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工傷事故認(rèn)定申請書篇一
申請人：中國××銀行××市支行，地址：××區(qū)××街46號，負(fù)責(zé)人：××，職務(wù)：行長。
委托代理人：××，中國××銀行××市支行組織人事部經(jīng)理。
委托代理人：××，中國××銀行××市支行個(gè)人業(yè)務(wù)部副經(jīng)理。
被申請人：××市××區(qū)勞動(dòng)和社會保障局，地址：××區(qū)××處江城大道236號，負(fù)責(zé)人：××，職務(wù)：局長。
申請人因不服被申請人20xx年六月七日作出的工傷認(rèn)定決定（××勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字803號），向××區(qū)人民政府提出復(fù)議申請，請求：撤銷被申請人作出的××勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字803號《工傷認(rèn)定決定書》關(guān)于××不屬工傷或視同工傷的決定并重新認(rèn)定為工傷。
事實(shí)及理由：
申請人計(jì)劃財(cái)會部員工××受申請人指派于年3月2日前往××市參加××農(nóng)行組織的全系統(tǒng)財(cái)務(wù)、安全保衛(wèi)、業(yè)務(wù)交叉大檢查，當(dāng)日晚飯后8時(shí)許××與同事散步返回住宿樓（××行××市分行干部培訓(xùn)中心住宿樓）時(shí)不慎摔傷右膝，經(jīng)西南醫(yī)院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折。被申請人在××勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字803號《工傷認(rèn)定決定書》中認(rèn)為：××是因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由于工作原因受到事故傷害的，其受傷情形不符合工傷保險(xiǎn)條例第十四條、第十五條應(yīng)當(dāng)認(rèn)定工傷或視同工傷的任何條款，故認(rèn)定××的受傷不屬于工傷或視同工傷。申請人認(rèn)為，被申請人作出“因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由于工作原因受到事故傷害的'”是對《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條規(guī)定的“因工作原因”的片面理解，不符合《工傷保險(xiǎn)條例》保障受傷職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟(jì)賠償?shù)牧⒎康?，屬于認(rèn)定事實(shí)和適用法律錯(cuò)誤。理由如下：
××受申請人指派于年3月2日前往××市參加××行組織的全系統(tǒng)財(cái)務(wù)、安全保衛(wèi)、業(yè)務(wù)交叉大檢查。按要求，為執(zhí)行檢查任務(wù)做準(zhǔn)備，包括××在內(nèi)的所有參加人員必須于3月2日集中在××分行報(bào)到并接受統(tǒng)一培訓(xùn)和安排，包括吃、住、行等。當(dāng)日晚飯后8時(shí)許××與同事（檢查組成員）上住宿樓時(shí)，不慎摔傷右膝，經(jīng)西南醫(yī)院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折。上述事實(shí)已經(jīng)被申請人調(diào)查確認(rèn)。根據(jù)工傷保險(xiǎn)條例第十四條第五款規(guī)定，因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。無疑，在因工外出期間，只要是由于工作原因受到傷害就應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。申請人認(rèn)為，是否“工作原因”要結(jié)合因工外出期間的具體情況分析。執(zhí)行全系統(tǒng)財(cái)務(wù)、安全保衛(wèi)、業(yè)務(wù)交叉大檢查，必然要為該任務(wù)做許多必要的準(zhǔn)備工作，為此××分行要求檢查人員接受統(tǒng)一安排，包括吃、住、行等，這些活動(dòng)和真正的檢查工作構(gòu)成整個(gè)外出工作期間的工作行為，在這些行為中受到傷害，應(yīng)當(dāng)屬于因工作原因受到傷害，不應(yīng)該排除在工作范圍之外?！痢僚c同事散步并一起返回住宿樓，正是其按分行要求統(tǒng)一行動(dòng)的具體表現(xiàn)，應(yīng)為工作原因。被申請人將“××因工外出期間與同事外出散步返回××行××市分行干部培訓(xùn)中心住宿樓，上樓時(shí)不慎摔傷右膝”認(rèn)定為“因工外出期間在休息期間意外受傷”并排除在“因工作原因”之外，顯然模糊了《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第五款“因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷”的適用條件，是不恰當(dāng)?shù)?。《工傷保險(xiǎn)條例》第十六條規(guī)定了不認(rèn)定工傷或視同工傷的三種情形，即因犯罪或者違反治安管理傷亡的、醉酒導(dǎo)致傷亡的、自殘或者自殺的?！痢恋氖軅粚儆谶@三種情形中的任何一種。
綜上，××在因工外出期間，由于工作原因受到傷害，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第五十三條及《行政復(fù)議法》規(guī)定，請求撤銷被申請人作出的××勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字803號《工傷認(rèn)定決定書》關(guān)于××不屬工傷或視同工傷的決定并重新認(rèn)定為工傷。
此致
申請人：xxx
20xx年x月x日
工傷事故認(rèn)定申請書篇二
申請人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被告：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××職務(wù)。
聯(lián)系電話：××××××。
請求事項(xiàng)。
請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門。
申請人(簽字)：××。
工傷事故認(rèn)定申請書篇三
性別：男
身份證號碼：
家庭住址：
聯(lián)系電話：
用人單位：
單位地址：
法人代表：
單位聯(lián)系電話
請求事項(xiàng)
申請認(rèn)定年月日所受傷害為工傷
事實(shí)情況
20xx年7月20日15時(shí)許，王某在工作時(shí)受傷（具體描述受傷經(jīng)過）
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定，請求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。
此致
敬禮
申請人：王某（按手?。?BR> 20xx年1月15日
工傷事故認(rèn)定申請書篇四
申請人：代某某，女， 日出生，漢族， 住址： 聯(lián)系電話：
被申請人：住址：
法定代表人：
請求事項(xiàng)：
請求壽光市勞動(dòng)和社會保障局依法認(rèn)定申請人x年x月x日所受傷屬工傷性質(zhì)。
事實(shí)和理由：
xx年7月8日9時(shí)左右，代某某在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動(dòng)，傷勢非常嚴(yán)重。當(dāng)時(shí)代某某的工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發(fā)生后，代xx被迅速送往醫(yī)院治療。
住院期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)xx多元，單位已予全部報(bào)銷。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請貴局對申請人的傷進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定為工傷。
此致
xx勞動(dòng)和社會保障局
申請人：
工傷事故認(rèn)定申請書篇五
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請求事項(xiàng)：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜。
此致
申請人：
月日
工傷事故認(rèn)定申請書篇六
申請人：____________，男，__________年__________月_____日出生，______族，籍貫____________，住_______________市_______________街，是__________公司職工。
被告：_______________公司，地址：___________
法定代表人：__________________
聯(lián)系電話：______________
請求事項(xiàng)：
請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在_______________時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔(dān)任__________工作，在__________________年________月_______日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生__________工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
申請人(簽字)：_______________
_____________年________月_______日
工傷事故認(rèn)定申請書篇七
申請人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關(guān)系：
填表日期：xx年xx月xx日
職工姓名：
性別：
出生日期：xx年xx月xx日
身份證號碼：
聯(lián)系電話：
家庭地址郵政編碼：
工作單位聯(lián)系電話：
單位地址郵政編碼：
職業(yè)、工種或工作崗位參加工作時(shí)間：
事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因診斷時(shí)間：
受傷害部位職業(yè)病名稱：
接觸職業(yè)病：
危害崗位接觸職業(yè)?。?BR> 危害時(shí)間：
受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）：
申請事項(xiàng)：
申請人簽字：
xx年xx月xx日
用人單位意見：
經(jīng)辦人簽字：
（公章）
xx年xx月xx日
社會保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字：
xx年xx月xx日
負(fù)責(zé)人簽字：
（公章）
xx年xx月xx日
備注：
填表說明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。
3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。
5、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。
6、申請人提出工傷認(rèn)定申請時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。
工傷事故認(rèn)定申請書篇八
民族：_________________。
年齡：_________________。
籍貫：________________________________。
身份證號：_________________________________。
個(gè)人工傷號：_________________;。
企業(yè)工傷號：_________________;。
事情經(jīng)過：___________________________為我公司__________車間工作人員，于__________年________月________日下午________點(diǎn)________分左右，在車間工作期間翻動(dòng)模具時(shí)，不慎被模具將右手小指砸傷，當(dāng)天被送往____________醫(yī)院進(jìn)行接受治療，醫(yī)院診斷為右手小指末節(jié)組織缺損傷。住院________天，現(xiàn)已出院休養(yǎng)，住院費(fèi)：_____________________元。
現(xiàn)申請工傷，請給予處理為盼。
________________有限公司。
_____________年__________月__________日。
工傷事故認(rèn)定申請書篇九
申請人：aa
被申請人：cc
申請事項(xiàng)
依法調(diào)查認(rèn)定申請人aa為工傷，并責(zé)令被申請人先予支付申請人自受傷之日起的誤工費(fèi)、生活費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)及再次入院所產(chǎn)生的一切費(fèi)用。
事實(shí)及理由
申請人于2007年3月24正式受聘于被申請人在xx段工程項(xiàng)目部的臨時(shí)工，主要參與其爆破工程施工。2007年4月20日下午5時(shí)許，當(dāng)申請人在工地?cái)U(kuò)炮過程中，由于導(dǎo)火索超前預(yù)計(jì)的引爆時(shí)間爆炸，導(dǎo)致申請人無法躲閃而致眼部嚴(yán)重受傷，臉部及上身多處軟組織受傷。申請人被緊急送往醫(yī)院，先后于xx人民醫(yī)院、xx中醫(yī)院及gg醫(yī)院救治，由于醫(yī)院需在3至6個(gè)月后才可行眼部手術(shù)治療，申請人現(xiàn)臨時(shí)出院等待再次住院手術(shù)治療。
綜上，為依法維護(hù)申請人勞動(dòng)者的合法權(quán)益，現(xiàn)請求貴勞動(dòng)部門予以立案調(diào)查，并依法對申請人作出工傷認(rèn)定為感。
此致
xx勞動(dòng)局
申請人： aa
年月日
工傷事故認(rèn)定申請書篇十
尊敬的上級領(lǐng)導(dǎo)：
我叫xx，現(xiàn)年62歲，家住xx鄉(xiāng)xx村xx組。本人于1985年至1987年任xx村村長，1988年至1992年任xx村支部書記，在任期間，我領(lǐng)導(dǎo)組織全體村民修筑了進(jìn)村公路；領(lǐng)導(dǎo)組織全體村民架設(shè)高壓電線進(jìn)村進(jìn)寨；組織全體村民擴(kuò)建池塘，解決了當(dāng)時(shí)頭等“三大難”的交通問題x通電問題x農(nóng)田灌溉問題，為群眾事業(yè)忘我工作，鞠躬盡瘁，深得組織的信任和群眾的擁戴。然而，我不幸在1992年患坐骨神經(jīng)疾病，無情的病魔使我無法工作和勞動(dòng)，于當(dāng)年年底主動(dòng)辭職，全家老小的重?fù)?dān)就壓在妻子一個(gè)人身上。如今，我病情不見好轉(zhuǎn)還有加重趨勢，每年還得花上千元的藥控制病情；而已年過六旬的妻子年老多病，積勞成疾，已經(jīng)不能再下田地干活，喪失了基本的勞動(dòng)潛力；不孝獨(dú)子常年在外省靠賣體力為生，生活過得風(fēng)餐露宿，對我二老生老病痛不管不問也無潛力照顧。我兩個(gè)老人生活過得捉襟見肘，常常是有這頓，沒下頓，生活個(gè)性艱苦。此刻連平時(shí)控制病情的藥都只好停了。幸好，我聽說中央對特殊困難的農(nóng)民有政策照顧，能夠申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草。于是，我特向上級領(lǐng)導(dǎo)申請低保，以度過目前的艱難時(shí)日。
我有理由相信偉大的中國共產(chǎn)黨，相信偉大的政府會給我解決實(shí)際困難，解決我的生活危機(jī)，向我伸出援助之手！
此致
敬禮
申請人：xxx
x年x月x日
工傷事故認(rèn)定申請書篇十一
申請人：嚴(yán)某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：421081196905295638。嚴(yán)某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：421081196905295634。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：
工傷事故認(rèn)定申請書篇十二
__市__區(qū)人力資源和社會保障局：
本人___，女，漢族，__年__月出生，身份證號：__，因今年__月參加__市__區(qū)__考試，現(xiàn)通過考核及審查后被錄用于__崗位。在此之前，本人于__年__月至__年__月就職于__公司，與其簽訂正式勞動(dòng)合同并由其按月繳納社保?，F(xiàn)根據(jù)相關(guān)文件政策規(guī)定，特申請工齡認(rèn)定。
此致
敬禮!
申請人：xx
__年 月 日
工傷事故認(rèn)定申請書篇十三
尊敬的領(lǐng)導(dǎo):
我是xxx單位職工xxx，我家庭有兩口人，月平均收入在1500元左右，家庭人均收入在750元左右。我和前夫結(jié)婚多年因病一向末能生育子女，經(jīng)多年堅(jiān)持不懈的努力醫(yī)治。直到20xx年11月最后生下女兒。因身體因素導(dǎo)致女兒早產(chǎn)。女兒一出娘胎就在兒科搶救。(在這以前就為了醫(yī)病不但花光了家里夫妻倆的全部積蓄和收入還多方借債。)女兒的早產(chǎn)給本來就貧困的家庭帶來了更多的困難。使一貧如洗的家庭舊債末還又添新債。但為了孩子再苦再累花再多的錢也是值得的我也是高興的。但沒有想到的是女兒的出生不但沒有給我?guī)砥谕托腋＃瑓s是更加的絕望。當(dāng)我還沉浸在初為人母的喜悅中的時(shí)候，一場婚變給了我致命的打擊。當(dāng)時(shí)孩子才滿月，前夫家因?yàn)槲疑伺畠悍潜浦译x婚。我不一樣意前夫就毅然辭去工作，離開我和女兒。
因?yàn)槲夷赣H早故，父親年歲已高。在孩子一周歲之后我不得不一樣意離婚給前夫。但條件有一個(gè)前夫務(wù)必先幫我把孩子帶到能上學(xué)。前夫家住在織金縣下屬的一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，來回一次的路費(fèi)要200多元。孩子所有的費(fèi)用都由我來承擔(dān)，前夫家只負(fù)責(zé)照看孩子。哪怕孩子有一點(diǎn)小病前夫都會通知我去帶孩子看病。前夫家庭對女孩的成見和前夫?qū)⒆拥牟回?fù)職責(zé)讓我更是心驚肉跳，我怕我一個(gè)大意孩子就會有什么不測。所以我務(wù)必每一個(gè)月最少去看孩子一次。這讓原本就很貧困的我更是雪上加霜。我?guī)缀跏チ松畹挠職?。我想到領(lǐng)導(dǎo)對我和孩子的經(jīng)常關(guān)懷。所以我鼓足勇氣向領(lǐng)導(dǎo)提出請求，懇請領(lǐng)導(dǎo)在經(jīng)濟(jì)上幫我一把我會在實(shí)際工作中報(bào)答領(lǐng)導(dǎo)對我的關(guān)懷的。
此致
敬禮
申請人：xxx
x年x月x日
工傷事故認(rèn)定申請書篇十四
尊敬的院領(lǐng)導(dǎo)：
您好！
加上日夜勞作，身體狀況也大不如從前了?？墒俏萋┢赀B夜雨，就在父親身患重病后，一場狂風(fēng)暴雨致使家里本已年久失修而破爛不堪的土磚房屋倒塌，為了有個(gè)地方住，無奈之下，又向各處親戚朋友苦苦哀求，借了約十二萬元債款重建房屋。在家庭稍趨安定之時(shí)，天有不測風(fēng)云，xx年夏天，家父不慎跌倒，在湘雅二醫(yī)院確診為勁椎斷裂，須手術(shù)治療，否則時(shí)刻有生命危險(xiǎn)，但此時(shí)家里再也拿不出高昂的手術(shù)費(fèi)，家父不得不回家養(yǎng)病，我雖然已將自己所獲得的助學(xué)金大部分寄回家給父親買藥，但終究只能杯水車薪。盡管貧困的家庭讓我肩負(fù)重壓，但我始終保持積極樂觀的心態(tài)，自立自強(qiáng)默默地奮斗著。從入學(xué)伊始，我便從事各種兼職工作來減輕生活壓力，如送外賣、發(fā)傳單等等。在做兼職的同時(shí)，我還積極參加學(xué)校、學(xué)院、班級和社團(tuán)等多種活動(dòng)，并參加過學(xué)院學(xué)生會競選，擔(dān)任過班級班干部和社團(tuán)理事干部，為自己所在的集體奉獻(xiàn)自己一份微薄之力，同時(shí)鍛煉自己的各方面能力。當(dāng)然，作為學(xué)生，我從未忽視過自己的本職工作，一如既往得刻苦努力學(xué)習(xí)，學(xué)業(yè)成績也一直在班級名列前茅，并在xx—xx學(xué)年里獲得了專業(yè)二等獎(jiǎng)學(xué)金。如今，我已從一個(gè)無知的少年逐漸成長為對社會有用之才，我深知自己現(xiàn)在的這一切都源于學(xué)校和社會的無私幫助，在此我真誠地感謝學(xué)校和社會對我的關(guān)心與愛護(hù)，感謝學(xué)校和學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)對我的幫助和照顧。也再次懇請學(xué)校繼續(xù)予以幫助，讓我能繼續(xù)在這求學(xué)之路上奮斗下去，他日有成必將回報(bào)學(xué)校和社會。
最后感謝學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)審批我的材料。
此致
敬禮！
申請人：xxx
xxxx年xx月xx日
工傷事故認(rèn)定申請書篇十五
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
20xx年8月，當(dāng)我接到學(xué)校錄取通知書時(shí)，真是喜憂參半：喜的是，終于可以進(jìn)入夢寐以求的大學(xué)學(xué)習(xí);憂的是，每年上萬元的學(xué)費(fèi)從何而來?父母拿著我的錄取通知書四處奔走，東借西湊，可是9月份我到大學(xué)報(bào)到時(shí)，仍然還是捉襟見肘，是偉大的母校以她寬容的.胸膛接納了我這個(gè)寒門學(xué)子。
可是如今，父母不再年輕，體弱多病，家境亦無好轉(zhuǎn)，面對每年8000元的學(xué)費(fèi)以及上海高昂的生活開支，親朋好友的幫助簡直是杯水車薪!而我除了要完成學(xué)業(yè)之外，還兼任了社會工作，業(yè)余打工的所得很是有限。但是，我依然堅(jiān)定地選擇了學(xué)習(xí)這條路，因?yàn)槲抑溃谇髮W(xué)成才面前，任何經(jīng)濟(jì)上的困難都是暫時(shí)的、都是可以戰(zhàn)勝的。
離校后我一定按照協(xié)議規(guī)定按時(shí)償還貸款，決不拖欠，因?yàn)槲抑肋€有很多和我處境差不多的學(xué)子等著這筆貸款去交學(xué)費(fèi)!請銀行和學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)相信我，我以我的人格作為擔(dān)保!特此申請，望予批準(zhǔn)!
此致
敬禮!
申請人：
申請日期：
工傷事故認(rèn)定申請書篇十六
工傷認(rèn)定申請書范文(精選多篇)
篇一：工傷認(rèn)定申請書
申請人：***，男，**年**月*日出生，漢族，籍貫，住***市***街，是**公司職工。
被告：**公司，地址：*******
法定代表人：***任**職務(wù)
聯(lián)系電話：******
請求事項(xiàng)
請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在***時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
后，在**市**醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療*個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)**元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
**縣勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
申請人：***
篇二：單位教師工傷認(rèn)定申請書
申請人：***，女，19**年*月**日出生，漢，籍貫江蘇，?。?***
工作單位：**市**小學(xué)
請求事項(xiàng)
請求依法認(rèn)定申請人在201*年*月**日受傷為工傷，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。
事實(shí)及理由：
交橋，在下坡時(shí)，因路面潮濕，導(dǎo)致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在**鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。
因申請人屬于事業(yè)單位職工，故列明相關(guān)法律規(guī)定如下：
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第62條的規(guī)定，“國家機(jī)關(guān)和依照或者參照國家公務(wù)員制度進(jìn)行人事管理的事業(yè)單位、社會團(tuán)體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，由所在單位支付費(fèi)用。具體辦法由國務(wù)院勞動(dòng)保障行政部門會同國務(wù)院人事行政部門、財(cái)政部門規(guī)定”。
根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷認(rèn)定的暫行辦法》，教師負(fù)傷、致殘、死亡的原因，有下列情形之一者，應(yīng)認(rèn)定為工傷：
7.國家法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。
根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷認(rèn)定的暫行辦法》，教師工傷的認(rèn)定工作，其具體程序包括：
1.負(fù)傷教師應(yīng)在工傷事故發(fā)生之日起十日內(nèi)由本人向所在單位提出書面
4.各級人事部門對申報(bào)的教師工傷認(rèn)定材料要根據(jù)有關(guān)文件精神進(jìn)行認(rèn)真的復(fù)核。正常情況下，應(yīng)在接到申請報(bào)告的一個(gè)月內(nèi)作出是否屬于工傷的書面答復(fù)。
費(fèi)用。
此致
**市**小學(xué)
申請人：***
201*年*月**日
工傷認(rèn)定申請書
金寨縣人社局工傷認(rèn)定中心：
2014年12月4日
個(gè)人工傷認(rèn)定申請書格式
申請人：×××，性別×，××年××月
×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 職務(wù)：
請求事項(xiàng)： 請求依法認(rèn)定申請人在×××受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣勞動(dòng)和社會保障局
附：相關(guān)證據(jù)材料
申請人：××
申請日期：××××年××月×× 日
個(gè)人如何申請工傷認(rèn)定
申請工傷認(rèn)定提交以下材料：
職工個(gè)人的工傷認(rèn)定申請書;
受傷害職工的有效身份證明;
勞動(dòng)合同文本復(fù)印件或者與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系的有效證明材料;
用人單位事故調(diào)查報(bào)告書;
兩人以上的證人證言;
醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書、初診病歷、住院病歷，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書或鑒定書。
屬于下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)提供以下相關(guān)證明材料：
8.屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交民政
部門頒發(fā)的《革命傷殘軍人證》以及勞動(dòng)能力鑒定委員會對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)證明;
9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的，提交有效的直系親屬關(guān)系證明;
10.工會組織代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的，提交工會介紹信，辦理人身份證明。
申請人提交材料不完整的，勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)在收到工傷認(rèn)定申請后當(dāng)場或者在15個(gè)工作日內(nèi)出具《工傷認(rèn)定申請補(bǔ)正材料告知書》，一次性告知工傷認(rèn)定申請人需要補(bǔ)正的全部材料。
申請書范本之一
申請人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被告：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任××職務(wù)
聯(lián)系電話：××××××
請求事項(xiàng)
請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
申請人：××
××年××月××日
申請書范本之二
申請人：，男.年月日出生，漢族.籍貫.住址 是公司職工。
被告：公司.地址：
法定代表人： 任職務(wù)
聯(lián)系電話：
請求事項(xiàng)：
請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在時(shí)間受傷工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是公司職工，年月日被招入公司，擔(dān)任工作，在年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在市醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療了個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)元。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
縣勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
申請人：
工傷認(rèn)定申請書
銀川市社保局：
送的時(shí)候，面和右手手指一起卷入了壓面機(jī)，后公司的后廚總監(jiān)和采購把我送到了銀川市第一人民醫(yī)院進(jìn)行了治療，經(jīng)醫(yī)生診斷右手食指、中指、無名指、小指骨折。特申請給予工傷認(rèn)定。
申請人：
2014年7月2日
事故責(zé)任調(diào)查報(bào)告
銀川市人社局：
我公司員工楊秀花，是一位面食廚師，2014年7月1日17：20分左右在壓面的過程中右手手指卷入了壓面機(jī)，后公司的后廚總監(jiān)和采購把她送到了銀川市第一人民醫(yī)院進(jìn)行了治療，經(jīng)醫(yī)生診斷右手食指、中指、無名指、小指骨折。特申請給予工傷認(rèn)定。
調(diào)查人：
銀川市君豪實(shí)業(yè)有限公司
2014年7月2日
工傷事故認(rèn)定申請書篇十七
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
您好！
我叫某某，某院系的學(xué)生，我家住在偏僻的.而又落后的農(nóng)村，家里世世輩輩都是靠種地為生的農(nóng)民，父母也勤勤懇懇的農(nóng)民，父母也都沒有上過什么學(xué)，沒有什么文化，家里的收入也是非常有限，都是父母二人雙雙出去打工來維持家里的日常用度。家中還有位近九旬的奶奶平時(shí)身體不是很好，常年須吃藥、打針，家里的主要經(jīng)濟(jì)還是靠父母外出務(wù)工的錢，由于常年從事繁重的體力勞動(dòng)父親的身體狀況以大不如前，看著父母每年都為我的學(xué)費(fèi)發(fā)愁，而心中自責(zé)。至今家里已經(jīng)是外債累累。希望能拿到學(xué)校的補(bǔ)助。從而緩解家里的經(jīng)濟(jì)狀況。希望領(lǐng)導(dǎo)能給于幫助。
申請人：
年 月 日
工傷事故認(rèn)定申請書篇一
申請人：中國××銀行××市支行，地址：××區(qū)××街46號，負(fù)責(zé)人：××，職務(wù)：行長。
委托代理人：××，中國××銀行××市支行組織人事部經(jīng)理。
委托代理人：××，中國××銀行××市支行個(gè)人業(yè)務(wù)部副經(jīng)理。
被申請人：××市××區(qū)勞動(dòng)和社會保障局，地址：××區(qū)××處江城大道236號，負(fù)責(zé)人：××，職務(wù)：局長。
申請人因不服被申請人20xx年六月七日作出的工傷認(rèn)定決定（××勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字803號），向××區(qū)人民政府提出復(fù)議申請，請求：撤銷被申請人作出的××勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字803號《工傷認(rèn)定決定書》關(guān)于××不屬工傷或視同工傷的決定并重新認(rèn)定為工傷。
事實(shí)及理由：
申請人計(jì)劃財(cái)會部員工××受申請人指派于年3月2日前往××市參加××農(nóng)行組織的全系統(tǒng)財(cái)務(wù)、安全保衛(wèi)、業(yè)務(wù)交叉大檢查，當(dāng)日晚飯后8時(shí)許××與同事散步返回住宿樓（××行××市分行干部培訓(xùn)中心住宿樓）時(shí)不慎摔傷右膝，經(jīng)西南醫(yī)院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折。被申請人在××勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字803號《工傷認(rèn)定決定書》中認(rèn)為：××是因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由于工作原因受到事故傷害的，其受傷情形不符合工傷保險(xiǎn)條例第十四條、第十五條應(yīng)當(dāng)認(rèn)定工傷或視同工傷的任何條款，故認(rèn)定××的受傷不屬于工傷或視同工傷。申請人認(rèn)為，被申請人作出“因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由于工作原因受到事故傷害的'”是對《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條規(guī)定的“因工作原因”的片面理解，不符合《工傷保險(xiǎn)條例》保障受傷職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟(jì)賠償?shù)牧⒎康?，屬于認(rèn)定事實(shí)和適用法律錯(cuò)誤。理由如下：
××受申請人指派于年3月2日前往××市參加××行組織的全系統(tǒng)財(cái)務(wù)、安全保衛(wèi)、業(yè)務(wù)交叉大檢查。按要求，為執(zhí)行檢查任務(wù)做準(zhǔn)備，包括××在內(nèi)的所有參加人員必須于3月2日集中在××分行報(bào)到并接受統(tǒng)一培訓(xùn)和安排，包括吃、住、行等。當(dāng)日晚飯后8時(shí)許××與同事（檢查組成員）上住宿樓時(shí)，不慎摔傷右膝，經(jīng)西南醫(yī)院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折。上述事實(shí)已經(jīng)被申請人調(diào)查確認(rèn)。根據(jù)工傷保險(xiǎn)條例第十四條第五款規(guī)定，因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。無疑，在因工外出期間，只要是由于工作原因受到傷害就應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。申請人認(rèn)為，是否“工作原因”要結(jié)合因工外出期間的具體情況分析。執(zhí)行全系統(tǒng)財(cái)務(wù)、安全保衛(wèi)、業(yè)務(wù)交叉大檢查，必然要為該任務(wù)做許多必要的準(zhǔn)備工作，為此××分行要求檢查人員接受統(tǒng)一安排，包括吃、住、行等，這些活動(dòng)和真正的檢查工作構(gòu)成整個(gè)外出工作期間的工作行為，在這些行為中受到傷害，應(yīng)當(dāng)屬于因工作原因受到傷害，不應(yīng)該排除在工作范圍之外?！痢僚c同事散步并一起返回住宿樓，正是其按分行要求統(tǒng)一行動(dòng)的具體表現(xiàn)，應(yīng)為工作原因。被申請人將“××因工外出期間與同事外出散步返回××行××市分行干部培訓(xùn)中心住宿樓，上樓時(shí)不慎摔傷右膝”認(rèn)定為“因工外出期間在休息期間意外受傷”并排除在“因工作原因”之外，顯然模糊了《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第五款“因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷”的適用條件，是不恰當(dāng)?shù)?。《工傷保險(xiǎn)條例》第十六條規(guī)定了不認(rèn)定工傷或視同工傷的三種情形，即因犯罪或者違反治安管理傷亡的、醉酒導(dǎo)致傷亡的、自殘或者自殺的?！痢恋氖軅粚儆谶@三種情形中的任何一種。
綜上，××在因工外出期間，由于工作原因受到傷害，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第五十三條及《行政復(fù)議法》規(guī)定，請求撤銷被申請人作出的××勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字803號《工傷認(rèn)定決定書》關(guān)于××不屬工傷或視同工傷的決定并重新認(rèn)定為工傷。
此致
申請人：xxx
20xx年x月x日
工傷事故認(rèn)定申請書篇二
申請人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被告：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××職務(wù)。
聯(lián)系電話：××××××。
請求事項(xiàng)。
請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門。
申請人(簽字)：××。
工傷事故認(rèn)定申請書篇三
性別：男
身份證號碼：
家庭住址：
聯(lián)系電話：
用人單位：
單位地址：
法人代表：
單位聯(lián)系電話
請求事項(xiàng)
申請認(rèn)定年月日所受傷害為工傷
事實(shí)情況
20xx年7月20日15時(shí)許，王某在工作時(shí)受傷（具體描述受傷經(jīng)過）
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定，請求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。
此致
敬禮
申請人：王某（按手?。?BR> 20xx年1月15日
工傷事故認(rèn)定申請書篇四
申請人：代某某，女， 日出生，漢族， 住址： 聯(lián)系電話：
被申請人：住址：
法定代表人：
請求事項(xiàng)：
請求壽光市勞動(dòng)和社會保障局依法認(rèn)定申請人x年x月x日所受傷屬工傷性質(zhì)。
事實(shí)和理由：
xx年7月8日9時(shí)左右，代某某在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動(dòng)，傷勢非常嚴(yán)重。當(dāng)時(shí)代某某的工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發(fā)生后，代xx被迅速送往醫(yī)院治療。
住院期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)xx多元，單位已予全部報(bào)銷。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請貴局對申請人的傷進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定為工傷。
此致
xx勞動(dòng)和社會保障局
申請人：
工傷事故認(rèn)定申請書篇五
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請求事項(xiàng)：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜。
此致
申請人：
月日
工傷事故認(rèn)定申請書篇六
申請人：____________，男，__________年__________月_____日出生，______族，籍貫____________，住_______________市_______________街，是__________公司職工。
被告：_______________公司，地址：___________
法定代表人：__________________
聯(lián)系電話：______________
請求事項(xiàng)：
請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在_______________時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔(dān)任__________工作，在__________________年________月_______日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生__________工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
申請人(簽字)：_______________
_____________年________月_______日
工傷事故認(rèn)定申請書篇七
申請人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關(guān)系：
填表日期：xx年xx月xx日
職工姓名：
性別：
出生日期：xx年xx月xx日
身份證號碼：
聯(lián)系電話：
家庭地址郵政編碼：
工作單位聯(lián)系電話：
單位地址郵政編碼：
職業(yè)、工種或工作崗位參加工作時(shí)間：
事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因診斷時(shí)間：
受傷害部位職業(yè)病名稱：
接觸職業(yè)病：
危害崗位接觸職業(yè)?。?BR> 危害時(shí)間：
受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）：
申請事項(xiàng)：
申請人簽字：
xx年xx月xx日
用人單位意見：
經(jīng)辦人簽字：
（公章）
xx年xx月xx日
社會保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字：
xx年xx月xx日
負(fù)責(zé)人簽字：
（公章）
xx年xx月xx日
備注：
填表說明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。
3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。
5、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。
6、申請人提出工傷認(rèn)定申請時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。
工傷事故認(rèn)定申請書篇八
民族：_________________。
年齡：_________________。
籍貫：________________________________。
身份證號：_________________________________。
個(gè)人工傷號：_________________;。
企業(yè)工傷號：_________________;。
事情經(jīng)過：___________________________為我公司__________車間工作人員，于__________年________月________日下午________點(diǎn)________分左右，在車間工作期間翻動(dòng)模具時(shí)，不慎被模具將右手小指砸傷，當(dāng)天被送往____________醫(yī)院進(jìn)行接受治療，醫(yī)院診斷為右手小指末節(jié)組織缺損傷。住院________天，現(xiàn)已出院休養(yǎng)，住院費(fèi)：_____________________元。
現(xiàn)申請工傷，請給予處理為盼。
________________有限公司。
_____________年__________月__________日。
工傷事故認(rèn)定申請書篇九
申請人：aa
被申請人：cc
申請事項(xiàng)
依法調(diào)查認(rèn)定申請人aa為工傷，并責(zé)令被申請人先予支付申請人自受傷之日起的誤工費(fèi)、生活費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)及再次入院所產(chǎn)生的一切費(fèi)用。
事實(shí)及理由
申請人于2007年3月24正式受聘于被申請人在xx段工程項(xiàng)目部的臨時(shí)工，主要參與其爆破工程施工。2007年4月20日下午5時(shí)許，當(dāng)申請人在工地?cái)U(kuò)炮過程中，由于導(dǎo)火索超前預(yù)計(jì)的引爆時(shí)間爆炸，導(dǎo)致申請人無法躲閃而致眼部嚴(yán)重受傷，臉部及上身多處軟組織受傷。申請人被緊急送往醫(yī)院，先后于xx人民醫(yī)院、xx中醫(yī)院及gg醫(yī)院救治，由于醫(yī)院需在3至6個(gè)月后才可行眼部手術(shù)治療，申請人現(xiàn)臨時(shí)出院等待再次住院手術(shù)治療。
綜上，為依法維護(hù)申請人勞動(dòng)者的合法權(quán)益，現(xiàn)請求貴勞動(dòng)部門予以立案調(diào)查，并依法對申請人作出工傷認(rèn)定為感。
此致
xx勞動(dòng)局
申請人： aa
年月日
工傷事故認(rèn)定申請書篇十
尊敬的上級領(lǐng)導(dǎo)：
我叫xx，現(xiàn)年62歲，家住xx鄉(xiāng)xx村xx組。本人于1985年至1987年任xx村村長，1988年至1992年任xx村支部書記，在任期間，我領(lǐng)導(dǎo)組織全體村民修筑了進(jìn)村公路；領(lǐng)導(dǎo)組織全體村民架設(shè)高壓電線進(jìn)村進(jìn)寨；組織全體村民擴(kuò)建池塘，解決了當(dāng)時(shí)頭等“三大難”的交通問題x通電問題x農(nóng)田灌溉問題，為群眾事業(yè)忘我工作，鞠躬盡瘁，深得組織的信任和群眾的擁戴。然而，我不幸在1992年患坐骨神經(jīng)疾病，無情的病魔使我無法工作和勞動(dòng)，于當(dāng)年年底主動(dòng)辭職，全家老小的重?fù)?dān)就壓在妻子一個(gè)人身上。如今，我病情不見好轉(zhuǎn)還有加重趨勢，每年還得花上千元的藥控制病情；而已年過六旬的妻子年老多病，積勞成疾，已經(jīng)不能再下田地干活，喪失了基本的勞動(dòng)潛力；不孝獨(dú)子常年在外省靠賣體力為生，生活過得風(fēng)餐露宿，對我二老生老病痛不管不問也無潛力照顧。我兩個(gè)老人生活過得捉襟見肘，常常是有這頓，沒下頓，生活個(gè)性艱苦。此刻連平時(shí)控制病情的藥都只好停了。幸好，我聽說中央對特殊困難的農(nóng)民有政策照顧，能夠申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草。于是，我特向上級領(lǐng)導(dǎo)申請低保，以度過目前的艱難時(shí)日。
我有理由相信偉大的中國共產(chǎn)黨，相信偉大的政府會給我解決實(shí)際困難，解決我的生活危機(jī)，向我伸出援助之手！
此致
敬禮
申請人：xxx
x年x月x日
工傷事故認(rèn)定申請書篇十一
申請人：嚴(yán)某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：421081196905295638。嚴(yán)某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：421081196905295634。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：
工傷事故認(rèn)定申請書篇十二
__市__區(qū)人力資源和社會保障局：
本人___，女，漢族，__年__月出生，身份證號：__，因今年__月參加__市__區(qū)__考試，現(xiàn)通過考核及審查后被錄用于__崗位。在此之前，本人于__年__月至__年__月就職于__公司，與其簽訂正式勞動(dòng)合同并由其按月繳納社保?，F(xiàn)根據(jù)相關(guān)文件政策規(guī)定，特申請工齡認(rèn)定。
此致
敬禮!
申請人：xx
__年 月 日
工傷事故認(rèn)定申請書篇十三
尊敬的領(lǐng)導(dǎo):
我是xxx單位職工xxx，我家庭有兩口人，月平均收入在1500元左右，家庭人均收入在750元左右。我和前夫結(jié)婚多年因病一向末能生育子女，經(jīng)多年堅(jiān)持不懈的努力醫(yī)治。直到20xx年11月最后生下女兒。因身體因素導(dǎo)致女兒早產(chǎn)。女兒一出娘胎就在兒科搶救。(在這以前就為了醫(yī)病不但花光了家里夫妻倆的全部積蓄和收入還多方借債。)女兒的早產(chǎn)給本來就貧困的家庭帶來了更多的困難。使一貧如洗的家庭舊債末還又添新債。但為了孩子再苦再累花再多的錢也是值得的我也是高興的。但沒有想到的是女兒的出生不但沒有給我?guī)砥谕托腋＃瑓s是更加的絕望。當(dāng)我還沉浸在初為人母的喜悅中的時(shí)候，一場婚變給了我致命的打擊。當(dāng)時(shí)孩子才滿月，前夫家因?yàn)槲疑伺畠悍潜浦译x婚。我不一樣意前夫就毅然辭去工作，離開我和女兒。
因?yàn)槲夷赣H早故，父親年歲已高。在孩子一周歲之后我不得不一樣意離婚給前夫。但條件有一個(gè)前夫務(wù)必先幫我把孩子帶到能上學(xué)。前夫家住在織金縣下屬的一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，來回一次的路費(fèi)要200多元。孩子所有的費(fèi)用都由我來承擔(dān)，前夫家只負(fù)責(zé)照看孩子。哪怕孩子有一點(diǎn)小病前夫都會通知我去帶孩子看病。前夫家庭對女孩的成見和前夫?qū)⒆拥牟回?fù)職責(zé)讓我更是心驚肉跳，我怕我一個(gè)大意孩子就會有什么不測。所以我務(wù)必每一個(gè)月最少去看孩子一次。這讓原本就很貧困的我更是雪上加霜。我?guī)缀跏チ松畹挠職?。我想到領(lǐng)導(dǎo)對我和孩子的經(jīng)常關(guān)懷。所以我鼓足勇氣向領(lǐng)導(dǎo)提出請求，懇請領(lǐng)導(dǎo)在經(jīng)濟(jì)上幫我一把我會在實(shí)際工作中報(bào)答領(lǐng)導(dǎo)對我的關(guān)懷的。
此致
敬禮
申請人：xxx
x年x月x日
工傷事故認(rèn)定申請書篇十四
尊敬的院領(lǐng)導(dǎo)：
您好！
加上日夜勞作，身體狀況也大不如從前了?？墒俏萋┢赀B夜雨，就在父親身患重病后，一場狂風(fēng)暴雨致使家里本已年久失修而破爛不堪的土磚房屋倒塌，為了有個(gè)地方住，無奈之下，又向各處親戚朋友苦苦哀求，借了約十二萬元債款重建房屋。在家庭稍趨安定之時(shí)，天有不測風(fēng)云，xx年夏天，家父不慎跌倒，在湘雅二醫(yī)院確診為勁椎斷裂，須手術(shù)治療，否則時(shí)刻有生命危險(xiǎn)，但此時(shí)家里再也拿不出高昂的手術(shù)費(fèi)，家父不得不回家養(yǎng)病，我雖然已將自己所獲得的助學(xué)金大部分寄回家給父親買藥，但終究只能杯水車薪。盡管貧困的家庭讓我肩負(fù)重壓，但我始終保持積極樂觀的心態(tài)，自立自強(qiáng)默默地奮斗著。從入學(xué)伊始，我便從事各種兼職工作來減輕生活壓力，如送外賣、發(fā)傳單等等。在做兼職的同時(shí)，我還積極參加學(xué)校、學(xué)院、班級和社團(tuán)等多種活動(dòng)，并參加過學(xué)院學(xué)生會競選，擔(dān)任過班級班干部和社團(tuán)理事干部，為自己所在的集體奉獻(xiàn)自己一份微薄之力，同時(shí)鍛煉自己的各方面能力。當(dāng)然，作為學(xué)生，我從未忽視過自己的本職工作，一如既往得刻苦努力學(xué)習(xí)，學(xué)業(yè)成績也一直在班級名列前茅，并在xx—xx學(xué)年里獲得了專業(yè)二等獎(jiǎng)學(xué)金。如今，我已從一個(gè)無知的少年逐漸成長為對社會有用之才，我深知自己現(xiàn)在的這一切都源于學(xué)校和社會的無私幫助，在此我真誠地感謝學(xué)校和社會對我的關(guān)心與愛護(hù)，感謝學(xué)校和學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)對我的幫助和照顧。也再次懇請學(xué)校繼續(xù)予以幫助，讓我能繼續(xù)在這求學(xué)之路上奮斗下去，他日有成必將回報(bào)學(xué)校和社會。
最后感謝學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)審批我的材料。
此致
敬禮！
申請人：xxx
xxxx年xx月xx日
工傷事故認(rèn)定申請書篇十五
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
20xx年8月，當(dāng)我接到學(xué)校錄取通知書時(shí)，真是喜憂參半：喜的是，終于可以進(jìn)入夢寐以求的大學(xué)學(xué)習(xí);憂的是，每年上萬元的學(xué)費(fèi)從何而來?父母拿著我的錄取通知書四處奔走，東借西湊，可是9月份我到大學(xué)報(bào)到時(shí)，仍然還是捉襟見肘，是偉大的母校以她寬容的.胸膛接納了我這個(gè)寒門學(xué)子。
可是如今，父母不再年輕，體弱多病，家境亦無好轉(zhuǎn)，面對每年8000元的學(xué)費(fèi)以及上海高昂的生活開支，親朋好友的幫助簡直是杯水車薪!而我除了要完成學(xué)業(yè)之外，還兼任了社會工作，業(yè)余打工的所得很是有限。但是，我依然堅(jiān)定地選擇了學(xué)習(xí)這條路，因?yàn)槲抑溃谇髮W(xué)成才面前，任何經(jīng)濟(jì)上的困難都是暫時(shí)的、都是可以戰(zhàn)勝的。
離校后我一定按照協(xié)議規(guī)定按時(shí)償還貸款，決不拖欠，因?yàn)槲抑肋€有很多和我處境差不多的學(xué)子等著這筆貸款去交學(xué)費(fèi)!請銀行和學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)相信我，我以我的人格作為擔(dān)保!特此申請，望予批準(zhǔn)!
此致
敬禮!
申請人：
申請日期：
工傷事故認(rèn)定申請書篇十六
工傷認(rèn)定申請書范文(精選多篇)
篇一：工傷認(rèn)定申請書
申請人：***，男，**年**月*日出生，漢族，籍貫，住***市***街，是**公司職工。
被告：**公司，地址：*******
法定代表人：***任**職務(wù)
聯(lián)系電話：******
請求事項(xiàng)
請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在***時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
后，在**市**醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療*個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)**元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
**縣勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
申請人：***
篇二：單位教師工傷認(rèn)定申請書
申請人：***，女，19**年*月**日出生，漢，籍貫江蘇，?。?***
工作單位：**市**小學(xué)
請求事項(xiàng)
請求依法認(rèn)定申請人在201*年*月**日受傷為工傷，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。
事實(shí)及理由：
交橋，在下坡時(shí)，因路面潮濕，導(dǎo)致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在**鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。
因申請人屬于事業(yè)單位職工，故列明相關(guān)法律規(guī)定如下：
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第62條的規(guī)定，“國家機(jī)關(guān)和依照或者參照國家公務(wù)員制度進(jìn)行人事管理的事業(yè)單位、社會團(tuán)體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，由所在單位支付費(fèi)用。具體辦法由國務(wù)院勞動(dòng)保障行政部門會同國務(wù)院人事行政部門、財(cái)政部門規(guī)定”。
根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷認(rèn)定的暫行辦法》，教師負(fù)傷、致殘、死亡的原因，有下列情形之一者，應(yīng)認(rèn)定為工傷：
7.國家法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。
根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷認(rèn)定的暫行辦法》，教師工傷的認(rèn)定工作，其具體程序包括：
1.負(fù)傷教師應(yīng)在工傷事故發(fā)生之日起十日內(nèi)由本人向所在單位提出書面
4.各級人事部門對申報(bào)的教師工傷認(rèn)定材料要根據(jù)有關(guān)文件精神進(jìn)行認(rèn)真的復(fù)核。正常情況下，應(yīng)在接到申請報(bào)告的一個(gè)月內(nèi)作出是否屬于工傷的書面答復(fù)。
費(fèi)用。
此致
**市**小學(xué)
申請人：***
201*年*月**日
工傷認(rèn)定申請書
金寨縣人社局工傷認(rèn)定中心：
2014年12月4日
個(gè)人工傷認(rèn)定申請書格式
申請人：×××，性別×，××年××月
×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 職務(wù)：
請求事項(xiàng)： 請求依法認(rèn)定申請人在×××受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣勞動(dòng)和社會保障局
附：相關(guān)證據(jù)材料
申請人：××
申請日期：××××年××月×× 日
個(gè)人如何申請工傷認(rèn)定
申請工傷認(rèn)定提交以下材料：
職工個(gè)人的工傷認(rèn)定申請書;
受傷害職工的有效身份證明;
勞動(dòng)合同文本復(fù)印件或者與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系的有效證明材料;
用人單位事故調(diào)查報(bào)告書;
兩人以上的證人證言;
醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書、初診病歷、住院病歷，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書或鑒定書。
屬于下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)提供以下相關(guān)證明材料：
8.屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交民政
部門頒發(fā)的《革命傷殘軍人證》以及勞動(dòng)能力鑒定委員會對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)證明;
9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的，提交有效的直系親屬關(guān)系證明;
10.工會組織代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的，提交工會介紹信，辦理人身份證明。
申請人提交材料不完整的，勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)在收到工傷認(rèn)定申請后當(dāng)場或者在15個(gè)工作日內(nèi)出具《工傷認(rèn)定申請補(bǔ)正材料告知書》，一次性告知工傷認(rèn)定申請人需要補(bǔ)正的全部材料。
申請書范本之一
申請人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被告：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任××職務(wù)
聯(lián)系電話：××××××
請求事項(xiàng)
請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
申請人：××
××年××月××日
申請書范本之二
申請人：，男.年月日出生，漢族.籍貫.住址 是公司職工。
被告：公司.地址：
法定代表人： 任職務(wù)
聯(lián)系電話：
請求事項(xiàng)：
請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在時(shí)間受傷工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是公司職工，年月日被招入公司，擔(dān)任工作，在年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在市醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療了個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)元。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
縣勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
申請人：
工傷認(rèn)定申請書
銀川市社保局：
送的時(shí)候，面和右手手指一起卷入了壓面機(jī)，后公司的后廚總監(jiān)和采購把我送到了銀川市第一人民醫(yī)院進(jìn)行了治療，經(jīng)醫(yī)生診斷右手食指、中指、無名指、小指骨折。特申請給予工傷認(rèn)定。
申請人：
2014年7月2日
事故責(zé)任調(diào)查報(bào)告
銀川市人社局：
我公司員工楊秀花，是一位面食廚師，2014年7月1日17：20分左右在壓面的過程中右手手指卷入了壓面機(jī)，后公司的后廚總監(jiān)和采購把她送到了銀川市第一人民醫(yī)院進(jìn)行了治療，經(jīng)醫(yī)生診斷右手食指、中指、無名指、小指骨折。特申請給予工傷認(rèn)定。
調(diào)查人：
銀川市君豪實(shí)業(yè)有限公司
2014年7月2日
工傷事故認(rèn)定申請書篇十七
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
您好！
我叫某某，某院系的學(xué)生，我家住在偏僻的.而又落后的農(nóng)村，家里世世輩輩都是靠種地為生的農(nóng)民，父母也勤勤懇懇的農(nóng)民，父母也都沒有上過什么學(xué)，沒有什么文化，家里的收入也是非常有限，都是父母二人雙雙出去打工來維持家里的日常用度。家中還有位近九旬的奶奶平時(shí)身體不是很好，常年須吃藥、打針，家里的主要經(jīng)濟(jì)還是靠父母外出務(wù)工的錢，由于常年從事繁重的體力勞動(dòng)父親的身體狀況以大不如前，看著父母每年都為我的學(xué)費(fèi)發(fā)愁，而心中自責(zé)。至今家里已經(jīng)是外債累累。希望能拿到學(xué)校的補(bǔ)助。從而緩解家里的經(jīng)濟(jì)狀況。希望領(lǐng)導(dǎo)能給于幫助。
申請人：
年 月 日