結果。故特申請人事爭議仲裁。
此致
xx市勞動人事爭議仲裁委員會
附件：1、申請人身份證(復印件)
2、被申請人公司營業(yè)執(zhí)照(網查打印)
3、被申請人公司企業(yè)代碼證(網查打印)
4、證人證明書(復印件)
5、申請人傷殘鑒定書(復印件)
申請人：
20xx年x月x日
工傷賠償勞動爭議仲裁申請書篇二
申請人：張三，男，生于x年10月6日，系xx市xx公司職工，住xx市襄城區(qū)路號，電話：
被申請人：xx市xx公司(要求寫全稱，不可錯一字)。
住所地：xx市襄城區(qū)路號。
法定代表人：，系被申請人董事長(廠長，經理等)。
郵政編碼：
仲裁請求：
1、請求裁決撤銷被申請人對申請人作出的解除勞動合同決定;
2、請求裁決被申請人支付申請人x年x月至x年x月的工資x元。
3、勞動爭議仲裁申請書
事實和理由：
我從x5年3月到商場上班，公司沒給我們任何福利。直到07年12月才重新和我們簽訂勞動合同從08年開始辦理社會保險?？芍钡浆F在都沒有辦理，我只好交了辭呈，理由是未依法辦理社保，可是人事部不接受辭呈說我的理由不對。我只好告訴他們我8月1號就不去上班。事實上他們也作好了工作安排。我不知我現在怎樣做了
此致!
xx市勞動爭議仲裁委員會
申請人：張三(簽名)
x年x月x日
工傷賠償勞動爭議仲裁申請書篇三
申請人:××，女，漢族，出生年月日，住址
被申請人:×××公司
地址:××
法定代表人:××，電話:×××
申請事項:
一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養(yǎng)老保險費及滯納金合計18000元人民幣。
二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫(yī)療保險費滯納金合計20xx0元
三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元(20xx年1月至今)
事實與理由:
申請人于x年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。
申請人認為，根據勞動合同法及相關法律規(guī)定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規(guī)定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產生了高額的滯納金，同時，根據勞動合同法的規(guī)定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資。為維護申請人的合法利益，現申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。
此致
×××勞動爭議仲裁委員會
申請人:
年月日
第一，審查仲裁主體。主要看申請人和被申請人是否符合法律規(guī)定的主體資格。以申請人是勞動者為例，申請人一般應在法定的勞動年齡范圍內且具有完全民事行為能力，法定的勞動年齡的下限是年滿16周歲，上限是法定的退休年齡即男60周歲，女工人50周歲、干部55周歲(按政策提前退休的除外);被申請人是用人單位，應當屬于《勞動法》第2條和《勞動合同法》第2條規(guī)定的用人單位范疇，包括在中華人民共和國境內的企業(yè)、個體經濟組織、民辦非企業(yè)單位等組織，國家機關、事業(yè)單位、社會團體等。
第二，審查仲裁請求。主要審查《勞動爭議仲裁申請書》中所列的每一項仲裁請求，是否屬于《勞動爭議調解仲裁法》第2條規(guī)定的受案范圍;同時審查每一項仲裁請求是否明確、具體、完整，按照“不告不理”的原則，對未明確提出的權益主張仲裁機構不會審理或不予支持。請注意，以下幾種情形不屬于勞動爭議仲裁機構受案范圍：1、社會保險經辦機構在依照法律、法規(guī)及有關規(guī)定經辦社會保險事務過程中，與公民、法人或者其他組織之間發(fā)生的爭議，如補繳、漏繳、欠繳、延繳社會保險費、辦理退休手續(xù)、確認工齡等;2、勞動者與用人單位因住房制度改革產生的公有住房轉讓糾紛，以及因住房公積金產生的爭議;3、勞動者對勞動能力鑒定委員會的傷殘鑒定結論或者對職業(yè)病診斷鑒定委員會的職業(yè)病診斷鑒定結論的異議糾紛;4、如用人單位已經破產，因主體不存在不予受理;5、政府主管部門主持或主導改制企業(yè)的糾紛，屬企業(yè)制度改革中和勞動用工制度改革中出現的特殊現象，不是履行勞動合同中的問題，由此引發(fā)的糾紛，一般應當由政府相關部門按照企業(yè)改制的政策規(guī)定統(tǒng)籌協(xié)調解決，不屬于勞動爭議案件;6、與企業(yè)主管部門產生糾紛不屬于勞動爭議調解仲裁范圍;7、其他不屬于勞動爭議仲裁處理的事項。
第三，審查仲裁時效。主要審查《勞動爭議仲裁申請書》的每一項仲裁請求是否超過《勞動爭議調解仲裁法》第27條規(guī)定的一年的仲裁申請時效，勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年，自當事人知道或應當知道其權利被侵害之日起計算;同時，審查是否存在仲裁時效中止或中斷的特殊情形，對于主張時效中止或中斷的，應由申請人提供相應的證據。
第四，審查證據資料。一般情況下，申請人(勞動者)應當就其在《勞動爭議仲裁申請書》中所列的仲裁請求和基本事實，提供相應的證據，如不能提供相應的證據或提供的證據證明不了有關事實的，可能面臨不利的裁判后果。另外，符合《勞動爭議調解仲裁法》第6條規(guī)定的屬于用人單位掌握管理的證據，由用人單位承擔舉證責任。
工傷賠償勞動爭議仲裁申請書篇四
申請人：，男，漢族，x年x月xx日生，身份證號碼，住唐山市，電話
被申請人：河北x有限公司
地址：唐山市
法定代表人：電話：
申請要求
1、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人七個月的經濟補償和賠償金;
2、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人九個月醫(yī)療補助費(以最后勞動能力鑒定為準);
3、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人未簽無固定期限勞動合同十二個月的雙倍工資;
4、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人三個半月的工資;
5、請求貴委員會裁決被申請人為申請人補交社會保險并辦理相關手續(xù);
6、請求貴委員會裁決被申請人承擔申請人的醫(yī)療費用。
事實和理由
xx年9月，申請人到被申請人處工作，任外聘工長職務，月工資3950元。x1年9月18日，申請人患腦出血住院治療;x1年10月18日，申請人出院回家繼續(xù)治療。現因申請人患病較重，被申請人單方面解除了與申請人的勞動合同。在勞動關系存續(xù)期間，被申請人從未與申請人簽訂書面的正式勞動合同，也未給申請人交納各項社會保險，因此應承擔各項責任。
第一，申請人在被申請人處工作三年有余，根據《勞動合同法》第四十七條第一款之規(guī)定，被申請人應支付給申請人三個半月的工資作為經濟補償。同時，被申請人違反《勞動合同法》在規(guī)定的醫(yī)療期內不得解除勞動合同的法律規(guī)定，應根據《勞動合同法》第八十七條、《勞動合同法實施條例》第二十五之規(guī)定向申請人支付賠償金。綜上，共計七個月。
第二，申請人因患病較重，不能從事原工作，也不能從事被申請人另行安排的其他工作，根據《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》第六條之規(guī)定，被申請人應支付給申請人九個月的工資作為醫(yī)療補助(以最后勞動能力鑒定為準)。
第三，《勞動合同法》規(guī)定，用人單位必須與勞動者簽訂書面的勞動合同，但被申請人超過一年未與申請人簽訂書面的勞動合同，按《勞動合同法》第十四條第三款、《勞動合同法實施條例》第七條之規(guī)定，被申請人與申請人已訂立無固定期限勞動合同并應以書面形式確立。但被申請人至今未與申請人簽訂無固定期限的勞動合同，根據《勞動合同法》第八十二條第二款之規(guī)定，被申請人應向申請支付雙倍工資。
第四，根據《勞動合同法》第四十二條之規(guī)定，勞動者患病在規(guī)定的醫(yī)療期內的，用人單位不得解除勞動合同，《企業(yè)職工患病或非因工負傷醫(yī)療期規(guī)定》第三條規(guī)定，在本單位工作年限五年以下的醫(yī)療期為三個月。因申請人x1年9月18日住院治療，所以被申請人與申請人之間的勞動關系在x1年12月18日之后才能解除，但被申請人只支付了x1年9月份之前的工資，應將剩余工資支付給申請人。同時，按《勞動合同法》第四十條的規(guī)定，被申請人應履行提前三十日書面通知的義務，故應按該條之規(guī)定額外支付一個月的工資。綜上，共計三個半月。
第五，按國家有關法律法規(guī)規(guī)定，用不單位應為每位勞動者交納社會保險，但被申請人從未給申請人交納任何的社會保險，所以應為申請人補交。
第六，《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》等規(guī)定，城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險。但被申請人從未給申請人交納醫(yī)療保險，這導致申請人無法享受相關的醫(yī)保待遇。鑒于被申請人存在重大過錯，其承擔這部分費用應。
綜上所述，被申請人嚴重侵犯了申請的合法權益，理應承擔相應的法律責任。請貴委員會依法裁決，支持申請人的訴請，維護申請人的合法權益。
此致
唐山市勞動爭議仲裁委員會
申請人：
年月日
工傷賠償勞動爭議仲裁申請書篇五
申訴人：，男，漢族，x年7月19日出生，
身份證號：
住住址：xx市武侯區(qū)
通訊方式：
代理人;，律師事務所律師
電話：
被訴人：勞務有限公司(勞務派遣單位)
法定代表人： 職務：總經理
住所地：xx市金牛區(qū)
通訊方式：
被訴人：四川建設工程有限公司(用工單位)
法定代表人： 職務：總經理
住所地：成都市武侯區(qū)
電話：
申請事項 ：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費7000元(司法鑒定書確認)
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費2520元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人于x8年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計2x0元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。
6、請求裁決被訴人支付申訴人x9年2月致x9年11月的加班工資24000元
事實與理由：
x8年2月應聘到四川建設勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為x0元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。x9年3月被四川建設勞務有限公司勞務派遣到四川建設工程有限公司的項目工地上工作，x9年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，x0年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[x0]2457號)評定為工傷傷殘9級。x0年5月3日經四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規(guī)被訴人應當承擔相應的法律責任：
1、依據《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關于貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規(guī)定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個月)。
2、依據《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資,申訴人依法應當獲得2x0元的賠償(即11月的工資賠償)。
3、依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元。
為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。
此 致
xx市勞動仲裁委員會
申訴人：
x0年7月26日
工傷賠償勞動爭議仲裁申請書篇六
申請人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)
被申請人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(被申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)
請求事項：(寫明申請仲裁所要達到的目的)
事實和理由：(寫明申請仲裁或提出主張的事實依據和法律依據，包括證據情況和證人姓名及聯系地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據的仲裁協(xié)議)
此致
仲裁委員會
申請人：(簽名或蓋章)
x年xx月xx日
工傷賠償勞動爭議仲裁申請書篇七
申訴人:，男，漢族，1x年x月x日出生，
身份證號:
住住址:
通訊方式:
代理人;，律師事務所律師
電話:
被訴人:四川建設勞務有限公司(勞務派遣單位)
法定代表人:職務:總經理
住所地:
通訊方式:
被訴人:四川建設工程有限公司(用工單位)
法定代表人:職務:總經理
住所地:
電話:
申請事項:
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費7000元(司法鑒定書確認)
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費2520元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人于20xx年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計220xx元的賠償。勞動仲裁申請書范文。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者，不足六個月的按半個月工資予以補充)。
6、請求裁決被訴人支付申訴人20xx年2月致20xx年11月的加班工資24000元
事實與理由:
1、依據<工傷保險條例>第十七條、第三十五條和<四川省人民政府關于貫徹<工傷保險條例>的實施意見>的規(guī)定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含:一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個月)。
2、依據<中華人民共和國勞動合同法>第八十二條的規(guī)定和<中華人民共和國勞動合同法實施條例>第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資，申訴人依法應當獲得220xx元的賠償(即11月的工資賠償)。
3、依據<中華人民共和國勞動合同法>第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即:每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元。勞動仲裁申請書范文。
為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。
此致
成都市勞動仲裁委員會
申訴人:
20xx年7月26日
附:1、<勞動爭議仲裁申請書>副本2份;2、<證據清單>一份;
工傷賠償勞動爭議仲裁申請書篇八
申請人：李某，男，漢族，1986年××月××日生，住××
被申請人：北京**有限公司
住址：北京市××
負責人： 聯系電話：
請求事項：
1. 請求確認被申請人與申請人之間的勞動合同關系已解除;
2. 裁決被申請人向申請人支付解除合同經濟補償金3921元;
3. 裁決被申請人向申請人支付所欠工資和各項補貼12700元;
4. 裁判被申請人支付賠償金5870元;
5. 裁決被申請人向申請人支付申請人加班費300元;(20xx年4月份加班費)
6. 裁判被申請人根據合同約定向申請人按比例發(fā)放年績效工資7230元;
7. 裁判被申請人根據合同向申請人按比例發(fā)放第13個月工資3210元;
8. 裁判被申請人為申請人補繳20xx年12月25日至20xx年9月份社會保險費;
9. 裁判被申請人承擔申請人的律師代理費1000元。
事實與理由：
20xx年12月25日申請人到被申請人處正式工作，并于同日與被申請人簽訂了固定期限的《勞動合同》一份，雙方在合同中明確約定：“合同期限為20xx年12月25日起至20xx年12月24日止，其中約定試用期為3個月;工作內容為工程師;被申請人支付申請人工資報酬為年薪*元，支付方式：年薪中80%約定為年基本工資，共計*元，按13個月發(fā)放，第13個工資參照當年業(yè)績評定進行發(fā)放，約定月度基本工資為3210元，試用期工資為每月*元，年薪中的20%約定為年績效工資，共計*元，在財年度發(fā)放;《勞動合同》還對其它事項進行了具體約定。合同簽訂后，由于申請人工作表現出色，被申請人于20xx年1月5日提前轉為正式工并提升為用服部經理。
申請人在被申請人處努力工作，但被申請人自申請人用工之日至今一直未予辦理社會保險。且自20xx年5月份起也未向申請人足額發(fā)放工作及支付福利待遇(每月200元交通及誤餐補助，300元的電腦補助);更為氣憤的是被申請人與申請人協(xié)商一致，于20xx年6月25日未擅自變更了申請人的工作崗位;綜上所述，申請人認為被申請人的行為嚴重違反《勞動法》、《勞動合同法》及相關法律法規(guī)，為維護申請人的正當權益，特向勞動仲裁委員會提出申請，請求支持申請人的請求!
此致
北京市**區(qū)勞動仲裁委員會
申請人：
二〇xx年九月十八日
附：證據：
1.申請人身份證和被申請人營業(yè)執(zhí)照;
2.勞動合同，調崗協(xié)議;
3.工資條復印件;
4、律師代理費收據。
工傷賠償勞動爭議仲裁申請書篇九
申請人：徐，男，漢族，x年6月16日生，住江蘇省泰興市，身份證號碼：。
被申請人：蘇州x有限公司
住所地：江經濟開發(fā)區(qū)
法定代表人：，聯系電話：
申請請求：
一、支付申請人經濟補償金82950元(15年*5530);
二、支付申請人應休未休年假工資22860元【(x年至x年共45天*254元/天*300%)—(45*254)】;
三、支付申請人x年病假工資1185.57;
四、補足申請人x年事假工資扣款769.51元(1045.31—275.8=769.51);
五、補足申請人低于最低工資標準工資330元(30元/月*11個月);
六、支付申請人非法扣除工資10952.46(暫計x年度、x年前4月);
七、補足申請人x年終獎5009.4元(參照上一年度年終獎標準)。
事實及理由：
申請人自x年9月14日進入被申請人處工作，工作期間認真負責，勤勉踏實，但被申請人不能足額發(fā)放申請人全部工資，每月均非法扣除申請人工資，尤其是被申請人病假期間不支付工資的規(guī)定嚴重侵害了申請人的合法權益，申請人無奈之下于x年5月23日被迫向被申請人提出離職申請。
綜上，申請人為維護自身合法權益，特向貴委提出仲裁申請，望依法支持申請請求。
此致
蘇州市吳江區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人：
年 月 日
工傷賠償勞動爭議仲裁申請書篇十
申請人：，男，.x.生，漢族，身份證：
住址：xx省xx市號
電話：
被申請人：xx市x辦公設備廠
住所：xx市xx區(qū)工業(yè)區(qū)
法定代表人： 電話：
請求事項： 裁令被申請人付給申請人一次性傷殘就業(yè)補助金27765元、一次性工傷醫(yī)療補助金22212元，住院伙食補助費1150元以上合計51127元
事實、理由： 申請人原系被申請人單位職工。x年12月5日申請人在操作機器時被擠傷左手拇指食指等。x年2月11日萊西市勞動和社會保障局認定申請人之傷屬于工傷。x年5月20日xx市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人之傷為九級傷殘。x年5月26日雙方解除了勞動關系后，被申請人遲遲未支付申請人有關工傷待遇。為此特訴于貴委敬請依法處理。
此 致
xx市勞動爭議仲裁委員會
申請人： (簽名或蓋章)
年 月 日
工傷賠償勞動爭議仲裁申請書篇十一
申請人：王，性別，男，民族，漢，年齡57歲，職業(yè)，下崗工人，聯系電話：，住所：xx省xx市xx區(qū)路號xx室，郵編。
被申請人：中安保安服務有限公司
住址：xx市城關區(qū)世紀廣場b座xx03室，郵編：
法定代表人：劉，職務，總經理，聯系電話：.
申訴請求：
一、依法裁決被申請人支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同，20xx年6月24日到20xx年4月27日雙倍工資，計17400元。
二、依法裁決被申請人支付申請人無理由辭退經濟補償金一個月工資1800元;
三、依法裁決被申請人支付申請人20xx年6月至20xx年4月加班工資休息日90天;法定休假日6天(計算方法：[(月工資1800元÷21.75天)×天×%])。(82.75元/天×90天×2倍=xx89元)
(82.75元/天×8天×3倍=1986元)。
四、依法裁決被申請人返還克扣的服裝折舊費565元和培訓費xx元，合計金額：36846元。
事實與理由：
本人于20xx年6月24日起與被申請人建立勞動關系，工作為保安員，當時被申請人口頭約定試用期為一個月，工資為1xx元;第二個月錄用后每個月工資為1800元，并收取培訓費xx元，領取服裝后就直接上崗工作，沒有任何培訓。用人單位在20xx年4月27日無理由辭退我，又扣除服裝折舊費565元。在該公司工作的10個月期間，該公司未與我簽訂過勞動合同，也未支付過加班工資，辭退后也沒有任何補償。
現根據《勞動合同法》第八十二條規(guī)定，用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍工資。用人單位違反本法規(guī)定不與勞動者訂立無固定期限勞動合同的，自應當訂立無固定期限勞動合同之日起向勞動者每月支付二倍工資。
依據此法要求支付17400元。
根據《勞動合同法》第四十七條，經濟補償按勞動者本單位工作的年限，每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的，按一年計算;不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經濟補償。
依據此法要求經濟補償金一個月工資1800元。
根據《勞動法》第三十六條，國家實行勞動者每日工作時間不超過八小時，平均每周工作時間不超過四十四小時的工時制度。
第三十七條，對實行計件工作的勞動者，用人單位應當根據本法第三十六條規(guī)定的工時制度合理確定其勞動定額和計件報酬標準。
第三十八條，用人單位應當保證勞動者每周至少休息一日。
第三十九條，企業(yè)因生產特點不能實行本法第三十六條、第三十八條規(guī)定的，經勞動行政部門批準，可以實行其他工作和休息辦法。
第四十條，用人單位在下列節(jié)日期間應當法定安排勞動者休假;
(一)元旦;
(二)春節(jié);
(三)國際勞動節(jié);
(四)國慶節(jié);
(五)法律、法規(guī)規(guī)定的其他休假節(jié)日。
第四十三條，用人單位不得違反本法規(guī)定延長勞動者的工作時間。
第四十四條，有下列情形之一的，用人單位應當按照下列標準支付高于勞動者正常工作時間工資的工資報酬;
(一)安排勞動者延長工作時間的，支付不低于工資的百分之一百五十的工資報酬;
(二)休息日安排勞動者工作又不能安排補休的，支付不低于工資的百分之二百的工資報酬;
(三)法定休假日安排勞動者工作的，支付不低于工資的百分之三百的工資報酬。
依據此法要求支付16881元。
勞動者依法解除或終止勞動合同，用人單位扣押勞動者檔案或其他物品的，依照前款規(guī)定處罰。
依據此法要求返還培訓費和服裝折舊費765元。
此致
xx市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：(簽名或簽章)
20xx年x月x日
附：《申請書》副本3分，有關證據材料1份
工傷賠償勞動爭議仲裁申請書篇十二
申訴人：，男，漢族，x年7月19日出生，
身份證號：
住住址：成都市武侯區(qū)
通訊方式：
代理人;，律師事務所律師
電話：
被訴人：四川建設勞務有限公司(勞務派遣單位)
法定代表人： 職務：總經理
住所地：成都市金牛區(qū)
通訊方式：
被訴人：四川建設工程有限公司(用工單位)
法定代表人： 職務：總經理
住所地：成都市武侯區(qū)
電話：
申請事項 ：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費7000元(司法鑒定書確認)
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費2520元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人于x年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計220xx元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。
6、請求裁決被訴人支付申訴人x年2月致x年11月的加班工資24000元
事實與理由：
x年2月應聘到四川建設勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20xx元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。x年3月被四川建設勞務有限公司勞務派遣到四川建設工程有限公司的項目工地上工作，x年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，x年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[]2457號)評定為工傷傷殘9級。x年5月3日經四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規(guī)被訴人應當承擔相應的法律責任：
1、依據《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關于貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規(guī)定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個月)。
2、依據《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資,申訴人依法應當獲得220xx元的賠償(即11月的工資賠償)。
3、依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元。
為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。
此 致
成都市勞動仲裁委員會
申訴人：
x年7月26日
附：1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份
2、《證據清單》一份
工傷賠償勞動爭議仲裁申請書篇十三
申請人：，男，.x.生，漢族，身份證：
住址：xx省xx市號
電話：
被申請人：xx市x辦公設備廠
住所：xx市xx區(qū)工業(yè)區(qū)
法定代表人： 電話：
訴訟請求事項
1、確認雙方于x年8月20日至x年xx月xx日期間存在勞動關系。
2、支付于x年9月20日至x年xx月xx日期間未簽訂勞動合同的雙倍工資28600元。
3、支付x年8月20日至x年7月12日期間延時加班工資50068.97元，休息日加班工資18358.62元，法定節(jié)假日加班工資3034.48元。
4、支付x年8月20日至x年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。
5、支付違法解除勞動合同的賠償金4400元。
6、支付勞動能力鑒定費、檢查費、掛號費合計539.3元;
7、支付住院期間的伙食費735元。
8、支付停工留薪期間的工資2200元。
9、支付一次性傷殘補助金16348.5元。
10、支付一次性傷殘就業(yè)補助金10899元。
11、支付一次性工傷醫(yī)療補助金2724.75元。第2-11項合計140943.1元。
事實和理由
申請人于x年8月20日入職被申請人，任機械操作工人工作，填有入職登記表，x年10月12日工傷停工留薪期間屆滿后被申請人拒絕申請人繼續(xù)上班，違法解雇本人。在職期間沒有簽訂有任何形式的勞動合同，被申請人沒有按相關規(guī)定為申請人繳納社保。
x年8月20日至x年7月12日期間，申請人月基本工資為2200元，現金發(fā)放，有簽收記錄保存在被申請人處。每天上班時間從早上7：30至下午6：00，中午有1.5小時的休息時間，即每天加班1小時;每月沒有安排休息日，即每天加班8.25天;法定節(jié)假日沒有休息，該期間加班10天。x年和x年年休假共10天沒有休息。
x年7月12日，申請人在被申請人的沖床車間操作沖床機時，不慎被沖床壓傷左手。xx市xx區(qū)人力資源和社會保障局于x年9月21日作出穗天人社工傷()號《工傷認定決定書》，認定為工傷。xx市勞動能力鑒定委員會于x年10月24日作出穗勞鑒初()號《工傷職工勞動能力鑒定結論書》，鑒定為傷殘等級為十級，停工留薪期從x年7月12日至x年10月12日。住院21天，住院期間的醫(yī)藥費全部由被申請人支付，有一個月停工留薪期間的工資沒有支付，住院伙食費和十級傷殘的相關侍遇等沒有支付。工傷待遇按xx市職工平均工資54495元/年的60%計算。申請人自費申請勞動能力鑒定，鑒定費、檢查費和掛號費合計539.3元。
基于上述事實和理由，請求你委支持本人的所有仲裁請求。
此致
xx市xx區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人：
x年 月 日
工傷賠償勞動爭議仲裁申請書篇一
身份證號碼：，民族：漢
家庭住址：xx市鎮(zhèn)xx村組
通信地址：xx市鎮(zhèn)xx村組
聯系電話：152xx199827
被申請人：xx市金和機械設備制造有限公司
性質：股份制
單位地址：xx市集里辦事處xx村組號
法定代表人：肖
聯系電話：
公司負責人：肖總經理電話：
鄧經理電話：
辦公地點：xx市路號
證明人：唐 電話：
住址：xx市鎮(zhèn)xx村組
職務：施工工地帶班員
申請事項
1、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、關節(jié)松動技術、關節(jié)被動活動功能訓練等康復費用柒仟元(￥：7000.00元)。
2、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內固定拆除手術費捌仟元(￥：8000.00元)。
3、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專人護理(共53天×150元)費用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。
4、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個月工資(3600元/月)貳萬伍仟貳佰元(￥：25.00元)。
5、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故營養(yǎng)補助費叁仟元(￥：3000.00元)。
申請被申請人合計支付胡繼榮因工傷事故總費用伍萬壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。
事實和理由
一、入職工作情況和工傷事故事實
本人胡繼榮，現年37歲，男，漢族，職業(yè)電焊工。住本市鎮(zhèn)頭鎮(zhèn)柏術村水口片毛坡組。于20xx年4月受聘于xx市金和設備有限公司工作。由公司先后指派在鞭炮煙花總廠和醴陵與大瑤分廠，以及中和金兔煙花廠進行鋼結構陽光棚制作。日工資標準180元/天，吃住由金和負責。
20xx年11月7日上午9時左右，本人在鞭炮煙花總廠擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結構陽光棚上摔下，導致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當日進駐xx市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對右腳后跟實施石膏固定術。對左腳實施了切開復位內固定術加自體骨植骨術等治療23天。于(注：住院治療費用共2xx03.59元，已由金和公司支付)。于20xx年11月30日出院回家進行蠟療、磁療、關節(jié)松動技術、關節(jié)被活動與功能訓練等康復治療。期間進行了二次復查，其恢復效果一般。
二、申請理由
本人在康復期先后多次與金和公司協(xié)商，請求對此事繼續(xù)負責，支付上述申請的各項費用。但金和公司態(tài)度不明，均無結果。故特申請人事爭議仲裁。
此致
xx市勞動人事爭議仲裁委員會
附件：1、申請人身份證(復印件)
2、被申請人公司營業(yè)執(zhí)照(網查打印)
3、被申請人公司企業(yè)代碼證(網查打印)
4、證人證明書(復印件)
5、申請人傷殘鑒定書(復印件)
申請人：
20xx年x月x日
工傷賠償勞動爭議仲裁申請書篇二
申請人：張三，男，生于x年10月6日，系xx市xx公司職工，住xx市襄城區(qū)路號，電話：
被申請人：xx市xx公司(要求寫全稱，不可錯一字)。
住所地：xx市襄城區(qū)路號。
法定代表人：，系被申請人董事長(廠長，經理等)。
郵政編碼：
仲裁請求：
1、請求裁決撤銷被申請人對申請人作出的解除勞動合同決定;
2、請求裁決被申請人支付申請人x年x月至x年x月的工資x元。
3、勞動爭議仲裁申請書
事實和理由：
我從x5年3月到商場上班，公司沒給我們任何福利。直到07年12月才重新和我們簽訂勞動合同從08年開始辦理社會保險?？芍钡浆F在都沒有辦理，我只好交了辭呈，理由是未依法辦理社保，可是人事部不接受辭呈說我的理由不對。我只好告訴他們我8月1號就不去上班。事實上他們也作好了工作安排。我不知我現在怎樣做了
此致!
xx市勞動爭議仲裁委員會
申請人：張三(簽名)
x年x月x日
工傷賠償勞動爭議仲裁申請書篇三
申請人:××，女，漢族，出生年月日，住址
被申請人:×××公司
地址:××
法定代表人:××，電話:×××
申請事項:
一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養(yǎng)老保險費及滯納金合計18000元人民幣。
二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫(yī)療保險費滯納金合計20xx0元
三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元(20xx年1月至今)
事實與理由:
申請人于x年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。
申請人認為，根據勞動合同法及相關法律規(guī)定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規(guī)定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產生了高額的滯納金，同時，根據勞動合同法的規(guī)定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資。為維護申請人的合法利益，現申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。
此致
×××勞動爭議仲裁委員會
申請人:
年月日
第一，審查仲裁主體。主要看申請人和被申請人是否符合法律規(guī)定的主體資格。以申請人是勞動者為例，申請人一般應在法定的勞動年齡范圍內且具有完全民事行為能力，法定的勞動年齡的下限是年滿16周歲，上限是法定的退休年齡即男60周歲，女工人50周歲、干部55周歲(按政策提前退休的除外);被申請人是用人單位，應當屬于《勞動法》第2條和《勞動合同法》第2條規(guī)定的用人單位范疇，包括在中華人民共和國境內的企業(yè)、個體經濟組織、民辦非企業(yè)單位等組織，國家機關、事業(yè)單位、社會團體等。
第二，審查仲裁請求。主要審查《勞動爭議仲裁申請書》中所列的每一項仲裁請求，是否屬于《勞動爭議調解仲裁法》第2條規(guī)定的受案范圍;同時審查每一項仲裁請求是否明確、具體、完整，按照“不告不理”的原則，對未明確提出的權益主張仲裁機構不會審理或不予支持。請注意，以下幾種情形不屬于勞動爭議仲裁機構受案范圍：1、社會保險經辦機構在依照法律、法規(guī)及有關規(guī)定經辦社會保險事務過程中，與公民、法人或者其他組織之間發(fā)生的爭議，如補繳、漏繳、欠繳、延繳社會保險費、辦理退休手續(xù)、確認工齡等;2、勞動者與用人單位因住房制度改革產生的公有住房轉讓糾紛，以及因住房公積金產生的爭議;3、勞動者對勞動能力鑒定委員會的傷殘鑒定結論或者對職業(yè)病診斷鑒定委員會的職業(yè)病診斷鑒定結論的異議糾紛;4、如用人單位已經破產，因主體不存在不予受理;5、政府主管部門主持或主導改制企業(yè)的糾紛，屬企業(yè)制度改革中和勞動用工制度改革中出現的特殊現象，不是履行勞動合同中的問題，由此引發(fā)的糾紛，一般應當由政府相關部門按照企業(yè)改制的政策規(guī)定統(tǒng)籌協(xié)調解決，不屬于勞動爭議案件;6、與企業(yè)主管部門產生糾紛不屬于勞動爭議調解仲裁范圍;7、其他不屬于勞動爭議仲裁處理的事項。
第三，審查仲裁時效。主要審查《勞動爭議仲裁申請書》的每一項仲裁請求是否超過《勞動爭議調解仲裁法》第27條規(guī)定的一年的仲裁申請時效，勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年，自當事人知道或應當知道其權利被侵害之日起計算;同時，審查是否存在仲裁時效中止或中斷的特殊情形，對于主張時效中止或中斷的，應由申請人提供相應的證據。
第四，審查證據資料。一般情況下，申請人(勞動者)應當就其在《勞動爭議仲裁申請書》中所列的仲裁請求和基本事實，提供相應的證據，如不能提供相應的證據或提供的證據證明不了有關事實的，可能面臨不利的裁判后果。另外，符合《勞動爭議調解仲裁法》第6條規(guī)定的屬于用人單位掌握管理的證據，由用人單位承擔舉證責任。
工傷賠償勞動爭議仲裁申請書篇四
申請人：，男，漢族，x年x月xx日生，身份證號碼，住唐山市，電話
被申請人：河北x有限公司
地址：唐山市
法定代表人：電話：
申請要求
1、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人七個月的經濟補償和賠償金;
2、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人九個月醫(yī)療補助費(以最后勞動能力鑒定為準);
3、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人未簽無固定期限勞動合同十二個月的雙倍工資;
4、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人三個半月的工資;
5、請求貴委員會裁決被申請人為申請人補交社會保險并辦理相關手續(xù);
6、請求貴委員會裁決被申請人承擔申請人的醫(yī)療費用。
事實和理由
xx年9月，申請人到被申請人處工作，任外聘工長職務，月工資3950元。x1年9月18日，申請人患腦出血住院治療;x1年10月18日，申請人出院回家繼續(xù)治療。現因申請人患病較重，被申請人單方面解除了與申請人的勞動合同。在勞動關系存續(xù)期間，被申請人從未與申請人簽訂書面的正式勞動合同，也未給申請人交納各項社會保險，因此應承擔各項責任。
第一，申請人在被申請人處工作三年有余，根據《勞動合同法》第四十七條第一款之規(guī)定，被申請人應支付給申請人三個半月的工資作為經濟補償。同時，被申請人違反《勞動合同法》在規(guī)定的醫(yī)療期內不得解除勞動合同的法律規(guī)定，應根據《勞動合同法》第八十七條、《勞動合同法實施條例》第二十五之規(guī)定向申請人支付賠償金。綜上，共計七個月。
第二，申請人因患病較重，不能從事原工作，也不能從事被申請人另行安排的其他工作，根據《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》第六條之規(guī)定，被申請人應支付給申請人九個月的工資作為醫(yī)療補助(以最后勞動能力鑒定為準)。
第三，《勞動合同法》規(guī)定，用人單位必須與勞動者簽訂書面的勞動合同，但被申請人超過一年未與申請人簽訂書面的勞動合同，按《勞動合同法》第十四條第三款、《勞動合同法實施條例》第七條之規(guī)定，被申請人與申請人已訂立無固定期限勞動合同并應以書面形式確立。但被申請人至今未與申請人簽訂無固定期限的勞動合同，根據《勞動合同法》第八十二條第二款之規(guī)定，被申請人應向申請支付雙倍工資。
第四，根據《勞動合同法》第四十二條之規(guī)定，勞動者患病在規(guī)定的醫(yī)療期內的，用人單位不得解除勞動合同，《企業(yè)職工患病或非因工負傷醫(yī)療期規(guī)定》第三條規(guī)定，在本單位工作年限五年以下的醫(yī)療期為三個月。因申請人x1年9月18日住院治療，所以被申請人與申請人之間的勞動關系在x1年12月18日之后才能解除，但被申請人只支付了x1年9月份之前的工資，應將剩余工資支付給申請人。同時，按《勞動合同法》第四十條的規(guī)定，被申請人應履行提前三十日書面通知的義務，故應按該條之規(guī)定額外支付一個月的工資。綜上，共計三個半月。
第五，按國家有關法律法規(guī)規(guī)定，用不單位應為每位勞動者交納社會保險，但被申請人從未給申請人交納任何的社會保險，所以應為申請人補交。
第六，《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》等規(guī)定，城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險。但被申請人從未給申請人交納醫(yī)療保險，這導致申請人無法享受相關的醫(yī)保待遇。鑒于被申請人存在重大過錯，其承擔這部分費用應。
綜上所述，被申請人嚴重侵犯了申請的合法權益，理應承擔相應的法律責任。請貴委員會依法裁決，支持申請人的訴請，維護申請人的合法權益。
此致
唐山市勞動爭議仲裁委員會
申請人：
年月日
工傷賠償勞動爭議仲裁申請書篇五
申訴人：，男，漢族，x年7月19日出生，
身份證號：
住住址：xx市武侯區(qū)
通訊方式：
代理人;，律師事務所律師
電話：
被訴人：勞務有限公司(勞務派遣單位)
法定代表人： 職務：總經理
住所地：xx市金牛區(qū)
通訊方式：
被訴人：四川建設工程有限公司(用工單位)
法定代表人： 職務：總經理
住所地：成都市武侯區(qū)
電話：
申請事項 ：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費7000元(司法鑒定書確認)
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費2520元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人于x8年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計2x0元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。
6、請求裁決被訴人支付申訴人x9年2月致x9年11月的加班工資24000元
事實與理由：
x8年2月應聘到四川建設勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為x0元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。x9年3月被四川建設勞務有限公司勞務派遣到四川建設工程有限公司的項目工地上工作，x9年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，x0年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[x0]2457號)評定為工傷傷殘9級。x0年5月3日經四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規(guī)被訴人應當承擔相應的法律責任：
1、依據《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關于貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規(guī)定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個月)。
2、依據《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資,申訴人依法應當獲得2x0元的賠償(即11月的工資賠償)。
3、依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元。
為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。
此 致
xx市勞動仲裁委員會
申訴人：
x0年7月26日
工傷賠償勞動爭議仲裁申請書篇六
申請人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)
被申請人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(被申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)
請求事項：(寫明申請仲裁所要達到的目的)
事實和理由：(寫明申請仲裁或提出主張的事實依據和法律依據，包括證據情況和證人姓名及聯系地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據的仲裁協(xié)議)
此致
仲裁委員會
申請人：(簽名或蓋章)
x年xx月xx日
工傷賠償勞動爭議仲裁申請書篇七
申訴人:，男，漢族，1x年x月x日出生，
身份證號:
住住址:
通訊方式:
代理人;，律師事務所律師
電話:
被訴人:四川建設勞務有限公司(勞務派遣單位)
法定代表人:職務:總經理
住所地:
通訊方式:
被訴人:四川建設工程有限公司(用工單位)
法定代表人:職務:總經理
住所地:
電話:
申請事項:
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費7000元(司法鑒定書確認)
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費2520元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人于20xx年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計220xx元的賠償。勞動仲裁申請書范文。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者，不足六個月的按半個月工資予以補充)。
6、請求裁決被訴人支付申訴人20xx年2月致20xx年11月的加班工資24000元
事實與理由:
1、依據<工傷保險條例>第十七條、第三十五條和<四川省人民政府關于貫徹<工傷保險條例>的實施意見>的規(guī)定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含:一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個月)。
2、依據<中華人民共和國勞動合同法>第八十二條的規(guī)定和<中華人民共和國勞動合同法實施條例>第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資，申訴人依法應當獲得220xx元的賠償(即11月的工資賠償)。
3、依據<中華人民共和國勞動合同法>第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即:每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元。勞動仲裁申請書范文。
為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。
此致
成都市勞動仲裁委員會
申訴人:
20xx年7月26日
附:1、<勞動爭議仲裁申請書>副本2份;2、<證據清單>一份;
工傷賠償勞動爭議仲裁申請書篇八
申請人：李某，男，漢族，1986年××月××日生，住××
被申請人：北京**有限公司
住址：北京市××
負責人： 聯系電話：
請求事項：
1. 請求確認被申請人與申請人之間的勞動合同關系已解除;
2. 裁決被申請人向申請人支付解除合同經濟補償金3921元;
3. 裁決被申請人向申請人支付所欠工資和各項補貼12700元;
4. 裁判被申請人支付賠償金5870元;
5. 裁決被申請人向申請人支付申請人加班費300元;(20xx年4月份加班費)
6. 裁判被申請人根據合同約定向申請人按比例發(fā)放年績效工資7230元;
7. 裁判被申請人根據合同向申請人按比例發(fā)放第13個月工資3210元;
8. 裁判被申請人為申請人補繳20xx年12月25日至20xx年9月份社會保險費;
9. 裁判被申請人承擔申請人的律師代理費1000元。
事實與理由：
20xx年12月25日申請人到被申請人處正式工作，并于同日與被申請人簽訂了固定期限的《勞動合同》一份，雙方在合同中明確約定：“合同期限為20xx年12月25日起至20xx年12月24日止，其中約定試用期為3個月;工作內容為工程師;被申請人支付申請人工資報酬為年薪*元，支付方式：年薪中80%約定為年基本工資，共計*元，按13個月發(fā)放，第13個工資參照當年業(yè)績評定進行發(fā)放，約定月度基本工資為3210元，試用期工資為每月*元，年薪中的20%約定為年績效工資，共計*元，在財年度發(fā)放;《勞動合同》還對其它事項進行了具體約定。合同簽訂后，由于申請人工作表現出色，被申請人于20xx年1月5日提前轉為正式工并提升為用服部經理。
申請人在被申請人處努力工作，但被申請人自申請人用工之日至今一直未予辦理社會保險。且自20xx年5月份起也未向申請人足額發(fā)放工作及支付福利待遇(每月200元交通及誤餐補助，300元的電腦補助);更為氣憤的是被申請人與申請人協(xié)商一致，于20xx年6月25日未擅自變更了申請人的工作崗位;綜上所述，申請人認為被申請人的行為嚴重違反《勞動法》、《勞動合同法》及相關法律法規(guī)，為維護申請人的正當權益，特向勞動仲裁委員會提出申請，請求支持申請人的請求!
此致
北京市**區(qū)勞動仲裁委員會
申請人：
二〇xx年九月十八日
附：證據：
1.申請人身份證和被申請人營業(yè)執(zhí)照;
2.勞動合同，調崗協(xié)議;
3.工資條復印件;
4、律師代理費收據。
工傷賠償勞動爭議仲裁申請書篇九
申請人：徐，男，漢族，x年6月16日生，住江蘇省泰興市，身份證號碼：。
被申請人：蘇州x有限公司
住所地：江經濟開發(fā)區(qū)
法定代表人：，聯系電話：
申請請求：
一、支付申請人經濟補償金82950元(15年*5530);
二、支付申請人應休未休年假工資22860元【(x年至x年共45天*254元/天*300%)—(45*254)】;
三、支付申請人x年病假工資1185.57;
四、補足申請人x年事假工資扣款769.51元(1045.31—275.8=769.51);
五、補足申請人低于最低工資標準工資330元(30元/月*11個月);
六、支付申請人非法扣除工資10952.46(暫計x年度、x年前4月);
七、補足申請人x年終獎5009.4元(參照上一年度年終獎標準)。
事實及理由：
申請人自x年9月14日進入被申請人處工作，工作期間認真負責，勤勉踏實，但被申請人不能足額發(fā)放申請人全部工資，每月均非法扣除申請人工資，尤其是被申請人病假期間不支付工資的規(guī)定嚴重侵害了申請人的合法權益，申請人無奈之下于x年5月23日被迫向被申請人提出離職申請。
綜上，申請人為維護自身合法權益，特向貴委提出仲裁申請，望依法支持申請請求。
此致
蘇州市吳江區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人：
年 月 日
工傷賠償勞動爭議仲裁申請書篇十
申請人：，男，.x.生，漢族，身份證：
住址：xx省xx市號
電話：
被申請人：xx市x辦公設備廠
住所：xx市xx區(qū)工業(yè)區(qū)
法定代表人： 電話：
請求事項： 裁令被申請人付給申請人一次性傷殘就業(yè)補助金27765元、一次性工傷醫(yī)療補助金22212元，住院伙食補助費1150元以上合計51127元
事實、理由： 申請人原系被申請人單位職工。x年12月5日申請人在操作機器時被擠傷左手拇指食指等。x年2月11日萊西市勞動和社會保障局認定申請人之傷屬于工傷。x年5月20日xx市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人之傷為九級傷殘。x年5月26日雙方解除了勞動關系后，被申請人遲遲未支付申請人有關工傷待遇。為此特訴于貴委敬請依法處理。
此 致
xx市勞動爭議仲裁委員會
申請人： (簽名或蓋章)
年 月 日
工傷賠償勞動爭議仲裁申請書篇十一
申請人：王，性別，男，民族，漢，年齡57歲，職業(yè)，下崗工人，聯系電話：，住所：xx省xx市xx區(qū)路號xx室，郵編。
被申請人：中安保安服務有限公司
住址：xx市城關區(qū)世紀廣場b座xx03室，郵編：
法定代表人：劉，職務，總經理，聯系電話：.
申訴請求：
一、依法裁決被申請人支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同，20xx年6月24日到20xx年4月27日雙倍工資，計17400元。
二、依法裁決被申請人支付申請人無理由辭退經濟補償金一個月工資1800元;
三、依法裁決被申請人支付申請人20xx年6月至20xx年4月加班工資休息日90天;法定休假日6天(計算方法：[(月工資1800元÷21.75天)×天×%])。(82.75元/天×90天×2倍=xx89元)
(82.75元/天×8天×3倍=1986元)。
四、依法裁決被申請人返還克扣的服裝折舊費565元和培訓費xx元，合計金額：36846元。
事實與理由：
本人于20xx年6月24日起與被申請人建立勞動關系，工作為保安員，當時被申請人口頭約定試用期為一個月，工資為1xx元;第二個月錄用后每個月工資為1800元，并收取培訓費xx元，領取服裝后就直接上崗工作，沒有任何培訓。用人單位在20xx年4月27日無理由辭退我，又扣除服裝折舊費565元。在該公司工作的10個月期間，該公司未與我簽訂過勞動合同，也未支付過加班工資，辭退后也沒有任何補償。
現根據《勞動合同法》第八十二條規(guī)定，用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍工資。用人單位違反本法規(guī)定不與勞動者訂立無固定期限勞動合同的，自應當訂立無固定期限勞動合同之日起向勞動者每月支付二倍工資。
依據此法要求支付17400元。
根據《勞動合同法》第四十七條，經濟補償按勞動者本單位工作的年限，每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的，按一年計算;不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經濟補償。
依據此法要求經濟補償金一個月工資1800元。
根據《勞動法》第三十六條，國家實行勞動者每日工作時間不超過八小時，平均每周工作時間不超過四十四小時的工時制度。
第三十七條，對實行計件工作的勞動者，用人單位應當根據本法第三十六條規(guī)定的工時制度合理確定其勞動定額和計件報酬標準。
第三十八條，用人單位應當保證勞動者每周至少休息一日。
第三十九條，企業(yè)因生產特點不能實行本法第三十六條、第三十八條規(guī)定的，經勞動行政部門批準，可以實行其他工作和休息辦法。
第四十條，用人單位在下列節(jié)日期間應當法定安排勞動者休假;
(一)元旦;
(二)春節(jié);
(三)國際勞動節(jié);
(四)國慶節(jié);
(五)法律、法規(guī)規(guī)定的其他休假節(jié)日。
第四十三條，用人單位不得違反本法規(guī)定延長勞動者的工作時間。
第四十四條，有下列情形之一的，用人單位應當按照下列標準支付高于勞動者正常工作時間工資的工資報酬;
(一)安排勞動者延長工作時間的，支付不低于工資的百分之一百五十的工資報酬;
(二)休息日安排勞動者工作又不能安排補休的，支付不低于工資的百分之二百的工資報酬;
(三)法定休假日安排勞動者工作的，支付不低于工資的百分之三百的工資報酬。
依據此法要求支付16881元。
勞動者依法解除或終止勞動合同，用人單位扣押勞動者檔案或其他物品的，依照前款規(guī)定處罰。
依據此法要求返還培訓費和服裝折舊費765元。
此致
xx市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：(簽名或簽章)
20xx年x月x日
附：《申請書》副本3分，有關證據材料1份
工傷賠償勞動爭議仲裁申請書篇十二
申訴人：，男，漢族，x年7月19日出生，
身份證號：
住住址：成都市武侯區(qū)
通訊方式：
代理人;，律師事務所律師
電話：
被訴人：四川建設勞務有限公司(勞務派遣單位)
法定代表人： 職務：總經理
住所地：成都市金牛區(qū)
通訊方式：
被訴人：四川建設工程有限公司(用工單位)
法定代表人： 職務：總經理
住所地：成都市武侯區(qū)
電話：
申請事項 ：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費7000元(司法鑒定書確認)
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費2520元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人于x年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計220xx元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。
6、請求裁決被訴人支付申訴人x年2月致x年11月的加班工資24000元
事實與理由：
x年2月應聘到四川建設勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20xx元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。x年3月被四川建設勞務有限公司勞務派遣到四川建設工程有限公司的項目工地上工作，x年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，x年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[]2457號)評定為工傷傷殘9級。x年5月3日經四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規(guī)被訴人應當承擔相應的法律責任：
1、依據《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關于貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規(guī)定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個月)。
2、依據《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資,申訴人依法應當獲得220xx元的賠償(即11月的工資賠償)。
3、依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元。
為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。
此 致
成都市勞動仲裁委員會
申訴人：
x年7月26日
附：1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份
2、《證據清單》一份
工傷賠償勞動爭議仲裁申請書篇十三
申請人：，男，.x.生，漢族，身份證：
住址：xx省xx市號
電話：
被申請人：xx市x辦公設備廠
住所：xx市xx區(qū)工業(yè)區(qū)
法定代表人： 電話：
訴訟請求事項
1、確認雙方于x年8月20日至x年xx月xx日期間存在勞動關系。
2、支付于x年9月20日至x年xx月xx日期間未簽訂勞動合同的雙倍工資28600元。
3、支付x年8月20日至x年7月12日期間延時加班工資50068.97元，休息日加班工資18358.62元，法定節(jié)假日加班工資3034.48元。
4、支付x年8月20日至x年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。
5、支付違法解除勞動合同的賠償金4400元。
6、支付勞動能力鑒定費、檢查費、掛號費合計539.3元;
7、支付住院期間的伙食費735元。
8、支付停工留薪期間的工資2200元。
9、支付一次性傷殘補助金16348.5元。
10、支付一次性傷殘就業(yè)補助金10899元。
11、支付一次性工傷醫(yī)療補助金2724.75元。第2-11項合計140943.1元。
事實和理由
申請人于x年8月20日入職被申請人，任機械操作工人工作，填有入職登記表，x年10月12日工傷停工留薪期間屆滿后被申請人拒絕申請人繼續(xù)上班，違法解雇本人。在職期間沒有簽訂有任何形式的勞動合同，被申請人沒有按相關規(guī)定為申請人繳納社保。
x年8月20日至x年7月12日期間，申請人月基本工資為2200元，現金發(fā)放，有簽收記錄保存在被申請人處。每天上班時間從早上7：30至下午6：00，中午有1.5小時的休息時間，即每天加班1小時;每月沒有安排休息日，即每天加班8.25天;法定節(jié)假日沒有休息，該期間加班10天。x年和x年年休假共10天沒有休息。
x年7月12日，申請人在被申請人的沖床車間操作沖床機時，不慎被沖床壓傷左手。xx市xx區(qū)人力資源和社會保障局于x年9月21日作出穗天人社工傷()號《工傷認定決定書》，認定為工傷。xx市勞動能力鑒定委員會于x年10月24日作出穗勞鑒初()號《工傷職工勞動能力鑒定結論書》，鑒定為傷殘等級為十級，停工留薪期從x年7月12日至x年10月12日。住院21天，住院期間的醫(yī)藥費全部由被申請人支付，有一個月停工留薪期間的工資沒有支付，住院伙食費和十級傷殘的相關侍遇等沒有支付。工傷待遇按xx市職工平均工資54495元/年的60%計算。申請人自費申請勞動能力鑒定，鑒定費、檢查費和掛號費合計539.3元。
基于上述事實和理由，請求你委支持本人的所有仲裁請求。
此致
xx市xx區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人：
x年 月 日