質(zhì)權(quán)人名稱：
     法定代表人：
     電話（含地區(qū)號）：
     地址：
     郵政編碼：
     代理組織名稱：
     出質(zhì)人名稱：
     法定代表人：
     電話（含地區(qū)號）：
     地址：
     郵政編碼：
     代理組織名稱：
    質(zhì)押商標注冊號：
    申請質(zhì)押原因：
     質(zhì)押擔保主債權(quán)種類：
     質(zhì)押擔保主債權(quán)數(shù)量：
     評估價值：
     質(zhì)押價值：
     質(zhì)押期限 自：至：
    質(zhì)權(quán)人章戳（簽字）： 出質(zhì)人章戳（簽字）：代理組織章戳：
     代理組織章戳：代理人簽字： 代理人簽字：
    注：
     1、未委托代理的，不需填寫代理欄目。
    2、馬德里國際注冊商標，應在注冊號前加字母"G"以示區(qū)分。
    3、共有商標質(zhì)押，"出質(zhì)人"一欄需填寫代表人名義，并視為已經(jīng)得到其他共有人的授權(quán)。