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醫(yī)療申請鑒定申請書篇一
申請事項
1、治療此次交通事故所致的骨折的合理醫(yī)療費用。
2、全部醫(yī)療費用中非醫(yī)保用藥的藥品名稱及數(shù)量。
事實和理由
________年____月____日______駕駛黑a______號____牌小型越野車在________三道街將被申請人______撞傷，事故發(fā)生后，______到____省武警總隊醫(yī)院救治，并于同日轉至______醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院治療，后因呼吸困難轉入呼吸內科，共住院____天。申請人______認為被申請人______多次轉科，醫(yī)療用藥數(shù)量過多，且有些藥物用途不明，據(jù)此為查明本案事實，現(xiàn)依法向貴院申請對本案被申請人治療本次交通事故所致的骨折所用的合理醫(yī)療費用，和全部醫(yī)療費用中非醫(yī)保用藥的藥品名稱及數(shù)量。
請予以準許。
此致
______中級人民法院
申請人：______
________年____月____日
醫(yī)療申請鑒定申請書篇二
小額貸款中心：
我叫，現(xiàn)年42歲，人，自務工回家養(yǎng)豬創(chuàng)業(yè)。
現(xiàn)為了解決再就業(yè)問題，準備投資養(yǎng)殖業(yè)予以發(fā)展。該項目總投資14萬元，其中自籌9萬元，但尚有5萬元的資金缺口，故特向貴中心申請小額擔保貸款。
我愿意履行貸款人的各項職責義務，按期還款。懇請貴中心能從實際出發(fā)給以推薦為盼！
申請人：
________年____月____日
醫(yī)療申請鑒定申請書篇三
尊敬的領導：
我是的一名退休職工，名叫，于年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。
退休后，我常感到身體不適，于年經醫(yī)院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫(yī)生認為，我之所以得此病，是因為油漆中的化學物質所致，屬于職業(yè)病。后經多方醫(yī)治，病情仍然沒有好轉，所用治療費不計其數(shù)。僅________年至尚未報銷的住院費就高達近8000元。當時，因為廠里的情況也非常困難，連職工生活費都無法正常發(fā)放，廠領導考慮到我的特殊情況，報銷了我的部分醫(yī)療費用，并且承諾廠里一旦有錢一定給我優(yōu)先報銷。目前，廠領導已經更換了，我的醫(yī)療費的報銷卻沒有兌現(xiàn)。老的醫(yī)療費沒有報銷，新的醫(yī)療費還在連連不斷地產生。為了維持生命，我靠的是激素和輸血。高昂的費用確實讓我難以承受。
我相信，無論廠領導更換與否，面對我的如此狀況，面對如此脆弱的生命，面對一個曾經為工廠建設貢獻過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會置之不理的。為此，我懇請領導根據(jù)《xx市社會保險條例》及其他有關規(guī)定，落實我醫(yī)療費的報銷。此致敬禮！
輕工機械廠退休職工：
________年____月____日。
醫(yī)療申請鑒定申請書篇四
__________市__________區(qū)地方稅務局：
二、注銷原因：本公司因經營不善，持續(xù)虧損，經股東會決議通過決定注銷公司。
三、根據(jù)我企業(yè)的實際情況，我公司申請注銷稅務登記。
全體股東簽字：______________________________有限公司(蓋公章)。
_____________年__________月__________日。
醫(yī)療申請鑒定申請書篇五
法定代表人：陳姚濟院長
第二被申請人：臨汾市人民醫(yī)院住址：山西省臨汾市堯都區(qū)解放西路56號
法定代表人：蘇學峰職務院長
第四被申請人：臨汾市第二人民醫(yī)院住址：山西臨汾市洪家樓北街26號
法定代表人：黃峪生職務院長
申請事項
申請法院委托鑒定機構對上述被申請人對許云生的診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定，同時對許云生的傷殘情況及后續(xù)康復費用予以鑒定。
事實和理由
申請人訴被申請人間醫(yī)療損害賠償一案，蒲縣人民法院已經立案。為查明事實，明確責任，現(xiàn)申請人依法申請法院委托鑒定機構對上述被申請人的`診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定，同時對原告的傷殘情況及后續(xù)康復更換費用予以鑒定，請法院依法核準。
此致
蒲縣人民法院
申請人：許云生20xx年10月10日
醫(yī)療申請鑒定申請書篇六
_________縣農村信用合作聯(lián)社：
x有限公司位于路，我公司于________年____月在西寧市工商行政管理處登記注冊成立，注冊資金為x萬元。
法定代表人：，公司目前擁有員工5人，公司是自主經營、獨立核算、自負盈虧具有獨立法人資格的經濟實體。主要從事木材，模板經營，同時兼營鋼材、陶瓷銷售等。
一、申請貸款的原因我公司由于進貨應給支付675萬元，現(xiàn)因缺少流動資金，目前已自籌75萬元，占總款的11.1%，申請銀行貸款600萬元，占總款的88.9%，為了能按計劃投入正常經營，加快雙方生意往來的進度，特向貴社申請貸款600萬元。
二、貸款擔保措施該筆貸款由擔保有限公司提供100%連帶責任保證。三、還款計劃及還款來源根據(jù)貴社要求，經我公司研究，同意執(zhí)行按月歸還貸款的要求，我公司保證按月等額歸還貸款本金，按季度歸還利息。
此貸款還款來源為我公司每月經營收入，我公司計劃將每日營業(yè)款繳存到我公司開立在你聯(lián)社的存款賬戶中我公司申請借款額度600萬元整，申請借款期限________年，望貴社給予貸款支持。
x有限公司
_________年____月____日
醫(yī)療申請鑒定申請書篇七
委托人：_________________律師事務所_______律師。
被申報人：______________________________礦產公司(破產企業(yè))。
申報債權數(shù)額：_________________人民幣_______萬元。
申報的事實和理由：_________________。
_______年_______月_______日，申報人與被申報人簽訂礦產購銷合同。申報人依約完全履行了合同，但被申報人嚴重違約，至今只履行一部分，絕大部分沒有履行。至_______年_______月_______日，共欠申報人人民幣本金_________萬元，利息_________萬元，共計_________萬元。其中，被申報人于_______年_______月_______日的還款已經扣除。
申報人計息依據(jù)為雙方簽訂的合同(或人民法院判決書、調解書)。申報人計息公式是：_____________。如果被申報人破產，申報人將追加申報日至破產宣告日期間的利息。
特此申報。
此致
__________________人民法院(受理破產案件人民法院)。
申報人：______________________________公司。
_______年_______月_______日。
醫(yī)療申請鑒定申請書篇八
借款人若需要銀行貸款，應當向銀行或其經辦機構直接提出書面申請，填寫《貸款申請書》。
申請書的內容應當包括貸款金額、貸款用途、償還能力及還款方式，同時還須向銀行提交以下材料：
1、借款人及保證人基本情況;。
2、財務部門或會計師事務所核準的上年度財務報告，以及申請貸款前一期財務報告;。
3、原有不合理占用貸款的糾正情況;。
5、項目建議書和可行性報告;。
6、銀行認為需要提供的其他有關材料;。
7、固定資金貸款要在申請時附可行性研究報告、技術改造方案或經批準的計劃任務書、初步設計和總概算。
二、銀行的審批。
1立項。
該階段的主要工作是確認審查目的、選定主要考察事項、制定并開始實施審查計劃。
2對借款人進行信用等級評估。
信用等級是根據(jù)借款人的領導者素質、經濟實力、資金結構、履約情況、經營效益和發(fā)展前景等因素來評定的。
評級可以由貸款人獨立進行，內部掌握，也可以由有關部門批準的評估機構進行。
3進行可行性分析。
這一階段包括發(fā)現(xiàn)問題、探究原因、確定問題的性質及可能的影響程序等。
其中，對企業(yè)的財務狀況的分析最為重要，因為它是銀行掌握和判斷企業(yè)償還能力的依據(jù)。
4綜合判斷。
審查人員對調查人員提供的材料進行核實，判斷企業(yè)目前的狀況、中期的盈虧和長期的發(fā)展，復測貸款的風險度，提出意見，按規(guī)定權限審批。
5進行貸前審查，確定能否貸款。
銀行貸前審查的方式多種多樣，主要有接調查、側面調查等。
貸前審查結束后，由銀行經辦人員寫出貸款審查報告進行審批，并明確能否給予貸款。
三、簽訂借款合同。
若銀行對借款申清進行審查后，認為各項均符合規(guī)定，并同意貸款，便與借款人簽訂《借款合同》。
在《借款合同》中約定貸款種類、貸款用途、貸款金額、利率、貸款期限、還款方式、借貸雙方的權利和義務、違約責任、糾紛處理及雙方認為需要約定的其他事項。
《借款合同》自簽訂之日起即發(fā)生效力。
四、貸款的發(fā)放。
借款合同簽訂后，雙方即可按合同規(guī)定核實貸款。
借款人可以根據(jù)借款合同辦理提款手續(xù)，按合同計劃一次或多次提款。
借款人提款時，由借款人填寫銀行統(tǒng)一制定的提款憑證，然后到銀行辦理提款手續(xù)。
銀行貸款從提取之日起開始計算利息。
借款人取得借款后，必須嚴格遵守借款合同，按合同約定的用途、方式使用貸款。
五、銀行貸后檢查。
貸后檢查是指銀行在借款人提取貸款后，對其貸款提取情況和有關生產、經營情況、財務活動進行監(jiān)督和跟蹤調查。
六、貸款的收回與延期。
貸款到期時，借款人應按借款合同按期足額歸還貸款本息。
1、銀行在短期貸款到期前1個星期、中長期貸款到期前1個月，向借款人發(fā)送還本付息通知單。
2、借款人應及時籌備資金，貸款到期時，一般由借款人主動開出結算憑證，交銀行辦理還款手續(xù)。
3、對于貸款到期而借款人未主動處款的，銀行可采取主動扣款的辦法，從借款人的存款賬戶中收回貸款本息。
借款人如因客觀原因不能按期歸還貸款，應按規(guī)定提前的天數(shù)向銀行申清展期，填寫展期金額及展期日期，交由銀行審核辦理。
醫(yī)療申請鑒定申請書篇九
被鑒定人：______________男，_____歲，籍貫：_________________職業(yè)：_________________工人，身份證號碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號，郵編：________________.
委托代理人：_________________。
聯(lián)系電話：_________________。
用人單位名稱：________________有限責任公司，地址：_________________市_______________路_______________號,郵編：_____________.
工傷認定部門及時間：_________________市勞動和社會保障局，__________年_____月_____日。
收到市級鑒定結論時間及等級：_________________年_____月_____日，傷殘_____級。
申請鑒定的類別：_________________勞動能力鑒定。
事實與理由：_________________。
申請人：____________________。
________年____月____日。
醫(yī)療申請鑒定申請書篇十
申請人：劉悅（劉惠霞嬰）
住址：龍川縣老隆鎮(zhèn)華光市場
聯(lián)系電話：13536768209、0762－6772130
委托代理人：劉慶華
電話：13536760059
被申請人：龍川縣婦幼保健院。
申請事項：申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療鑒定。
簡要過程：
20xx年4月21凌晨，劉惠霞入住龍川縣婦幼保健院，宮縮于上午7時，8時30分開始進行自然分娩，因持續(xù)性枕橫位，院方工作人員未能正確自然引產，故自然分娩未能如愿進行。
10時30分，院方與劉慶偉（劉悅父親）簽訂剖宮產手術知情同意書。
10時55分，劉惠霞進行院剖宮手術產下一男嬰——劉悅。
因自然分娩未能如愿而實施剖宮手術產下嬰兒，導致嬰兒輕度窒息及胎黃吸入綜合癥——見龍川婦幼保健院病歷。
4月22日晚上11點左右，院方工作人員通知嬰兒家屬，嬰兒病情危重，嬰兒家屬到達后，院方工作人員說明了嬰兒病情的嚴重性。
嬰兒家屬知道情況后，要求嬰兒轉院治療，但院方工作人員多次誤導劉悅家人及親屬放棄轉院治療，并說出一些如繼續(xù)治療，就是嬰兒搶救過來，但后續(xù)的康復治療將是非常漫長。劉悅的親屬都基本聽從了院方工作人員的勸告，同意不再轉院治療，但劉悅的父親（劉慶偉）態(tài)度非常堅決，非要轉院治療，故在院方工作人員的安排下，于4月23日凌晨8點左右聯(lián)系廣東省婦幼保健院，實施轉院工作安排。
4月23日16時30分，廣東省婦幼保健院的專業(yè)救護車終于出現(xiàn)，于是，劉悅便轉入廣東省婦幼保健院繼續(xù)治療。
……
一、20xx年4月23日，新生兒科病房二維超聲檢查報告
提示：右側腦實質出血聲像；
二、4月25日，新生兒科病房二維超聲檢查報告
提示：右側大腦管膜下暗區(qū)聲像；
四、20xx年8月10日，廣東省婦幼保健院ct檢查報告：1、雙側基底節(jié)區(qū)腦軟化灶；額、頂葉腦白質發(fā)育不良，考慮為后遺癥改變；2、未除外胼胝體發(fā)育不良。
五、以上四點詳細記錄見《廣東省婦幼保健院患者病歷》。
總述：
1、嬰兒在出生前，胎兒檢查正常；
2、產婦在生產前，院方工作人員未能正確判斷應該是順產還是剖腹產；
5、因嬰兒家屬文化程度只有初中水平，況且對于醫(yī)療方面知識一竅不通，故院方工作人員對嬰兒家屬的阻撓及誤導，耽誤了對嬰兒的最佳搶救時機。
6、上述2、3、4、5點原因，直接導致嬰兒腦性癱瘓，故龍川縣婦幼保健院負有全部不可推卸的責任。
申請要求：
2、后期的治療及康復治療，因高昂的費用嬰兒家屬已無力承擔，故要求院方承擔應該承擔全部的責任。
此致
河源市衛(wèi)生局
敬禮
申請人：
醫(yī)療申請鑒定申請書篇十一
申請人：柳穎瑩寶，別名魯奕楠，女，現(xiàn)年1歲，漢族，原住址：新鄭市城關鄉(xiāng)小占莊村，現(xiàn)住址：新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。
法定代理人：柳穎瑩，女，漢族，1985年10月29日生，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。
被申請人：新鄭市第一人民醫(yī)院
法定代表人：李向陽，系該院院長
申請事項：
1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫(yī)學鑒定。
2、本案的費用及醫(yī)療等費用由被申請人承擔。
事實與理由：
20xx年元月28日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫(yī)療技術差，沒有準確檢查與診斷。醫(yī)務人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導致申請人在人身、精神及經濟造成創(chuàng)傷，被申請人沒有盡職盡責，為此，為保護申請人的合法權益，特申請醫(yī)療鑒定機構做出正確結論。
此致
新鄭市衛(wèi)生局醫(yī)療事故鑒定中心
申請人：柳穎瑩寶，別名魯奕楠
法定代理人：魯曉磊 柳穎瑩
20xx年1月30日
醫(yī)療申請鑒定申請書篇十二
申請人：__________________、性別____________、年齡____________、職業(yè)____________、住址____________、聯(lián)系電話____________、身份證號碼____________。
被申請人：________________、所在地____________、法人代表____________、職務____________。
法定代表人(負責人)：_________________姓名，職務。
申請事項：
一、請求對__________醫(yī)院醫(yī)療過錯進行鑒定;
二、請求對申請人傷殘等級進行鑒定;
三、請求對申請人繼續(xù)治療康復所需費用進行鑒定。
事實和理由：
_____________年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因(寫明事實經過及要求作醫(yī)療事故技術鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)
今為維護申請人合法權益，特請求人民法院委托司法鑒定，請予批準。
此致
__________人民法院
申請人：______________
_____________年__________月__________日
醫(yī)療申請鑒定申請書篇十三
法定代表人：蘇學峰 職務院長
第四被申請人：臨汾市第二人民醫(yī)院 住址：山西臨汾市洪家樓北街26號
法定代表人：黃峪生 職務院長
申請事項
申請法院委托鑒定機構對上述被申請人對許云生的診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定，同時對許云生的傷殘情況及后續(xù)康復費用予以鑒定。
事實和理由
申請人訴被申請人間醫(yī)療損害賠償一案，蒲縣人民法院已經立案。為查明事實，明確責任，現(xiàn)申請人依法申請法院委托鑒定機構對上述被申請人的診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定，同時對原告的傷殘情況及后續(xù)康復更換費用予以鑒定，請法院依法核準。
此致
蒲縣人民法院
申請人：許云生 20xx年10月10日
醫(yī)療申請鑒定申請書篇十四
法定代表人：___________________，職務：________________。
1、申請法院委托鑒定機構對________醫(yī)院對________患者的診療行為進行醫(yī)療事故司法鑒定。
2、_____________醫(yī)院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡是否有因果關系進行鑒定。
3、_____________醫(yī)院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡后果如果有因果關系，對其參與度進行鑒定。
申請人訴_____________醫(yī)院醫(yī)療損害賠償一案，________人民法院已經立案。為查明事實，明確責任，現(xiàn)申請人依法申請法院委托鑒定機構對________醫(yī)院的診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定，請法院依法核準。
此致
_______________人民法院
申請人：_________________
________年________月________日
醫(yī)療申請鑒定申請書篇十五
申請人：_________________，男，_____族，__________年__________月__________日生，居民身份證號：__________________________________，工作單位：______________________________監(jiān)督局，職務：________________，住____________鎮(zhèn)_______________道_______________號_____號樓_____單元__________號，聯(lián)系電話：_______________________________。
申請鑒定事項：_________________。
申請法院委托有司法鑒定資質的鑒定機構對如下事項進行司法鑒定：
1、____________人民醫(yī)院對施安明診療行為是否存在過錯。
2、____________人民醫(yī)院的過錯行為與施安明的醫(yī)療損害結果之間是否存在因果關系。
申請人：_________________。
__________年__________月__________日。
醫(yī)療申請鑒定申請書篇一
申請事項
1、治療此次交通事故所致的骨折的合理醫(yī)療費用。
2、全部醫(yī)療費用中非醫(yī)保用藥的藥品名稱及數(shù)量。
事實和理由
________年____月____日______駕駛黑a______號____牌小型越野車在________三道街將被申請人______撞傷，事故發(fā)生后，______到____省武警總隊醫(yī)院救治，并于同日轉至______醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院治療，后因呼吸困難轉入呼吸內科，共住院____天。申請人______認為被申請人______多次轉科，醫(yī)療用藥數(shù)量過多，且有些藥物用途不明，據(jù)此為查明本案事實，現(xiàn)依法向貴院申請對本案被申請人治療本次交通事故所致的骨折所用的合理醫(yī)療費用，和全部醫(yī)療費用中非醫(yī)保用藥的藥品名稱及數(shù)量。
請予以準許。
此致
______中級人民法院
申請人：______
________年____月____日
醫(yī)療申請鑒定申請書篇二
小額貸款中心：
我叫，現(xiàn)年42歲，人，自務工回家養(yǎng)豬創(chuàng)業(yè)。
現(xiàn)為了解決再就業(yè)問題，準備投資養(yǎng)殖業(yè)予以發(fā)展。該項目總投資14萬元，其中自籌9萬元，但尚有5萬元的資金缺口，故特向貴中心申請小額擔保貸款。
我愿意履行貸款人的各項職責義務，按期還款。懇請貴中心能從實際出發(fā)給以推薦為盼！
申請人：
________年____月____日
醫(yī)療申請鑒定申請書篇三
尊敬的領導：
我是的一名退休職工，名叫，于年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。
退休后，我常感到身體不適，于年經醫(yī)院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫(yī)生認為，我之所以得此病，是因為油漆中的化學物質所致，屬于職業(yè)病。后經多方醫(yī)治，病情仍然沒有好轉，所用治療費不計其數(shù)。僅________年至尚未報銷的住院費就高達近8000元。當時，因為廠里的情況也非常困難，連職工生活費都無法正常發(fā)放，廠領導考慮到我的特殊情況，報銷了我的部分醫(yī)療費用，并且承諾廠里一旦有錢一定給我優(yōu)先報銷。目前，廠領導已經更換了，我的醫(yī)療費的報銷卻沒有兌現(xiàn)。老的醫(yī)療費沒有報銷，新的醫(yī)療費還在連連不斷地產生。為了維持生命，我靠的是激素和輸血。高昂的費用確實讓我難以承受。
我相信，無論廠領導更換與否，面對我的如此狀況，面對如此脆弱的生命，面對一個曾經為工廠建設貢獻過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會置之不理的。為此，我懇請領導根據(jù)《xx市社會保險條例》及其他有關規(guī)定，落實我醫(yī)療費的報銷。此致敬禮！
輕工機械廠退休職工：
________年____月____日。
醫(yī)療申請鑒定申請書篇四
__________市__________區(qū)地方稅務局：
二、注銷原因：本公司因經營不善，持續(xù)虧損，經股東會決議通過決定注銷公司。
三、根據(jù)我企業(yè)的實際情況，我公司申請注銷稅務登記。
全體股東簽字：______________________________有限公司(蓋公章)。
_____________年__________月__________日。
醫(yī)療申請鑒定申請書篇五
法定代表人：陳姚濟院長
第二被申請人：臨汾市人民醫(yī)院住址：山西省臨汾市堯都區(qū)解放西路56號
法定代表人：蘇學峰職務院長
第四被申請人：臨汾市第二人民醫(yī)院住址：山西臨汾市洪家樓北街26號
法定代表人：黃峪生職務院長
申請事項
申請法院委托鑒定機構對上述被申請人對許云生的診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定，同時對許云生的傷殘情況及后續(xù)康復費用予以鑒定。
事實和理由
申請人訴被申請人間醫(yī)療損害賠償一案，蒲縣人民法院已經立案。為查明事實，明確責任，現(xiàn)申請人依法申請法院委托鑒定機構對上述被申請人的`診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定，同時對原告的傷殘情況及后續(xù)康復更換費用予以鑒定，請法院依法核準。
此致
蒲縣人民法院
申請人：許云生20xx年10月10日
醫(yī)療申請鑒定申請書篇六
_________縣農村信用合作聯(lián)社：
x有限公司位于路，我公司于________年____月在西寧市工商行政管理處登記注冊成立，注冊資金為x萬元。
法定代表人：，公司目前擁有員工5人，公司是自主經營、獨立核算、自負盈虧具有獨立法人資格的經濟實體。主要從事木材，模板經營，同時兼營鋼材、陶瓷銷售等。
一、申請貸款的原因我公司由于進貨應給支付675萬元，現(xiàn)因缺少流動資金，目前已自籌75萬元，占總款的11.1%，申請銀行貸款600萬元，占總款的88.9%，為了能按計劃投入正常經營，加快雙方生意往來的進度，特向貴社申請貸款600萬元。
二、貸款擔保措施該筆貸款由擔保有限公司提供100%連帶責任保證。三、還款計劃及還款來源根據(jù)貴社要求，經我公司研究，同意執(zhí)行按月歸還貸款的要求，我公司保證按月等額歸還貸款本金，按季度歸還利息。
此貸款還款來源為我公司每月經營收入，我公司計劃將每日營業(yè)款繳存到我公司開立在你聯(lián)社的存款賬戶中我公司申請借款額度600萬元整，申請借款期限________年，望貴社給予貸款支持。
x有限公司
_________年____月____日
醫(yī)療申請鑒定申請書篇七
委托人：_________________律師事務所_______律師。
被申報人：______________________________礦產公司(破產企業(yè))。
申報債權數(shù)額：_________________人民幣_______萬元。
申報的事實和理由：_________________。
_______年_______月_______日，申報人與被申報人簽訂礦產購銷合同。申報人依約完全履行了合同，但被申報人嚴重違約，至今只履行一部分，絕大部分沒有履行。至_______年_______月_______日，共欠申報人人民幣本金_________萬元，利息_________萬元，共計_________萬元。其中，被申報人于_______年_______月_______日的還款已經扣除。
申報人計息依據(jù)為雙方簽訂的合同(或人民法院判決書、調解書)。申報人計息公式是：_____________。如果被申報人破產，申報人將追加申報日至破產宣告日期間的利息。
特此申報。
此致
__________________人民法院(受理破產案件人民法院)。
申報人：______________________________公司。
_______年_______月_______日。
醫(yī)療申請鑒定申請書篇八
借款人若需要銀行貸款，應當向銀行或其經辦機構直接提出書面申請，填寫《貸款申請書》。
申請書的內容應當包括貸款金額、貸款用途、償還能力及還款方式，同時還須向銀行提交以下材料：
1、借款人及保證人基本情況;。
2、財務部門或會計師事務所核準的上年度財務報告，以及申請貸款前一期財務報告;。
3、原有不合理占用貸款的糾正情況;。
5、項目建議書和可行性報告;。
6、銀行認為需要提供的其他有關材料;。
7、固定資金貸款要在申請時附可行性研究報告、技術改造方案或經批準的計劃任務書、初步設計和總概算。
二、銀行的審批。
1立項。
該階段的主要工作是確認審查目的、選定主要考察事項、制定并開始實施審查計劃。
2對借款人進行信用等級評估。
信用等級是根據(jù)借款人的領導者素質、經濟實力、資金結構、履約情況、經營效益和發(fā)展前景等因素來評定的。
評級可以由貸款人獨立進行，內部掌握，也可以由有關部門批準的評估機構進行。
3進行可行性分析。
這一階段包括發(fā)現(xiàn)問題、探究原因、確定問題的性質及可能的影響程序等。
其中，對企業(yè)的財務狀況的分析最為重要，因為它是銀行掌握和判斷企業(yè)償還能力的依據(jù)。
4綜合判斷。
審查人員對調查人員提供的材料進行核實，判斷企業(yè)目前的狀況、中期的盈虧和長期的發(fā)展，復測貸款的風險度，提出意見，按規(guī)定權限審批。
5進行貸前審查，確定能否貸款。
銀行貸前審查的方式多種多樣，主要有接調查、側面調查等。
貸前審查結束后，由銀行經辦人員寫出貸款審查報告進行審批，并明確能否給予貸款。
三、簽訂借款合同。
若銀行對借款申清進行審查后，認為各項均符合規(guī)定，并同意貸款，便與借款人簽訂《借款合同》。
在《借款合同》中約定貸款種類、貸款用途、貸款金額、利率、貸款期限、還款方式、借貸雙方的權利和義務、違約責任、糾紛處理及雙方認為需要約定的其他事項。
《借款合同》自簽訂之日起即發(fā)生效力。
四、貸款的發(fā)放。
借款合同簽訂后，雙方即可按合同規(guī)定核實貸款。
借款人可以根據(jù)借款合同辦理提款手續(xù)，按合同計劃一次或多次提款。
借款人提款時，由借款人填寫銀行統(tǒng)一制定的提款憑證，然后到銀行辦理提款手續(xù)。
銀行貸款從提取之日起開始計算利息。
借款人取得借款后，必須嚴格遵守借款合同，按合同約定的用途、方式使用貸款。
五、銀行貸后檢查。
貸后檢查是指銀行在借款人提取貸款后，對其貸款提取情況和有關生產、經營情況、財務活動進行監(jiān)督和跟蹤調查。
六、貸款的收回與延期。
貸款到期時，借款人應按借款合同按期足額歸還貸款本息。
1、銀行在短期貸款到期前1個星期、中長期貸款到期前1個月，向借款人發(fā)送還本付息通知單。
2、借款人應及時籌備資金，貸款到期時，一般由借款人主動開出結算憑證，交銀行辦理還款手續(xù)。
3、對于貸款到期而借款人未主動處款的，銀行可采取主動扣款的辦法，從借款人的存款賬戶中收回貸款本息。
借款人如因客觀原因不能按期歸還貸款，應按規(guī)定提前的天數(shù)向銀行申清展期，填寫展期金額及展期日期，交由銀行審核辦理。
醫(yī)療申請鑒定申請書篇九
被鑒定人：______________男，_____歲，籍貫：_________________職業(yè)：_________________工人，身份證號碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號，郵編：________________.
委托代理人：_________________。
聯(lián)系電話：_________________。
用人單位名稱：________________有限責任公司，地址：_________________市_______________路_______________號,郵編：_____________.
工傷認定部門及時間：_________________市勞動和社會保障局，__________年_____月_____日。
收到市級鑒定結論時間及等級：_________________年_____月_____日，傷殘_____級。
申請鑒定的類別：_________________勞動能力鑒定。
事實與理由：_________________。
申請人：____________________。
________年____月____日。
醫(yī)療申請鑒定申請書篇十
申請人：劉悅（劉惠霞嬰）
住址：龍川縣老隆鎮(zhèn)華光市場
聯(lián)系電話：13536768209、0762－6772130
委托代理人：劉慶華
電話：13536760059
被申請人：龍川縣婦幼保健院。
申請事項：申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療鑒定。
簡要過程：
20xx年4月21凌晨，劉惠霞入住龍川縣婦幼保健院，宮縮于上午7時，8時30分開始進行自然分娩，因持續(xù)性枕橫位，院方工作人員未能正確自然引產，故自然分娩未能如愿進行。
10時30分，院方與劉慶偉（劉悅父親）簽訂剖宮產手術知情同意書。
10時55分，劉惠霞進行院剖宮手術產下一男嬰——劉悅。
因自然分娩未能如愿而實施剖宮手術產下嬰兒，導致嬰兒輕度窒息及胎黃吸入綜合癥——見龍川婦幼保健院病歷。
4月22日晚上11點左右，院方工作人員通知嬰兒家屬，嬰兒病情危重，嬰兒家屬到達后，院方工作人員說明了嬰兒病情的嚴重性。
嬰兒家屬知道情況后，要求嬰兒轉院治療，但院方工作人員多次誤導劉悅家人及親屬放棄轉院治療，并說出一些如繼續(xù)治療，就是嬰兒搶救過來，但后續(xù)的康復治療將是非常漫長。劉悅的親屬都基本聽從了院方工作人員的勸告，同意不再轉院治療，但劉悅的父親（劉慶偉）態(tài)度非常堅決，非要轉院治療，故在院方工作人員的安排下，于4月23日凌晨8點左右聯(lián)系廣東省婦幼保健院，實施轉院工作安排。
4月23日16時30分，廣東省婦幼保健院的專業(yè)救護車終于出現(xiàn)，于是，劉悅便轉入廣東省婦幼保健院繼續(xù)治療。
……
一、20xx年4月23日，新生兒科病房二維超聲檢查報告
提示：右側腦實質出血聲像；
二、4月25日，新生兒科病房二維超聲檢查報告
提示：右側大腦管膜下暗區(qū)聲像；
四、20xx年8月10日，廣東省婦幼保健院ct檢查報告：1、雙側基底節(jié)區(qū)腦軟化灶；額、頂葉腦白質發(fā)育不良，考慮為后遺癥改變；2、未除外胼胝體發(fā)育不良。
五、以上四點詳細記錄見《廣東省婦幼保健院患者病歷》。
總述：
1、嬰兒在出生前，胎兒檢查正常；
2、產婦在生產前，院方工作人員未能正確判斷應該是順產還是剖腹產；
5、因嬰兒家屬文化程度只有初中水平，況且對于醫(yī)療方面知識一竅不通，故院方工作人員對嬰兒家屬的阻撓及誤導，耽誤了對嬰兒的最佳搶救時機。
6、上述2、3、4、5點原因，直接導致嬰兒腦性癱瘓，故龍川縣婦幼保健院負有全部不可推卸的責任。
申請要求：
2、后期的治療及康復治療，因高昂的費用嬰兒家屬已無力承擔，故要求院方承擔應該承擔全部的責任。
此致
河源市衛(wèi)生局
敬禮
申請人：
醫(yī)療申請鑒定申請書篇十一
申請人：柳穎瑩寶，別名魯奕楠，女，現(xiàn)年1歲，漢族，原住址：新鄭市城關鄉(xiāng)小占莊村，現(xiàn)住址：新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。
法定代理人：柳穎瑩，女，漢族，1985年10月29日生，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。
被申請人：新鄭市第一人民醫(yī)院
法定代表人：李向陽，系該院院長
申請事項：
1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫(yī)學鑒定。
2、本案的費用及醫(yī)療等費用由被申請人承擔。
事實與理由：
20xx年元月28日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫(yī)療技術差，沒有準確檢查與診斷。醫(yī)務人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導致申請人在人身、精神及經濟造成創(chuàng)傷，被申請人沒有盡職盡責，為此，為保護申請人的合法權益，特申請醫(yī)療鑒定機構做出正確結論。
此致
新鄭市衛(wèi)生局醫(yī)療事故鑒定中心
申請人：柳穎瑩寶，別名魯奕楠
法定代理人：魯曉磊 柳穎瑩
20xx年1月30日
醫(yī)療申請鑒定申請書篇十二
申請人：__________________、性別____________、年齡____________、職業(yè)____________、住址____________、聯(lián)系電話____________、身份證號碼____________。
被申請人：________________、所在地____________、法人代表____________、職務____________。
法定代表人(負責人)：_________________姓名，職務。
申請事項：
一、請求對__________醫(yī)院醫(yī)療過錯進行鑒定;
二、請求對申請人傷殘等級進行鑒定;
三、請求對申請人繼續(xù)治療康復所需費用進行鑒定。
事實和理由：
_____________年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因(寫明事實經過及要求作醫(yī)療事故技術鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)
今為維護申請人合法權益，特請求人民法院委托司法鑒定，請予批準。
此致
__________人民法院
申請人：______________
_____________年__________月__________日
醫(yī)療申請鑒定申請書篇十三
法定代表人：蘇學峰 職務院長
第四被申請人：臨汾市第二人民醫(yī)院 住址：山西臨汾市洪家樓北街26號
法定代表人：黃峪生 職務院長
申請事項
申請法院委托鑒定機構對上述被申請人對許云生的診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定，同時對許云生的傷殘情況及后續(xù)康復費用予以鑒定。
事實和理由
申請人訴被申請人間醫(yī)療損害賠償一案，蒲縣人民法院已經立案。為查明事實，明確責任，現(xiàn)申請人依法申請法院委托鑒定機構對上述被申請人的診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定，同時對原告的傷殘情況及后續(xù)康復更換費用予以鑒定，請法院依法核準。
此致
蒲縣人民法院
申請人：許云生 20xx年10月10日
醫(yī)療申請鑒定申請書篇十四
法定代表人：___________________，職務：________________。
1、申請法院委托鑒定機構對________醫(yī)院對________患者的診療行為進行醫(yī)療事故司法鑒定。
2、_____________醫(yī)院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡是否有因果關系進行鑒定。
3、_____________醫(yī)院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡后果如果有因果關系，對其參與度進行鑒定。
申請人訴_____________醫(yī)院醫(yī)療損害賠償一案，________人民法院已經立案。為查明事實，明確責任，現(xiàn)申請人依法申請法院委托鑒定機構對________醫(yī)院的診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定，請法院依法核準。
此致
_______________人民法院
申請人：_________________
________年________月________日
醫(yī)療申請鑒定申請書篇十五
申請人：_________________，男，_____族，__________年__________月__________日生，居民身份證號：__________________________________，工作單位：______________________________監(jiān)督局，職務：________________，住____________鎮(zhèn)_______________道_______________號_____號樓_____單元__________號，聯(lián)系電話：_______________________________。
申請鑒定事項：_________________。
申請法院委托有司法鑒定資質的鑒定機構對如下事項進行司法鑒定：
1、____________人民醫(yī)院對施安明診療行為是否存在過錯。
2、____________人民醫(yī)院的過錯行為與施安明的醫(yī)療損害結果之間是否存在因果關系。
申請人：_________________。
__________年__________月__________日。