術(shù)前準備
1．術(shù)前準備的目的
圍手術(shù)期處理就是為病人手術(shù)做準備和促進術(shù)后康復(fù)。術(shù)前準備的根本目的是使病人具有充分的思想準備和良好的機體條件，以便更安全地耐受手術(shù)。
2．手術(shù)分類分急癥手術(shù)、限期手術(shù)、擇期手術(shù)3類。
3．術(shù)前準備 能量
擇期手術(shù)術(shù)前1周供給熱量、蛋白質(zhì)、維生素。營養(yǎng)不良患者給予營養(yǎng)支持，糾正低蛋白血癥
胃腸道
準備
①成人術(shù)前12h禁食，4h禁飲；小兒禁食4～8h，禁水2～3h，以防術(shù)中誤吸
②胃腸道手術(shù)者，術(shù)前1～2日進流質(zhì)飲食。③幽門梗阻者，術(shù)前應(yīng)洗胃
④結(jié)直腸手術(shù)者，術(shù)前2～3天開始口服腸道制菌劑，術(shù)前1天或當天清晨作清潔灌腸
腦血管病
近期有腦卒中史者，擇期手術(shù)至少推遲2周，6周
心血管病
血壓在160／100mmHg以下，不作特殊準備
急性心梗者6月內(nèi)勿施行擇期手術(shù)。心衰者在心衰控制3～4周后手術(shù)
腎疾病
根據(jù)24小時肌酐廓清率、血尿素氮等估計腎功能損害的程度
呼吸功
能障礙
②鼓勵病人深吸氣和咳嗽，以增加肺通氣量、排出痰液
③對急性呼吸道感染者，急癥手術(shù)應(yīng)加用抗生素；對慢阻肺者，應(yīng)用支氣管擴張劑
④對經(jīng)常哮喘者，口服地塞米松，以減輕支氣管水腫。
肝疾病
①術(shù)前檢查肝功能，明確有無肝炎、肝硬化。②小量多次輸新鮮血、白蛋白，糾正低蛋白血癥③補充維生素K，增加凝血因子。④嚴重肝損害者，除非急癥搶救，不宜施行擇期手術(shù)
糖尿病
①僅以飲食控制病情者，術(shù)前不需特殊準備
②普通降糖藥服至手術(shù)前一天晚，長效降糖藥術(shù)前2～3天停藥；平時用胰島素者，手術(shù)日晨停用
③術(shù)前控制血糖在5.6～11.2mmol／L，尿糖在+一++。
④糾正水電解質(zhì)失調(diào)和酸中毒
⑤縮短術(shù)前禁食時間，避免酮癥酸中毒。
⑥術(shù)中按葡萄糖：胰島素=5：1，給予5％葡萄糖溶液
術(shù)后處理
1．拔管拔管時間乳膠片在術(shù)后1～2天；煙卷引流3天內(nèi)；T型管14天；胃腸減壓管在肛門排氣后。
2．拆線頭面頸部在術(shù)后4～5天；下腹部、會陰6～7天；胸部、上腹部、背部、臀部7～9天；四肢10～12天；減張縫合14天。
3．切口分類與愈合
切口
傷口
分類
Ⅰ類：清潔切口
Ⅱ類：可能污染切口
Ⅲ類：污染切口
清潔傷口：無菌傷口
可能污染傷口：手術(shù)時可能帶污染的傷口
污染傷口：直接暴露于污染物的傷口
愈合
甲級：愈合優(yōu)良，無不良反應(yīng)
乙級：愈合處有炎癥，但未化膿
丙級：切口已化膿，需切開引流
一期愈合：組織損傷小，創(chuàng)緣整齊，無感染，傷口愈合陜，呈線性瘢痕愈合
二期愈合：傷口大，組織缺損多，創(chuàng)緣分離遠，污染重，只能在控制感染、壞死組織清除后，才能開始再生，愈合時間長、遺留明顯瘢痕
延遲愈合：某些開放性傷口，觀察48～72h后無明顯感染，再行縫合
4．臥位 全麻未清醒
平臥
蛛網(wǎng)膜下腔麻醉
去枕平臥或頭低臥位12h
顱腦手術(shù)，無休克或昏迷
15度～30度頭高腳低斜坡臥位
頸胸手術(shù)
高半坐位
腹部手術(shù)
低半坐位，或斜坡臥位
脊柱、臀部手術(shù)
仰臥位，或俯臥位
休克病人
6版外科學：下肢抬高15度～20度，頭和軀干抬高20度～30度的特殊體位
5版外科學：平臥位，或下肢抬高20度，頭和軀干抬高5度的特殊體位
5．術(shù)后不適的處理
原因
處理
疼痛
麻藥作用消失后，切口受到刺激會出現(xiàn)疼痛
促進腸功能恢復(fù)，使用鎮(zhèn)痛泵。
惡心嘔吐
①常見為麻醉反應(yīng)
②胃擴張、腸梗阻、顱匱噌高、糖尿病酸中毒、尿毒癥、低鉀、低鈉
鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐
呃逆
①為中樞神經(jīng)或膈肌受到刺激所致
②上腹術(shù)后頑固性呃逆可能為吻合口或十二指腸殘端瘺
早期鎮(zhèn)靜、解痙
B超或x線明確診斷
腹脹
為咽下的空氣積存在腸腔內(nèi)過多所致
胃腸減壓、放置肛管、灌腸
非胃腸手術(shù)者給予新斯的明
尿潴留
①麻醉后排尿反射受抑制；②不習慣床上小便
③切口疼痛引起膀胱和后尿道括約肌反射性痙攣
導尿(尿量超過500ml，應(yīng)留置導尿管1～2天)
6．活動
手術(shù)后，原則上應(yīng)早期活動。早期活動有利于增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥，改善全身血液循環(huán)，促進切口愈合，減少因靜脈血流緩慢并發(fā)深靜脈血栓形成的發(fā)生率。此外，尚有利于腸道蠕動和膀胱收縮功能的恢復(fù)，從而減少腹脹和尿潴留的發(fā)生。
7．飲食管理見下面例題
術(shù)后并發(fā)癥的處理 并發(fā)癥
原因
預(yù)防及處理
發(fā)熱
術(shù)后最常見的癥狀。①非感染因素、組織損傷、致熱原、脫水；②感染因素
查明原因，對癥處理
術(shù)后出血
術(shù)中止血不徹底，創(chuàng)面滲血不止
結(jié)扎線脫落，凝血功能障礙
手術(shù)時嚴格止血，結(jié)扎必需規(guī)范牢靠
關(guān)腹前仔細檢查
切口感染
細菌入侵
血腫、異物、局部血供不良
機體抵抗力降低
①嚴格無菌操作；②嚴格止血；③增強抗感染能力
④切口紅腫處拆除縫線，使膿液流出
已形成膿腫者，敞開引流
切口裂開
營養(yǎng)不良、縫合技術(shù)欠佳
腹內(nèi)壓突然增加
①減張縫合； ②及時處理腹脹
③咳嗽時平臥；④適當?shù)母共堪?BR> 肺不張
原有急慢性呼吸道感染
術(shù)后呼吸活動受限
肺內(nèi)分泌物積聚，堵塞支氣管
術(shù)前鍛煉深呼吸
術(shù)后避免限制呼吸運動的腹部固定或綁扎
術(shù)前6周禁煙(5版數(shù)據(jù)為2周)
防止誤吸
尿路感染
尿潴留是基本原因
防止和及時處理尿潴留，抗生素的應(yīng)用
1．術(shù)前準備的目的
圍手術(shù)期處理就是為病人手術(shù)做準備和促進術(shù)后康復(fù)。術(shù)前準備的根本目的是使病人具有充分的思想準備和良好的機體條件，以便更安全地耐受手術(shù)。
2．手術(shù)分類分急癥手術(shù)、限期手術(shù)、擇期手術(shù)3類。
3．術(shù)前準備 能量
擇期手術(shù)術(shù)前1周供給熱量、蛋白質(zhì)、維生素。營養(yǎng)不良患者給予營養(yǎng)支持，糾正低蛋白血癥
胃腸道
準備
①成人術(shù)前12h禁食，4h禁飲；小兒禁食4～8h，禁水2～3h，以防術(shù)中誤吸
②胃腸道手術(shù)者，術(shù)前1～2日進流質(zhì)飲食。③幽門梗阻者，術(shù)前應(yīng)洗胃
④結(jié)直腸手術(shù)者，術(shù)前2～3天開始口服腸道制菌劑，術(shù)前1天或當天清晨作清潔灌腸
腦血管病
近期有腦卒中史者，擇期手術(shù)至少推遲2周，6周
心血管病
血壓在160／100mmHg以下，不作特殊準備
急性心梗者6月內(nèi)勿施行擇期手術(shù)。心衰者在心衰控制3～4周后手術(shù)
腎疾病
根據(jù)24小時肌酐廓清率、血尿素氮等估計腎功能損害的程度
呼吸功
能障礙
②鼓勵病人深吸氣和咳嗽，以增加肺通氣量、排出痰液
③對急性呼吸道感染者，急癥手術(shù)應(yīng)加用抗生素；對慢阻肺者，應(yīng)用支氣管擴張劑
④對經(jīng)常哮喘者，口服地塞米松，以減輕支氣管水腫。
肝疾病
①術(shù)前檢查肝功能，明確有無肝炎、肝硬化。②小量多次輸新鮮血、白蛋白，糾正低蛋白血癥③補充維生素K，增加凝血因子。④嚴重肝損害者，除非急癥搶救，不宜施行擇期手術(shù)
糖尿病
①僅以飲食控制病情者，術(shù)前不需特殊準備
②普通降糖藥服至手術(shù)前一天晚，長效降糖藥術(shù)前2～3天停藥；平時用胰島素者，手術(shù)日晨停用
③術(shù)前控制血糖在5.6～11.2mmol／L，尿糖在+一++。
④糾正水電解質(zhì)失調(diào)和酸中毒
⑤縮短術(shù)前禁食時間，避免酮癥酸中毒。
⑥術(shù)中按葡萄糖：胰島素=5：1，給予5％葡萄糖溶液
術(shù)后處理
1．拔管拔管時間乳膠片在術(shù)后1～2天；煙卷引流3天內(nèi)；T型管14天；胃腸減壓管在肛門排氣后。
2．拆線頭面頸部在術(shù)后4～5天；下腹部、會陰6～7天；胸部、上腹部、背部、臀部7～9天；四肢10～12天；減張縫合14天。
3．切口分類與愈合
切口
傷口
分類
Ⅰ類：清潔切口
Ⅱ類：可能污染切口
Ⅲ類：污染切口
清潔傷口：無菌傷口
可能污染傷口：手術(shù)時可能帶污染的傷口
污染傷口：直接暴露于污染物的傷口
愈合
甲級：愈合優(yōu)良，無不良反應(yīng)
乙級：愈合處有炎癥，但未化膿
丙級：切口已化膿，需切開引流
一期愈合：組織損傷小，創(chuàng)緣整齊，無感染，傷口愈合陜，呈線性瘢痕愈合
二期愈合：傷口大，組織缺損多，創(chuàng)緣分離遠，污染重，只能在控制感染、壞死組織清除后，才能開始再生，愈合時間長、遺留明顯瘢痕
延遲愈合：某些開放性傷口，觀察48～72h后無明顯感染，再行縫合
4．臥位 全麻未清醒
平臥
蛛網(wǎng)膜下腔麻醉
去枕平臥或頭低臥位12h
顱腦手術(shù)，無休克或昏迷
15度～30度頭高腳低斜坡臥位
頸胸手術(shù)
高半坐位
腹部手術(shù)
低半坐位，或斜坡臥位
脊柱、臀部手術(shù)
仰臥位，或俯臥位
休克病人
6版外科學：下肢抬高15度～20度，頭和軀干抬高20度～30度的特殊體位
5版外科學：平臥位，或下肢抬高20度，頭和軀干抬高5度的特殊體位
5．術(shù)后不適的處理
原因
處理
疼痛
麻藥作用消失后，切口受到刺激會出現(xiàn)疼痛
促進腸功能恢復(fù)，使用鎮(zhèn)痛泵。
惡心嘔吐
①常見為麻醉反應(yīng)
②胃擴張、腸梗阻、顱匱噌高、糖尿病酸中毒、尿毒癥、低鉀、低鈉
鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐
呃逆
①為中樞神經(jīng)或膈肌受到刺激所致
②上腹術(shù)后頑固性呃逆可能為吻合口或十二指腸殘端瘺
早期鎮(zhèn)靜、解痙
B超或x線明確診斷
腹脹
為咽下的空氣積存在腸腔內(nèi)過多所致
胃腸減壓、放置肛管、灌腸
非胃腸手術(shù)者給予新斯的明
尿潴留
①麻醉后排尿反射受抑制；②不習慣床上小便
③切口疼痛引起膀胱和后尿道括約肌反射性痙攣
導尿(尿量超過500ml，應(yīng)留置導尿管1～2天)
6．活動
手術(shù)后，原則上應(yīng)早期活動。早期活動有利于增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥，改善全身血液循環(huán)，促進切口愈合，減少因靜脈血流緩慢并發(fā)深靜脈血栓形成的發(fā)生率。此外，尚有利于腸道蠕動和膀胱收縮功能的恢復(fù)，從而減少腹脹和尿潴留的發(fā)生。
7．飲食管理見下面例題
術(shù)后并發(fā)癥的處理 并發(fā)癥
原因
預(yù)防及處理
發(fā)熱
術(shù)后最常見的癥狀。①非感染因素、組織損傷、致熱原、脫水；②感染因素
查明原因，對癥處理
術(shù)后出血
術(shù)中止血不徹底，創(chuàng)面滲血不止
結(jié)扎線脫落，凝血功能障礙
手術(shù)時嚴格止血，結(jié)扎必需規(guī)范牢靠
關(guān)腹前仔細檢查
切口感染
細菌入侵
血腫、異物、局部血供不良
機體抵抗力降低
①嚴格無菌操作；②嚴格止血；③增強抗感染能力
④切口紅腫處拆除縫線，使膿液流出
已形成膿腫者，敞開引流
切口裂開
營養(yǎng)不良、縫合技術(shù)欠佳
腹內(nèi)壓突然增加
①減張縫合； ②及時處理腹脹
③咳嗽時平臥；④適當?shù)母共堪?BR> 肺不張
原有急慢性呼吸道感染
術(shù)后呼吸活動受限
肺內(nèi)分泌物積聚，堵塞支氣管
術(shù)前鍛煉深呼吸
術(shù)后避免限制呼吸運動的腹部固定或綁扎
術(shù)前6周禁煙(5版數(shù)據(jù)為2周)
防止誤吸
尿路感染
尿潴留是基本原因
防止和及時處理尿潴留，抗生素的應(yīng)用