質(zhì)權(quán)人名稱：
     法定代表人：
     電話（含地區(qū)號(hào)）：
     地址：
     郵政編碼：
     代理組織名稱：
     出質(zhì)人名稱：
     法定代表人：
     電話（含地區(qū)號(hào)）：
     地址：
     郵政編碼：
     代理組織名稱：
    質(zhì)押商標(biāo)注冊(cè)號(hào)：
    申請(qǐng)質(zhì)押原因：
     質(zhì)押擔(dān)保主債權(quán)種類：
     質(zhì)押擔(dān)保主債權(quán)數(shù)量：
     評(píng)估價(jià)值：
     質(zhì)押價(jià)值：
     質(zhì)押期限 自：至：
    質(zhì)權(quán)人章戳（簽字）： 出質(zhì)人章戳（簽字）：代理組織章戳：
     代理組織章戳：代理人簽字： 代理人簽字：
    注：
     1、未委托代理的，不需填寫代理欄目。
    2、馬德里國(guó)際注冊(cè)商標(biāo)，應(yīng)在注冊(cè)號(hào)前加字母"G"以示區(qū)分。
    3、共有商標(biāo)質(zhì)押，"出質(zhì)人"一欄需填寫代表人名義，并視為已經(jīng)得到其他共有人的授權(quán)。