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撤銷行政復(fù)議申請(qǐng)篇一
申請(qǐng)人因不服_______________省________________縣工商管理局吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照決定一案，于20__年3月23日向________________市工商局申請(qǐng)復(fù)議，現(xiàn)請(qǐng)求撤回復(fù)議申請(qǐng)。
撤回復(fù)議申請(qǐng)的理由
_______________縣工商局以銷售假電表為理由，以__________工字第__________號(hào)決定書對(duì)申請(qǐng)人作出吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照的行政處罰。申請(qǐng)人不服，向_______________市工商局申請(qǐng)行政復(fù)議。在申請(qǐng)人提出復(fù)議申請(qǐng)后，________________縣工商局委托_______________縣質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局對(duì)該批電表作了抽樣鑒定，鑒定結(jié)果證明該批電表為質(zhì)量合格的真表。_______________縣工商局認(rèn)識(shí)到自己的行政處罰決定是錯(cuò)誤的，遂于20__年3月25日向申請(qǐng)人作出道歉說明，撤銷行政復(fù)議模板并于當(dāng)天將營(yíng)業(yè)執(zhí)照返還該申請(qǐng)人。鑒于被申請(qǐng)人已正式撤銷了原處罰決定，并已將營(yíng)業(yè)執(zhí)照返還給申請(qǐng)人，因此特申請(qǐng)撤回復(fù)議申請(qǐng)。以上請(qǐng)求，請(qǐng)予以審查決定。
此致
_____________省_______________市工商局
申請(qǐng)人：_________________安________________
_______________年___________月___________日
撤銷行政復(fù)議申請(qǐng)篇二
申請(qǐng)人：_________________安_____________，女，_____年_____月_____日出生，漢族，個(gè)體工商戶，住________________省________________縣___________鎮(zhèn)___________號(hào)。申請(qǐng)人因不服_______________省________________縣工商管理局吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照決定一案，于2_____年_____月_____日向________________市工商局申請(qǐng)復(fù)議，現(xiàn)請(qǐng)求撤銷行政復(fù)議。
撤回復(fù)議申請(qǐng)的理由
_____年_____月_____日，_______________縣工商局以銷售假電表為理由，以__________工字第__________號(hào)決定書對(duì)申請(qǐng)人作出吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照的行政處罰。申請(qǐng)人不服，向_______________市工商局申請(qǐng)行政復(fù)議。在申請(qǐng)人提出復(fù)議申請(qǐng)后，________________縣工商局委托_______________縣質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局對(duì)該批電表作了抽樣鑒定，鑒定結(jié)果證明該批電表為質(zhì)量合格的真表。_______________縣工商局認(rèn)識(shí)到自己的行政處罰決定是錯(cuò)誤的，遂于_____年_____月_____日向申請(qǐng)人作出道歉說明，并于當(dāng)天將營(yíng)業(yè)執(zhí)照返還該申請(qǐng)人。鑒于被申請(qǐng)人已正式撤銷了原處罰決定，并已將營(yíng)業(yè)執(zhí)照返還給申請(qǐng)人，因此特申請(qǐng)撤回復(fù)議申請(qǐng)。
以上請(qǐng)求，請(qǐng)予以審查決定。
此致
_____________省_______________市工商局
申請(qǐng)人：_________________安________________
_______________年___________月___________日
撤銷行政復(fù)議申請(qǐng)篇三
申請(qǐng)人：_________________性別：_________________年齡：_________________
單位：_________________住址：_________________
郵編：_________________聯(lián)系電話：_________________
被申請(qǐng)人：_________________法定代表人：_________________職務(wù)：_________________
地址：_________________郵編：_________________聯(lián)系電話：_________________
復(fù)議請(qǐng)求：
1、
2、
事實(shí)和理由：
此致
申請(qǐng)人：_________________(本人簽字)
_______年_______月_______日
撤銷行政復(fù)議申請(qǐng)篇四
申請(qǐng)人：______________，女，_______年出生，漢族，個(gè)體工商戶，住_______省_______縣_______鎮(zhèn)_______號(hào)。
申請(qǐng)人因不服_______省_______縣工商管理局吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照決定一案，于_______年_______月_______日向_______市工商局申請(qǐng)復(fù)議，現(xiàn)請(qǐng)求撤回復(fù)議申請(qǐng)。
撤回復(fù)議申請(qǐng)的理由
_______縣工商局以銷售假電表為理由，以_______工字第_______號(hào)決定書對(duì)申請(qǐng)人作出吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照的行政處罰。申請(qǐng)人不服，向_______市工商局申請(qǐng)行政復(fù)議。在申請(qǐng)人提出復(fù)議申請(qǐng)后，_______縣工商局委托_______縣質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局對(duì)該批電表作了抽樣鑒定，鑒定結(jié)果證明該批電表為質(zhì)量合格的真表。_______縣工商局認(rèn)識(shí)到自己的行政處罰決定是錯(cuò)誤的，遂于_______年_______月_______日向申請(qǐng)人作出道歉說明，并于當(dāng)天將營(yíng)業(yè)執(zhí)照返還該申請(qǐng)人。鑒于被申請(qǐng)人已正式撤銷了原處罰決定，并已將營(yíng)業(yè)執(zhí)照返還給申請(qǐng)人，因此特申請(qǐng)撤回復(fù)議申請(qǐng)。以上請(qǐng)求，請(qǐng)予以審查決定。
此致
_______省_______市工商局
申請(qǐng)人：______________
_______年_______月_______日
撤銷行政復(fù)議申請(qǐng)篇五
上訴人：_________________
法定代表人：_______________
被上訴人：_________________，住所地 _________________
法定代表人：________________
訴訟請(qǐng)求
1、撤銷某區(qū)人民法院(________________? )浦行初字第_____號(hào)行政判決書;
2、撤銷被上訴人于________________? 年________________? 月________________? 日作出的浦人社認(rèn)結(jié)(________________? )字第_____號(hào)工傷認(rèn)定書;
上訴理由
就上訴人與被上訴人在本案中的爭(zhēng)議焦點(diǎn)--職工參加完公司年夜飯回家途中是否屬于下班途中這一問題，一審判決認(rèn)為，年夜飯作為公司組織員工參加的集體活動(dòng)，與工作存在緊密聯(lián)系，是工作的合理延伸，t某某在參加上訴人組織的年夜飯后回家途中應(yīng)屬于下班途中。遂據(jù)此維持了被上訴人作出的工傷認(rèn)定。但上訴人認(rèn)為，參加完年夜飯回家途中不應(yīng)屬于工傷保險(xiǎn)條例所指的下班途中。具體理由如下：
——————
——————
綜上，上訴人認(rèn)為一審判決適用法律錯(cuò)誤，故提出上訴，望判如所請(qǐng)!
此致
_________________ 人民法院
上訴人：_________________
_________________ 年 _________________ 月_________________日
附：_________________
撤銷行政復(fù)議申請(qǐng)篇六
申請(qǐng)人：_________________，男，________年____月_____日生，漢族，初中文化。家庭住址：_________________縣__________鎮(zhèn)__________街_____號(hào)
被申請(qǐng)人：__________________
法定代表人：______________
申請(qǐng)人不服被申請(qǐng)人于____________年_____月_____日作出的_____商字[__________]第____號(hào)吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照的決定，特向本局申請(qǐng)行政復(fù)議，本機(jī)關(guān)依法已予受理。現(xiàn)已審查終結(jié)。
申請(qǐng)人請(qǐng)求：撤銷_____商字[__________]第_____號(hào)吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照的決定。
申請(qǐng)人稱：___________年_____月_____日，申請(qǐng)人受人在商店販賣偽劣化妝品被申請(qǐng)人查獲，被申請(qǐng)人認(rèn)定申請(qǐng)人販賣假冒偽劣產(chǎn)品，并作出行政拘留____日的處罰。雖然申請(qǐng)人存在銷售偽劣產(chǎn)品的行為，但數(shù)量較少，情結(jié)教輕。_________年_____月_____日，被申請(qǐng)人將申請(qǐng)人營(yíng)業(yè)執(zhí)照吊銷，不符合《中華人民共和國(guó)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》第五十六條的規(guī)定所以，請(qǐng)求縣人民政府撤銷商字[__________]第___號(hào)吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照的決定。
被申請(qǐng)人答復(fù)稱：_________________年_____月_____日，被申請(qǐng)人接到群眾舉報(bào),在申請(qǐng)人商鋪中發(fā)現(xiàn)部分偽劣化妝品，在調(diào)查過程中申請(qǐng)人不配合被申請(qǐng)人行駛執(zhí)法，故意毀滅證據(jù)，特對(duì)申請(qǐng)人作出拘留____日的行政處罰，并吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照。執(zhí)法過程中錄有執(zhí)法記錄，申請(qǐng)人行為相當(dāng)惡劣，情形較為嚴(yán)重，所以被申請(qǐng)人處置適當(dāng)，請(qǐng)求予以維持。
本府審理查明：_____________年_____月_____日，被申請(qǐng)人接到舉報(bào)，現(xiàn)場(chǎng)查明申請(qǐng)人卻有違法行為。_____年_____月_____日，被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人作出取締營(yíng)業(yè)執(zhí)照的決定，經(jīng)被政府調(diào)查取證。申請(qǐng)人在被執(zhí)法過程中態(tài)度惡劣，情節(jié)嚴(yán)重。
以上事實(shí)，有申請(qǐng)人陳述、證人證言、書證、執(zhí)法錄像佐證。足以認(rèn)定。
_____政府認(rèn)為：_________________申請(qǐng)人違反法律規(guī)定，銷售偽劣產(chǎn)品，被查處時(shí)拒不配合被申請(qǐng)人行使職權(quán)，事實(shí)清楚，證據(jù)確鑿，適用依據(jù)正確，程序合法，內(nèi)容適當(dāng)。為此，根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法》第二十八條第一款第(一)項(xiàng)之規(guī)定，本府決定如下：_________________
維持被申請(qǐng)人作出的_____商字[__________]第____號(hào)吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照的決定。
如不服本復(fù)議決定，可以自收到?jīng)Q定書之日起15日內(nèi)向人民法院提起行政訴訟。
_____縣人民法院
___________年_____月_____日
撤銷行政復(fù)議申請(qǐng)篇七
申請(qǐng)人：_________________姓名、性別、年齡、職業(yè)、地址(法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人的姓名、職務(wù)。)
被申請(qǐng)人：_________________名稱、地址、法定代表人姓名、職務(wù)。
申請(qǐng)人因不服被申請(qǐng)人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具體行政行為，向_________________機(jī)關(guān)提出復(fù)議申請(qǐng)，要求_________________。
事實(shí)及理由：_________________
此致
(受理復(fù)議申請(qǐng)的行政機(jī)關(guān))
申請(qǐng)人：_________________(簽名或蓋章)
___ 年 ___ 月 ___ 日
附：1.申請(qǐng)書副本_________________份;
2.證據(jù)_________________份。
上述是撤銷行政復(fù)議申請(qǐng)書范文
撤銷行政復(fù)議申請(qǐng)篇八
申請(qǐng)人：_________________性別：_________________年齡：_________________
工作單位/職業(yè)：_________________
住所：_________________
身份證件名稱：_________________證件號(hào)碼：_________________
電話：_________________郵政編碼：_________________
法人及其他組織填寫：_________________
申請(qǐng)人：_________________
住所：_________________
法定代表人(負(fù)責(zé)人)：_________________
身份證件名稱：_________________證件號(hào)碼：_________________
電話：_________________郵政編碼：_________________
撤回申請(qǐng)：申請(qǐng)撤回因的決定而提出的行政復(fù)議。
具體理由如下：_________________
申請(qǐng)人/法定代表人：_________________
_______年_______月_______日
(單位公章)
撤銷行政復(fù)議申請(qǐng)篇一
申請(qǐng)人因不服_______________省________________縣工商管理局吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照決定一案，于20__年3月23日向________________市工商局申請(qǐng)復(fù)議，現(xiàn)請(qǐng)求撤回復(fù)議申請(qǐng)。
撤回復(fù)議申請(qǐng)的理由
_______________縣工商局以銷售假電表為理由，以__________工字第__________號(hào)決定書對(duì)申請(qǐng)人作出吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照的行政處罰。申請(qǐng)人不服，向_______________市工商局申請(qǐng)行政復(fù)議。在申請(qǐng)人提出復(fù)議申請(qǐng)后，________________縣工商局委托_______________縣質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局對(duì)該批電表作了抽樣鑒定，鑒定結(jié)果證明該批電表為質(zhì)量合格的真表。_______________縣工商局認(rèn)識(shí)到自己的行政處罰決定是錯(cuò)誤的，遂于20__年3月25日向申請(qǐng)人作出道歉說明，撤銷行政復(fù)議模板并于當(dāng)天將營(yíng)業(yè)執(zhí)照返還該申請(qǐng)人。鑒于被申請(qǐng)人已正式撤銷了原處罰決定，并已將營(yíng)業(yè)執(zhí)照返還給申請(qǐng)人，因此特申請(qǐng)撤回復(fù)議申請(qǐng)。以上請(qǐng)求，請(qǐng)予以審查決定。
此致
_____________省_______________市工商局
申請(qǐng)人：_________________安________________
_______________年___________月___________日
撤銷行政復(fù)議申請(qǐng)篇二
申請(qǐng)人：_________________安_____________，女，_____年_____月_____日出生，漢族，個(gè)體工商戶，住________________省________________縣___________鎮(zhèn)___________號(hào)。申請(qǐng)人因不服_______________省________________縣工商管理局吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照決定一案，于2_____年_____月_____日向________________市工商局申請(qǐng)復(fù)議，現(xiàn)請(qǐng)求撤銷行政復(fù)議。
撤回復(fù)議申請(qǐng)的理由
_____年_____月_____日，_______________縣工商局以銷售假電表為理由，以__________工字第__________號(hào)決定書對(duì)申請(qǐng)人作出吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照的行政處罰。申請(qǐng)人不服，向_______________市工商局申請(qǐng)行政復(fù)議。在申請(qǐng)人提出復(fù)議申請(qǐng)后，________________縣工商局委托_______________縣質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局對(duì)該批電表作了抽樣鑒定，鑒定結(jié)果證明該批電表為質(zhì)量合格的真表。_______________縣工商局認(rèn)識(shí)到自己的行政處罰決定是錯(cuò)誤的，遂于_____年_____月_____日向申請(qǐng)人作出道歉說明，并于當(dāng)天將營(yíng)業(yè)執(zhí)照返還該申請(qǐng)人。鑒于被申請(qǐng)人已正式撤銷了原處罰決定，并已將營(yíng)業(yè)執(zhí)照返還給申請(qǐng)人，因此特申請(qǐng)撤回復(fù)議申請(qǐng)。
以上請(qǐng)求，請(qǐng)予以審查決定。
此致
_____________省_______________市工商局
申請(qǐng)人：_________________安________________
_______________年___________月___________日
撤銷行政復(fù)議申請(qǐng)篇三
申請(qǐng)人：_________________性別：_________________年齡：_________________
單位：_________________住址：_________________
郵編：_________________聯(lián)系電話：_________________
被申請(qǐng)人：_________________法定代表人：_________________職務(wù)：_________________
地址：_________________郵編：_________________聯(lián)系電話：_________________
復(fù)議請(qǐng)求：
1、
2、
事實(shí)和理由：
此致
申請(qǐng)人：_________________(本人簽字)
_______年_______月_______日
撤銷行政復(fù)議申請(qǐng)篇四
申請(qǐng)人：______________，女，_______年出生，漢族，個(gè)體工商戶，住_______省_______縣_______鎮(zhèn)_______號(hào)。
申請(qǐng)人因不服_______省_______縣工商管理局吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照決定一案，于_______年_______月_______日向_______市工商局申請(qǐng)復(fù)議，現(xiàn)請(qǐng)求撤回復(fù)議申請(qǐng)。
撤回復(fù)議申請(qǐng)的理由
_______縣工商局以銷售假電表為理由，以_______工字第_______號(hào)決定書對(duì)申請(qǐng)人作出吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照的行政處罰。申請(qǐng)人不服，向_______市工商局申請(qǐng)行政復(fù)議。在申請(qǐng)人提出復(fù)議申請(qǐng)后，_______縣工商局委托_______縣質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局對(duì)該批電表作了抽樣鑒定，鑒定結(jié)果證明該批電表為質(zhì)量合格的真表。_______縣工商局認(rèn)識(shí)到自己的行政處罰決定是錯(cuò)誤的，遂于_______年_______月_______日向申請(qǐng)人作出道歉說明，并于當(dāng)天將營(yíng)業(yè)執(zhí)照返還該申請(qǐng)人。鑒于被申請(qǐng)人已正式撤銷了原處罰決定，并已將營(yíng)業(yè)執(zhí)照返還給申請(qǐng)人，因此特申請(qǐng)撤回復(fù)議申請(qǐng)。以上請(qǐng)求，請(qǐng)予以審查決定。
此致
_______省_______市工商局
申請(qǐng)人：______________
_______年_______月_______日
撤銷行政復(fù)議申請(qǐng)篇五
上訴人：_________________
法定代表人：_______________
被上訴人：_________________，住所地 _________________
法定代表人：________________
訴訟請(qǐng)求
1、撤銷某區(qū)人民法院(________________? )浦行初字第_____號(hào)行政判決書;
2、撤銷被上訴人于________________? 年________________? 月________________? 日作出的浦人社認(rèn)結(jié)(________________? )字第_____號(hào)工傷認(rèn)定書;
上訴理由
就上訴人與被上訴人在本案中的爭(zhēng)議焦點(diǎn)--職工參加完公司年夜飯回家途中是否屬于下班途中這一問題，一審判決認(rèn)為，年夜飯作為公司組織員工參加的集體活動(dòng)，與工作存在緊密聯(lián)系，是工作的合理延伸，t某某在參加上訴人組織的年夜飯后回家途中應(yīng)屬于下班途中。遂據(jù)此維持了被上訴人作出的工傷認(rèn)定。但上訴人認(rèn)為，參加完年夜飯回家途中不應(yīng)屬于工傷保險(xiǎn)條例所指的下班途中。具體理由如下：
——————
——————
綜上，上訴人認(rèn)為一審判決適用法律錯(cuò)誤，故提出上訴，望判如所請(qǐng)!
此致
_________________ 人民法院
上訴人：_________________
_________________ 年 _________________ 月_________________日
附：_________________
撤銷行政復(fù)議申請(qǐng)篇六
申請(qǐng)人：_________________，男，________年____月_____日生，漢族，初中文化。家庭住址：_________________縣__________鎮(zhèn)__________街_____號(hào)
被申請(qǐng)人：__________________
法定代表人：______________
申請(qǐng)人不服被申請(qǐng)人于____________年_____月_____日作出的_____商字[__________]第____號(hào)吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照的決定，特向本局申請(qǐng)行政復(fù)議，本機(jī)關(guān)依法已予受理。現(xiàn)已審查終結(jié)。
申請(qǐng)人請(qǐng)求：撤銷_____商字[__________]第_____號(hào)吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照的決定。
申請(qǐng)人稱：___________年_____月_____日，申請(qǐng)人受人在商店販賣偽劣化妝品被申請(qǐng)人查獲，被申請(qǐng)人認(rèn)定申請(qǐng)人販賣假冒偽劣產(chǎn)品，并作出行政拘留____日的處罰。雖然申請(qǐng)人存在銷售偽劣產(chǎn)品的行為，但數(shù)量較少，情結(jié)教輕。_________年_____月_____日，被申請(qǐng)人將申請(qǐng)人營(yíng)業(yè)執(zhí)照吊銷，不符合《中華人民共和國(guó)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》第五十六條的規(guī)定所以，請(qǐng)求縣人民政府撤銷商字[__________]第___號(hào)吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照的決定。
被申請(qǐng)人答復(fù)稱：_________________年_____月_____日，被申請(qǐng)人接到群眾舉報(bào),在申請(qǐng)人商鋪中發(fā)現(xiàn)部分偽劣化妝品，在調(diào)查過程中申請(qǐng)人不配合被申請(qǐng)人行駛執(zhí)法，故意毀滅證據(jù)，特對(duì)申請(qǐng)人作出拘留____日的行政處罰，并吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照。執(zhí)法過程中錄有執(zhí)法記錄，申請(qǐng)人行為相當(dāng)惡劣，情形較為嚴(yán)重，所以被申請(qǐng)人處置適當(dāng)，請(qǐng)求予以維持。
本府審理查明：_____________年_____月_____日，被申請(qǐng)人接到舉報(bào)，現(xiàn)場(chǎng)查明申請(qǐng)人卻有違法行為。_____年_____月_____日，被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人作出取締營(yíng)業(yè)執(zhí)照的決定，經(jīng)被政府調(diào)查取證。申請(qǐng)人在被執(zhí)法過程中態(tài)度惡劣，情節(jié)嚴(yán)重。
以上事實(shí)，有申請(qǐng)人陳述、證人證言、書證、執(zhí)法錄像佐證。足以認(rèn)定。
_____政府認(rèn)為：_________________申請(qǐng)人違反法律規(guī)定，銷售偽劣產(chǎn)品，被查處時(shí)拒不配合被申請(qǐng)人行使職權(quán)，事實(shí)清楚，證據(jù)確鑿，適用依據(jù)正確，程序合法，內(nèi)容適當(dāng)。為此，根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法》第二十八條第一款第(一)項(xiàng)之規(guī)定，本府決定如下：_________________
維持被申請(qǐng)人作出的_____商字[__________]第____號(hào)吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照的決定。
如不服本復(fù)議決定，可以自收到?jīng)Q定書之日起15日內(nèi)向人民法院提起行政訴訟。
_____縣人民法院
___________年_____月_____日
撤銷行政復(fù)議申請(qǐng)篇七
申請(qǐng)人：_________________姓名、性別、年齡、職業(yè)、地址(法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人的姓名、職務(wù)。)
被申請(qǐng)人：_________________名稱、地址、法定代表人姓名、職務(wù)。
申請(qǐng)人因不服被申請(qǐng)人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具體行政行為，向_________________機(jī)關(guān)提出復(fù)議申請(qǐng)，要求_________________。
事實(shí)及理由：_________________
此致
(受理復(fù)議申請(qǐng)的行政機(jī)關(guān))
申請(qǐng)人：_________________(簽名或蓋章)
___ 年 ___ 月 ___ 日
附：1.申請(qǐng)書副本_________________份;
2.證據(jù)_________________份。
上述是撤銷行政復(fù)議申請(qǐng)書范文
撤銷行政復(fù)議申請(qǐng)篇八
申請(qǐng)人：_________________性別：_________________年齡：_________________
工作單位/職業(yè)：_________________
住所：_________________
身份證件名稱：_________________證件號(hào)碼：_________________
電話：_________________郵政編碼：_________________
法人及其他組織填寫：_________________
申請(qǐng)人：_________________
住所：_________________
法定代表人(負(fù)責(zé)人)：_________________
身份證件名稱：_________________證件號(hào)碼：_________________
電話：_________________郵政編碼：_________________
撤回申請(qǐng)：申請(qǐng)撤回因的決定而提出的行政復(fù)議。
具體理由如下：_________________
申請(qǐng)人/法定代表人：_________________
_______年_______月_______日
(單位公章)