在工作中，總結(jié)是提高工作效率和質(zhì)量的重要手段。在總結(jié)中，我們可以總結(jié)成功的經(jīng)驗和失敗的教訓。下面是一些關(guān)于創(chuàng)業(yè)素質(zhì)和能力的范文，供大家參考學習。
級工傷申請書篇一
：
員。20xx年7月武漢冶金建筑?？茖W校(現(xiàn)武漢科技大學)環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今。
因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設(shè)計圖紙、
整理。
項目處理。
方案。
編寫上報材料籌備文藝節(jié)目。
方案。
等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。20xx年12月31日受到公司。
領(lǐng)導。
及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重。
精神。
抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，
精神。
恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫(yī)科院治療至今。
同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟和護理負擔，四個月個人支付醫(yī)治費用已達1.2萬元，而后續(xù)治療的時間費用及大腦。
精神。
工作能力的`恢復等還遙遙無期。
》d)四級
1)中度智能損傷，
2)。
精神。
病性癥狀致使缺乏社交能力者;。
并申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。
此致
敬禮！
申請日期：xx
級工傷申請書篇二
尊敬的領(lǐng)導：
您們好！
××單位××人，于×年×月×日上午上班時間內(nèi)，因×月×日晚上在××單位加班到×點×分，第二天（星期一）早上繼續(xù)在校整理資料和上課。由于過度勞累，身體疲憊的原因?！咙c×分左右，當時××人正在做什么，由于單位急需資料，該××人匆忙從×地送資料到×單位，在單位×地方，不慎摔了一跤，造成左腳骨折。單位確認為工傷，經(jīng)幾個多月的治療和調(diào)養(yǎng)，現(xiàn)有所好轉(zhuǎn)，基本可以回單位上班。在此期間由于×單位較忙，沒有按規(guī)定時間之內(nèi)把該×人的相關(guān)病情狀況及原因帶來該單位報到，現(xiàn)特提出申請。住院以后，由于不能正常上班，單位便批準了該×人的病假申請。因此，望領(lǐng)導批準×人為工傷，并歡迎有關(guān)領(lǐng)導到我單位進行考察后再做決定。希望領(lǐng)導考慮我單位提出的申請為謝。
此致
敬禮！
單位：××××。
級工傷申請書篇三
申請人：______，男，____年____月__日出生，漢族，籍貫，住______市______街，是____公司職工。
被告：____公司，地址：______________。
法定代表人：______任____職務。
聯(lián)系電話：____________。
請求事項。
請求勞動部門依法認定申請人在______時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是______公司職工，________年____月被招入公司，擔任____工作，在____年月日上班時間，因為公司發(fā)生____工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在____市____醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療__個月，花費醫(yī)藥費____元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
____縣（市）勞動保險部門。
申請人（簽字）：______。
_______年_______月_______日。
級工傷申請書篇四
申請人：嚴___，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：____。嚴___，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：4210_________295634。
請求事項：_________。
申請人：_________。
20______年____月____日。
級工傷申請書篇五
申請仲裁事項：
1、請求裁決確認申訴人與被訴人之間的勞動關(guān)系已經(jīng)解除;
5、請求裁決被訴人支付申訴人年5月份加班費差額165元、6月份加班費差額710元、7月份加班費差額545元、8月份加班費差額940元。
6、請求裁決被訴人支付申訴人年8月份伙食津貼480元，年8月份扣費480元。
以上總計88052元。
事實及理由：
申訴人于_____________年________月________日入職被訴人處，擔任電工，月平均工資4550元。_______________年________月________日上午，申訴人在工作時，高處墜落，導致腰部跌傷，后住院治療50余天。_____________年________月________日東莞市社保局對申訴人的受傷事故作出工傷認定。_____________年________月________日經(jīng)東莞市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。因被訴人沒有按照申訴人實際工資足額為申訴人購買社保，導致申東莞市社會保險管理中心按照繳費工資決定支付申訴人一次性傷殘補助金11430元、一次性工傷醫(yī)療補助金2645元，申訴人一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金差額應由被訴人承擔。申訴人工傷后，被訴人僅支付申訴人停工留薪期工資12668元。因被訴人不愿意補足該部分差額，也未足額支付申訴人停工留薪期工資，且被訴人存在無故克扣____________年________月份工資960元、為足額支付申訴人_______________年________月至________月份加班費，申訴人已經(jīng)提出與被訴人解除勞動關(guān)系，但是被訴人不愿意按照申訴人要求支付上述工傷待遇差額、加班費差額、以及克扣工資。
申訴人認為，被訴人的行為已經(jīng)嚴重違反了我國勞動法律法規(guī)，給申訴人造成了極大的損失。為維護自身的合法勞動權(quán)益，申訴人特根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的`規(guī)定，向貴庭提起仲裁申請，請求貴庭查明事實，依法支持申訴人的請求。
此致
________市勞動人事爭議仲裁院南城仲裁庭
申請人：________
時間：_________年________月________日
級工傷申請書篇六
.工傷申請書文()第一篇：工傷申請書 工傷申請書尊敬的領(lǐng)導： 您們好！
敬禮！單位：×××× 時間：×××× 第二篇：工傷申請書
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.工傷申請書 ***有限公司：
茲有（身份證號）于20年月到貴公司應聘上班，在20年月日凌晨點因（原因）受傷，本人（身份證號），系死者（關(guān)系），特申請貴公司對予以工傷處理為謝！
申請人：年月日 第三篇：工傷認定申請書 工傷認定申請報告 人力資源和社會保障局： 申請人： 單位名稱： 地址： 法人代表： 聯(lián)系： 申請事項：
.銅棒敲擊軸承時，飛濺起毛刺擊中右腿，鋼屑進入血管中，公司派人送其到xx醫(yī)學院附屬醫(yī)院治療3天，共計費用2554.90元。
申請人：***，男，**年**月*日出生，漢族，籍貫，住***市***街，是**公司職工。
請求勞動部門依法認定申請人在***時間受傷為工傷。事實及理由：
申請人是***公司職工，****年**月被招入公司，擔任**工作，在**年月日上班時間，因為公司發(fā)生**工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在**市**醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療*個月，花費醫(yī)藥費**元。
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.根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
請求依法認定申請人在201*年*月**日受傷為工傷，并報銷相關(guān)費用。
事實及理由：
申請人是**小學教師，****年8月進入學校就職，擔任教師工作至今。在201*年*月**日上午*點上班路上，申請人騎電瓶車路過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在**鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個月，花費醫(yī)藥費1300多元。
因申請人屬于事業(yè)單位職工，故列明相關(guān)法律規(guī)定如下：
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.根據(jù)《工傷保險條例》第62條的規(guī)定，“機關(guān)和依照或者參照公務員制度進行人事管理的事業(yè)單位、社會團體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，由所在單位支付費用。具體辦法由國務院勞動保障行政部門會同國務院人事行政部門、財政部門規(guī)定”。
根據(jù)省《機關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認定的暫行辦法》，教師負傷、致殘、死亡(更多請你搜索：)的原因，有下列情形之一者，應認定為工傷（亡）：
7.法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。
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.根據(jù)省《機關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認定的暫行辦法》，教師工傷的認定工作，其具體程序包括：
4.各級人事部門對申報的教師工傷認定材料要根據(jù)有關(guān)文件精神進行認真的復核。正常情況下，應在接到申請報告的一個月作出是否屬于工傷的書面答復。
申請人列明相關(guān)法律規(guī)定，希望校領(lǐng)導能夠體諒申請人作為一名老員工的辛勞，能夠按照法律相關(guān)規(guī)定，認定申請人受傷一事為工傷，并報銷相關(guān)費用。
此致
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.**市**小學
申請人（簽字）：*** 201*年*月**日
第：工傷仲裁申請書 工傷仲裁申請書 案由：工傷待遇爭議
申請人：。性別：。年齡:。工作單位：。用工性質(zhì)：合同制。住址：。：。郵編:。
被申請人:。法定代表人：。性別：。職務：。地址：。煤礦工傷負責人：。：。
2、請求裁決被申請人支付申請人一次性七級傷殘補助金32400元；
3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補償費48600元；
4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業(yè)補助金46940元；
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.5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫(yī)療補助金14082元；
.貫徹《工傷保險條例》實施辦法第十三條：由用人單位按照解除或者終止勞動關(guān)系時統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資為基數(shù)發(fā)給一次性傷殘就業(yè)補助金和工傷醫(yī)療補助金，具體標準為：一次性傷殘就業(yè)補助金：七級20個月，即：2347*20=46940元；一次性工傷醫(yī)療補助金：七級6個月，即：2347*6=14082元。在住院期間因需護理，護理費：90*90=8100元。住院期間生活費：50*90=4500元。前三次車旅費：130*2*9=1170元。第四次瞳孔晶體校正手術(shù)費、生活費、護理費、誤工費、復查費總計25600元。
富源縣勞動爭議仲裁委員會(簽名):2014年2月25日3申請人
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級工傷申請書篇七
負責人：******，該公司總經(jīng)理
被申請人：xx市勞動和社會保障局，地址：xx市得勝南路，
負責人：，職務：局長。
申請人因不服被申請人作出的岳市勞工傷認字[xxxx]516《工傷認定決定書》，向xx市人民政府提出復議申請。
復議請求：撤銷被申請人作出的岳市勞工傷認字[xxxx]516《工傷認定決定書》，認定李國清不屬工傷。
事實及理由：******、******兩人在xxxx年11月掛靠申請人的名下在岳化05廠接了個小工程，申請人并沒有收取任何的管理費用。他們于該月的22日將沒有技術(shù)含量的sbs車間變壓站土建工程交由陳******施工隊承包施工，簽訂《工程包工合同》。該《工程包工合同》約定：施工方在施工過程中造成的安全、質(zhì)量事故概由施工方自己承擔。李******不是******、******兩人請來的民工，更不是申請人的.職工，與******、******兩人及申請人都不存在勞動關(guān)系。李******是由施工方陳******請來臨時做事的民工。李******的受傷，應屬雇員工傷，而非勞動法范疇的工傷。
申請人認為，李******只是被臨時受陳******的雇傭，為陳******工作，在工作中受傷應屬雇員工傷，屬人身損害賠償范疇，并非屬于勞動法范疇的工傷。其受傷只能向雇傭者主張權(quán)利，與******、******并無關(guān)系，更與申請人無任何關(guān)系。到目前為此，申請人也從未收到過相關(guān)職能部門的《工傷認定決定書》。申請人雖然在xxxx年6月24日在xx市仲裁委出庭時向該委提出過此事，但并未得到該委的說明。直到xxxx年9月17日該委向申請人送達《仲裁裁決書》后，我們到被申請人處查閱復制相關(guān)資料時才發(fā)現(xiàn)******、******兩人在《xx市工傷認定申請表》用人單位一欄內(nèi)，冒充申請人名義簽署“同意申報工傷認定”意見，并加蓋偽造的申請人印章。并在毫無申請人任何授權(quán)的情況下私自簽收《工傷認定決定書》。
綜上所述，依據(jù)《中華人民共和國行政復議法》第九條之規(guī)定，特提起行政復議，請求撤銷被申請人作出的岳市勞工傷認字[xxxx]516《工傷認定決定書》，認定李******不屬工傷的決定。
此致
xx市人民政府
申請人:xx******建筑工程有限公司
xxxx年十一月十一日
附：
1、本申請書副本一份;
2、岳市勞工傷認字[xxxx]516《工傷認定決定書》一份;
級工傷申請書篇八
xxx：
被申請人：xxx
請求：受傷治療期間應該按工傷支付工資，不應該按病假支付工資。
我在此期間共住院16天花費8萬多元，沒法我孩子找到隊里。6,7,8三個月，隊里按公出計算工資，算是醫(yī)療費補助，其余按病假發(fā)放工資。
無奈我只好求助于您，請求礦領(lǐng)導按工傷保險條例執(zhí)行為盼。
此致
敬禮！
申請人：
日期：
級工傷申請書篇九
申請人：xx姓名xx、民族xx、出生年月xxx、籍貫xx，家庭住址xxxxxx，聯(lián)系電話xxxxx。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
申請人：
xx月xx日。
級工傷申請書篇十
務工單位：有限公司。
法定代表人：，電話。
組織機構(gòu)代碼證：
工地住所地：
申請請求：
請洋縣人力資源和社會保障局，依據(jù)申請人的請求，依法對申請人受傷認定為工傷。
申請人于年月日和務工單位樹堂農(nóng)業(yè)發(fā)展有限公司鑒定了勞動合同兩年，在該單位務工，崗位為銷售大米，每月工資3400元。20xx年5月28日申請人受務工單位的派遣，座單位雇傭的所有的陜號貨車拉運大米到安康市去銷售，車輛行駛于安康市漢濱區(qū)五里鎮(zhèn)路段和安康的陜號車主駕駛的車相撞，發(fā)生交通事故，致申請人受傷，申請人在安康市中心醫(yī)院住院治療91天出院，其傷被診斷為：
1、頸z椎體、左側(cè)橫突及右側(cè)椎板骨折。
2、右側(cè)肩胛骨骨折。
3、右側(cè)鎖骨骨折。
4、閉合性胸部損傷。
5、右肘部皮膚擦挫傷6、肋骨骨折(右1-7肋，左1、5、6、7、8、9、10肋)之傷。
該事故經(jīng)安康市漢濱區(qū)交警大隊于20xx年6月18日向申請人及駕駛員，駕駛員送達了(20xx)年第126號道路交通事故認定書，認定負責主要責任，負責次要責任。申請人不負責事故責任。呂新杰不服該認定，申請安康市交警支隊復核，安康市交警支隊于20xx年7月31日向送達了書面復核結(jié)論為《維護原辦案單位作出的責任認定》126號認定書生效。申請人的傷經(jīng)漢中漢輝法醫(yī)司法鑒定所鑒定后，該所于20xx年4月14日出具的第253號法醫(yī)學司法鑒定意見書顯示《被鑒定人多發(fā)性肋骨骨折(右1-7肋左1、5、6、7、8、9、10肋)其傷殘等級評定為捌級，右鎖骨骨折，右側(cè)肩胛骨骨折，現(xiàn)右上肢喪失功能10.5%其傷殘等級評定為拾級。取除頸椎內(nèi)固定(手術(shù))治療費用評估為6000元，住院天數(shù)為20天。右鎖骨及左5、7、8肋內(nèi)固定取除(手術(shù))治療費用評估為7000元，住院天數(shù)為20天。
該交通事故申請人已向安康市鐵路運輸法院起訴，該院以(20xx)判決書，確定了及車輛所投保的中華聯(lián)合保險公司安康市支公司，各自應承擔的理賠責任，現(xiàn)已兌現(xiàn)結(jié)案。
申請人現(xiàn)已成半殘廢之人，申請人是給務工單位因工作而被單位派出工作期間發(fā)生的車禍，依據(jù)國務院(20xx年4月27日國務院令第375號分布的根據(jù)20xx年12月20日《國務院關(guān)于修改(工傷保險條例)的決定》修訂)生效的保險條例第14條第(五)項認定工傷的法律規(guī)定。申請人此次受單位，因工外出期間，由于工作原因受到的傷害后果，應認定為是工傷性質(zhì)。
在申請人和務工單位就賠償事宜商處無果的前提下，申請人特向貴局申請，請求對申請人受傷致殘的情況給以工傷認定，保護務工者，勞動者的合法權(quán)益為盼。
此致
敬禮!
xxx。
20xx年x月x日。
工傷仲裁申請書優(yōu)秀例文。
級工傷申請書篇十一
申請人：
被申請人：
對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。
因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心法檢字第xx號《法醫(yī)學鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應屬交通事故，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規(guī)定來進行。根據(jù)該規(guī)定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權(quán)益及法律的公正。
級工傷申請書篇十二
請求：受傷治療期間應該按工傷支付工資，不應該按病假支付工資。
我在此期間共住院16天花費8萬多元，沒法我孩子找到隊里。6，7，8三個月，隊里按公出計算工資，算是醫(yī)療費補助，其余按病假發(fā)放工資。
無奈我只好求助于您，請求礦領(lǐng)導按工傷保險條例執(zhí)行為盼。
此致
敬禮
級工傷申請書篇十三
尊敬的領(lǐng)導：
申請人：張萬柱。
性別：男。
出生年月：1966年12月20日。
工作單位：陳巴爾虎旗龍達礦業(yè)開發(fā)有限責任公司。
工作崗位：巖工聯(lián)系電話：13xxxx70。
家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號。
事故發(fā)生經(jīng)過：
2012年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折。
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折。
3、創(chuàng)傷性休克。
4、頭部開放性外傷。
5、左肺挫傷。
6、腎囊腫，血腫不除外。
后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險條例》的'規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
級工傷申請書篇十四
申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被告：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××職務。
聯(lián)系電話：××××××請求事項請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費醫(yī)藥費××元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致××市勞動保險部門
申請人（簽字）：××備注：說明：
1、工傷認定材料申報時應附以下材料：職工工傷（亡）事故情況快報表、指定醫(yī)院或醫(yī)療機構(gòu)初次治療工傷的診斷書、職業(yè)病診斷機構(gòu)確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說明書》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見、職工本人的人事檔案。
2、此表一式四份，逐級填寫，待認定后，一份存企業(yè)、一份存主管部門、一份送工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)，一份存勞動和社會保障行政機關(guān)工傷認定部門，編號由工傷認定部門統(tǒng)一編。
3、認定結(jié)果送達時間：年月日簽收人：
級工傷申請書篇十五
申請人：______，性別，____年____月__日出生，民族，籍貫，住______市______街，是____公司職工。
請求勞動部門依法認定申請人在______時間受傷為工傷。
申請人是______公司職工，________年____月被招入公司，擔任____工作，在____年月日上班時間，因為公司發(fā)生____工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在____市____醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療__個月，花費醫(yī)藥費____元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
____市勞動保險部門。
申請人（簽字）：____。
級工傷申請書篇十六
申請人姓名：
民族：
出生年月：
籍貫：
家庭住址：
聯(lián)系電話：
請求事項： 請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：
20xx年xx月xx 日
級工傷申請書篇十七
法定代表人：xxx，總經(jīng)理。
聯(lián)系電話：xxx。
被申請人：天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動人事局。
復議請求：
撤銷天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動人事局做出認定xx右眼受傷為工傷的具體行政行為。
事實與理由：
xx的《天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)工傷確認通知書》，該通知書認定了xx右眼負傷為工傷，并載明xx所在單位為x集團天津房地產(chǎn)開發(fā)公司。申請人認為，被申請人做出上述具體行政行為缺乏事實依據(jù)和法律依據(jù)，且認定事實和適用法律都存在多處嚴重錯誤，故依法申請撤銷其具體行政行為。事實與理由如下：
一、被申請人認定xx右眼受傷為工傷無事實依據(jù)。xx右眼受傷一事，被申請人并沒有經(jīng)過認真的調(diào)查研究，在沒有查明事實真相的情況下就認定了xx為工傷，是不符合實際情況的。xx右眼受傷一事，xx本人曾經(jīng)在xx年9月份與天津開發(fā)區(qū)泰達醫(yī)院進行過訴訟，但經(jīng)過法院審理，并沒有辦法認定xx右眼受傷系在該醫(yī)院受傷，此事實說明了xx受傷一事很難被認定為是在履行單位安排的任務時受傷的情況，對其受傷認定為工傷缺乏事實依據(jù)。
二、被申請人認定xx的工作單位為x集團天津房地產(chǎn)開發(fā)公司屬。
認定事實錯誤。xx的工作單位為天津開發(fā)區(qū)xx賓館，而非申請人，被申請人的認定存在錯誤。
三、被申請人的行政行為適用法律法規(guī)錯誤。
xx年11月26日做出的編號為xxxx的《工傷確認通知書》中，援引了《天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)工傷保險辦法》（以下簡稱《辦法》）的相關(guān)規(guī)定，認定xx受傷屬于工傷。但是，該《辦法》為xx年十二月十九日經(jīng)天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)管理委員會第24次主任會議審議通過，自xx年四月一日起實施，也就是說，在被申請人做出該工傷認定時，該辦法根本還沒有出臺，更沒有開始實施。因此，被申請人做出的工傷認定屬于適用法律法規(guī)錯誤。
20xx年x月x日。
級工傷申請書篇十八
__________市勞動和社會保障局__________站：
本人__________，男/女_____，身份證號：______________，于_____年_____月_____日進人_____公司工作，同時參加社會保險，在_____年_____月_____日在車間工作時不慎將_____（身體部位）燙傷，當時同事__________在場，事發(fā)后由__________把我送往__________醫(yī)院__________科住院治療，住院床號為__________。特此報告（注：_________________上班時間為______________________—_________________；_________________—_________________）。
報告人：_________________。
_____年_____月_____日。
級工傷申請書篇一
：
員。20xx年7月武漢冶金建筑?？茖W校(現(xiàn)武漢科技大學)環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今。
因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設(shè)計圖紙、
整理。
項目處理。
方案。
編寫上報材料籌備文藝節(jié)目。
方案。
等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。20xx年12月31日受到公司。
領(lǐng)導。
及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重。
精神。
抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，
精神。
恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫(yī)科院治療至今。
同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟和護理負擔，四個月個人支付醫(yī)治費用已達1.2萬元，而后續(xù)治療的時間費用及大腦。
精神。
工作能力的`恢復等還遙遙無期。
》d)四級
1)中度智能損傷，
2)。
精神。
病性癥狀致使缺乏社交能力者;。
并申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。
此致
敬禮！
申請日期：xx
級工傷申請書篇二
尊敬的領(lǐng)導：
您們好！
××單位××人，于×年×月×日上午上班時間內(nèi)，因×月×日晚上在××單位加班到×點×分，第二天（星期一）早上繼續(xù)在校整理資料和上課。由于過度勞累，身體疲憊的原因?！咙c×分左右，當時××人正在做什么，由于單位急需資料，該××人匆忙從×地送資料到×單位，在單位×地方，不慎摔了一跤，造成左腳骨折。單位確認為工傷，經(jīng)幾個多月的治療和調(diào)養(yǎng)，現(xiàn)有所好轉(zhuǎn)，基本可以回單位上班。在此期間由于×單位較忙，沒有按規(guī)定時間之內(nèi)把該×人的相關(guān)病情狀況及原因帶來該單位報到，現(xiàn)特提出申請。住院以后，由于不能正常上班，單位便批準了該×人的病假申請。因此，望領(lǐng)導批準×人為工傷，并歡迎有關(guān)領(lǐng)導到我單位進行考察后再做決定。希望領(lǐng)導考慮我單位提出的申請為謝。
此致
敬禮！
單位：××××。
級工傷申請書篇三
申請人：______，男，____年____月__日出生，漢族，籍貫，住______市______街，是____公司職工。
被告：____公司，地址：______________。
法定代表人：______任____職務。
聯(lián)系電話：____________。
請求事項。
請求勞動部門依法認定申請人在______時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是______公司職工，________年____月被招入公司，擔任____工作，在____年月日上班時間，因為公司發(fā)生____工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在____市____醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療__個月，花費醫(yī)藥費____元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
____縣（市）勞動保險部門。
申請人（簽字）：______。
_______年_______月_______日。
級工傷申請書篇四
申請人：嚴___，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：____。嚴___，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：4210_________295634。
請求事項：_________。
申請人：_________。
20______年____月____日。
級工傷申請書篇五
申請仲裁事項：
1、請求裁決確認申訴人與被訴人之間的勞動關(guān)系已經(jīng)解除;
5、請求裁決被訴人支付申訴人年5月份加班費差額165元、6月份加班費差額710元、7月份加班費差額545元、8月份加班費差額940元。
6、請求裁決被訴人支付申訴人年8月份伙食津貼480元，年8月份扣費480元。
以上總計88052元。
事實及理由：
申訴人于_____________年________月________日入職被訴人處，擔任電工，月平均工資4550元。_______________年________月________日上午，申訴人在工作時，高處墜落，導致腰部跌傷，后住院治療50余天。_____________年________月________日東莞市社保局對申訴人的受傷事故作出工傷認定。_____________年________月________日經(jīng)東莞市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。因被訴人沒有按照申訴人實際工資足額為申訴人購買社保，導致申東莞市社會保險管理中心按照繳費工資決定支付申訴人一次性傷殘補助金11430元、一次性工傷醫(yī)療補助金2645元，申訴人一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金差額應由被訴人承擔。申訴人工傷后，被訴人僅支付申訴人停工留薪期工資12668元。因被訴人不愿意補足該部分差額，也未足額支付申訴人停工留薪期工資，且被訴人存在無故克扣____________年________月份工資960元、為足額支付申訴人_______________年________月至________月份加班費，申訴人已經(jīng)提出與被訴人解除勞動關(guān)系，但是被訴人不愿意按照申訴人要求支付上述工傷待遇差額、加班費差額、以及克扣工資。
申訴人認為，被訴人的行為已經(jīng)嚴重違反了我國勞動法律法規(guī)，給申訴人造成了極大的損失。為維護自身的合法勞動權(quán)益，申訴人特根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的`規(guī)定，向貴庭提起仲裁申請，請求貴庭查明事實，依法支持申訴人的請求。
此致
________市勞動人事爭議仲裁院南城仲裁庭
申請人：________
時間：_________年________月________日
級工傷申請書篇六
.工傷申請書文()第一篇：工傷申請書 工傷申請書尊敬的領(lǐng)導： 您們好！
敬禮！單位：×××× 時間：×××× 第二篇：工傷申請書
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.工傷申請書 ***有限公司：
茲有（身份證號）于20年月到貴公司應聘上班，在20年月日凌晨點因（原因）受傷，本人（身份證號），系死者（關(guān)系），特申請貴公司對予以工傷處理為謝！
申請人：年月日 第三篇：工傷認定申請書 工傷認定申請報告 人力資源和社會保障局： 申請人： 單位名稱： 地址： 法人代表： 聯(lián)系： 申請事項：
.銅棒敲擊軸承時，飛濺起毛刺擊中右腿，鋼屑進入血管中，公司派人送其到xx醫(yī)學院附屬醫(yī)院治療3天，共計費用2554.90元。
申請人：***，男，**年**月*日出生，漢族，籍貫，住***市***街，是**公司職工。
請求勞動部門依法認定申請人在***時間受傷為工傷。事實及理由：
申請人是***公司職工，****年**月被招入公司，擔任**工作，在**年月日上班時間，因為公司發(fā)生**工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在**市**醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療*個月，花費醫(yī)藥費**元。
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.根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
請求依法認定申請人在201*年*月**日受傷為工傷，并報銷相關(guān)費用。
事實及理由：
申請人是**小學教師，****年8月進入學校就職，擔任教師工作至今。在201*年*月**日上午*點上班路上，申請人騎電瓶車路過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在**鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個月，花費醫(yī)藥費1300多元。
因申請人屬于事業(yè)單位職工，故列明相關(guān)法律規(guī)定如下：
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.根據(jù)《工傷保險條例》第62條的規(guī)定，“機關(guān)和依照或者參照公務員制度進行人事管理的事業(yè)單位、社會團體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，由所在單位支付費用。具體辦法由國務院勞動保障行政部門會同國務院人事行政部門、財政部門規(guī)定”。
根據(jù)省《機關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認定的暫行辦法》，教師負傷、致殘、死亡(更多請你搜索：)的原因，有下列情形之一者，應認定為工傷（亡）：
7.法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。
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.根據(jù)省《機關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認定的暫行辦法》，教師工傷的認定工作，其具體程序包括：
4.各級人事部門對申報的教師工傷認定材料要根據(jù)有關(guān)文件精神進行認真的復核。正常情況下，應在接到申請報告的一個月作出是否屬于工傷的書面答復。
申請人列明相關(guān)法律規(guī)定，希望校領(lǐng)導能夠體諒申請人作為一名老員工的辛勞，能夠按照法律相關(guān)規(guī)定，認定申請人受傷一事為工傷，并報銷相關(guān)費用。
此致
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.**市**小學
申請人（簽字）：*** 201*年*月**日
第：工傷仲裁申請書 工傷仲裁申請書 案由：工傷待遇爭議
申請人：。性別：。年齡:。工作單位：。用工性質(zhì)：合同制。住址：。：。郵編:。
被申請人:。法定代表人：。性別：。職務：。地址：。煤礦工傷負責人：。：。
2、請求裁決被申請人支付申請人一次性七級傷殘補助金32400元；
3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補償費48600元；
4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業(yè)補助金46940元；
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.5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫(yī)療補助金14082元；
.貫徹《工傷保險條例》實施辦法第十三條：由用人單位按照解除或者終止勞動關(guān)系時統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資為基數(shù)發(fā)給一次性傷殘就業(yè)補助金和工傷醫(yī)療補助金，具體標準為：一次性傷殘就業(yè)補助金：七級20個月，即：2347*20=46940元；一次性工傷醫(yī)療補助金：七級6個月，即：2347*6=14082元。在住院期間因需護理，護理費：90*90=8100元。住院期間生活費：50*90=4500元。前三次車旅費：130*2*9=1170元。第四次瞳孔晶體校正手術(shù)費、生活費、護理費、誤工費、復查費總計25600元。
富源縣勞動爭議仲裁委員會(簽名):2014年2月25日3申請人
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級工傷申請書篇七
負責人：******，該公司總經(jīng)理
被申請人：xx市勞動和社會保障局，地址：xx市得勝南路，
負責人：，職務：局長。
申請人因不服被申請人作出的岳市勞工傷認字[xxxx]516《工傷認定決定書》，向xx市人民政府提出復議申請。
復議請求：撤銷被申請人作出的岳市勞工傷認字[xxxx]516《工傷認定決定書》，認定李國清不屬工傷。
事實及理由：******、******兩人在xxxx年11月掛靠申請人的名下在岳化05廠接了個小工程，申請人并沒有收取任何的管理費用。他們于該月的22日將沒有技術(shù)含量的sbs車間變壓站土建工程交由陳******施工隊承包施工，簽訂《工程包工合同》。該《工程包工合同》約定：施工方在施工過程中造成的安全、質(zhì)量事故概由施工方自己承擔。李******不是******、******兩人請來的民工，更不是申請人的.職工，與******、******兩人及申請人都不存在勞動關(guān)系。李******是由施工方陳******請來臨時做事的民工。李******的受傷，應屬雇員工傷，而非勞動法范疇的工傷。
申請人認為，李******只是被臨時受陳******的雇傭，為陳******工作，在工作中受傷應屬雇員工傷，屬人身損害賠償范疇，并非屬于勞動法范疇的工傷。其受傷只能向雇傭者主張權(quán)利，與******、******并無關(guān)系，更與申請人無任何關(guān)系。到目前為此，申請人也從未收到過相關(guān)職能部門的《工傷認定決定書》。申請人雖然在xxxx年6月24日在xx市仲裁委出庭時向該委提出過此事，但并未得到該委的說明。直到xxxx年9月17日該委向申請人送達《仲裁裁決書》后，我們到被申請人處查閱復制相關(guān)資料時才發(fā)現(xiàn)******、******兩人在《xx市工傷認定申請表》用人單位一欄內(nèi)，冒充申請人名義簽署“同意申報工傷認定”意見，并加蓋偽造的申請人印章。并在毫無申請人任何授權(quán)的情況下私自簽收《工傷認定決定書》。
綜上所述，依據(jù)《中華人民共和國行政復議法》第九條之規(guī)定，特提起行政復議，請求撤銷被申請人作出的岳市勞工傷認字[xxxx]516《工傷認定決定書》，認定李******不屬工傷的決定。
此致
xx市人民政府
申請人:xx******建筑工程有限公司
xxxx年十一月十一日
附：
1、本申請書副本一份;
2、岳市勞工傷認字[xxxx]516《工傷認定決定書》一份;
級工傷申請書篇八
xxx：
被申請人：xxx
請求：受傷治療期間應該按工傷支付工資，不應該按病假支付工資。
我在此期間共住院16天花費8萬多元，沒法我孩子找到隊里。6,7,8三個月，隊里按公出計算工資，算是醫(yī)療費補助，其余按病假發(fā)放工資。
無奈我只好求助于您，請求礦領(lǐng)導按工傷保險條例執(zhí)行為盼。
此致
敬禮！
申請人：
日期：
級工傷申請書篇九
申請人：xx姓名xx、民族xx、出生年月xxx、籍貫xx，家庭住址xxxxxx，聯(lián)系電話xxxxx。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
申請人：
xx月xx日。
級工傷申請書篇十
務工單位：有限公司。
法定代表人：，電話。
組織機構(gòu)代碼證：
工地住所地：
申請請求：
請洋縣人力資源和社會保障局，依據(jù)申請人的請求，依法對申請人受傷認定為工傷。
申請人于年月日和務工單位樹堂農(nóng)業(yè)發(fā)展有限公司鑒定了勞動合同兩年，在該單位務工，崗位為銷售大米，每月工資3400元。20xx年5月28日申請人受務工單位的派遣，座單位雇傭的所有的陜號貨車拉運大米到安康市去銷售，車輛行駛于安康市漢濱區(qū)五里鎮(zhèn)路段和安康的陜號車主駕駛的車相撞，發(fā)生交通事故，致申請人受傷，申請人在安康市中心醫(yī)院住院治療91天出院，其傷被診斷為：
1、頸z椎體、左側(cè)橫突及右側(cè)椎板骨折。
2、右側(cè)肩胛骨骨折。
3、右側(cè)鎖骨骨折。
4、閉合性胸部損傷。
5、右肘部皮膚擦挫傷6、肋骨骨折(右1-7肋，左1、5、6、7、8、9、10肋)之傷。
該事故經(jīng)安康市漢濱區(qū)交警大隊于20xx年6月18日向申請人及駕駛員，駕駛員送達了(20xx)年第126號道路交通事故認定書，認定負責主要責任，負責次要責任。申請人不負責事故責任。呂新杰不服該認定，申請安康市交警支隊復核，安康市交警支隊于20xx年7月31日向送達了書面復核結(jié)論為《維護原辦案單位作出的責任認定》126號認定書生效。申請人的傷經(jīng)漢中漢輝法醫(yī)司法鑒定所鑒定后，該所于20xx年4月14日出具的第253號法醫(yī)學司法鑒定意見書顯示《被鑒定人多發(fā)性肋骨骨折(右1-7肋左1、5、6、7、8、9、10肋)其傷殘等級評定為捌級，右鎖骨骨折，右側(cè)肩胛骨骨折，現(xiàn)右上肢喪失功能10.5%其傷殘等級評定為拾級。取除頸椎內(nèi)固定(手術(shù))治療費用評估為6000元，住院天數(shù)為20天。右鎖骨及左5、7、8肋內(nèi)固定取除(手術(shù))治療費用評估為7000元，住院天數(shù)為20天。
該交通事故申請人已向安康市鐵路運輸法院起訴，該院以(20xx)判決書，確定了及車輛所投保的中華聯(lián)合保險公司安康市支公司，各自應承擔的理賠責任，現(xiàn)已兌現(xiàn)結(jié)案。
申請人現(xiàn)已成半殘廢之人，申請人是給務工單位因工作而被單位派出工作期間發(fā)生的車禍，依據(jù)國務院(20xx年4月27日國務院令第375號分布的根據(jù)20xx年12月20日《國務院關(guān)于修改(工傷保險條例)的決定》修訂)生效的保險條例第14條第(五)項認定工傷的法律規(guī)定。申請人此次受單位，因工外出期間，由于工作原因受到的傷害后果，應認定為是工傷性質(zhì)。
在申請人和務工單位就賠償事宜商處無果的前提下，申請人特向貴局申請，請求對申請人受傷致殘的情況給以工傷認定，保護務工者，勞動者的合法權(quán)益為盼。
此致
敬禮!
xxx。
20xx年x月x日。
工傷仲裁申請書優(yōu)秀例文。
級工傷申請書篇十一
申請人：
被申請人：
對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。
因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心法檢字第xx號《法醫(yī)學鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應屬交通事故，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規(guī)定來進行。根據(jù)該規(guī)定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權(quán)益及法律的公正。
級工傷申請書篇十二
請求：受傷治療期間應該按工傷支付工資，不應該按病假支付工資。
我在此期間共住院16天花費8萬多元，沒法我孩子找到隊里。6，7，8三個月，隊里按公出計算工資，算是醫(yī)療費補助，其余按病假發(fā)放工資。
無奈我只好求助于您，請求礦領(lǐng)導按工傷保險條例執(zhí)行為盼。
此致
敬禮
級工傷申請書篇十三
尊敬的領(lǐng)導：
申請人：張萬柱。
性別：男。
出生年月：1966年12月20日。
工作單位：陳巴爾虎旗龍達礦業(yè)開發(fā)有限責任公司。
工作崗位：巖工聯(lián)系電話：13xxxx70。
家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號。
事故發(fā)生經(jīng)過：
2012年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折。
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折。
3、創(chuàng)傷性休克。
4、頭部開放性外傷。
5、左肺挫傷。
6、腎囊腫，血腫不除外。
后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險條例》的'規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
級工傷申請書篇十四
申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被告：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××職務。
聯(lián)系電話：××××××請求事項請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費醫(yī)藥費××元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致××市勞動保險部門
申請人（簽字）：××備注：說明：
1、工傷認定材料申報時應附以下材料：職工工傷（亡）事故情況快報表、指定醫(yī)院或醫(yī)療機構(gòu)初次治療工傷的診斷書、職業(yè)病診斷機構(gòu)確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說明書》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見、職工本人的人事檔案。
2、此表一式四份，逐級填寫，待認定后，一份存企業(yè)、一份存主管部門、一份送工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)，一份存勞動和社會保障行政機關(guān)工傷認定部門，編號由工傷認定部門統(tǒng)一編。
3、認定結(jié)果送達時間：年月日簽收人：
級工傷申請書篇十五
申請人：______，性別，____年____月__日出生，民族，籍貫，住______市______街，是____公司職工。
請求勞動部門依法認定申請人在______時間受傷為工傷。
申請人是______公司職工，________年____月被招入公司，擔任____工作，在____年月日上班時間，因為公司發(fā)生____工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在____市____醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療__個月，花費醫(yī)藥費____元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
____市勞動保險部門。
申請人（簽字）：____。
級工傷申請書篇十六
申請人姓名：
民族：
出生年月：
籍貫：
家庭住址：
聯(lián)系電話：
請求事項： 請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：
20xx年xx月xx 日
級工傷申請書篇十七
法定代表人：xxx，總經(jīng)理。
聯(lián)系電話：xxx。
被申請人：天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動人事局。
復議請求：
撤銷天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動人事局做出認定xx右眼受傷為工傷的具體行政行為。
事實與理由：
xx的《天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)工傷確認通知書》，該通知書認定了xx右眼負傷為工傷，并載明xx所在單位為x集團天津房地產(chǎn)開發(fā)公司。申請人認為，被申請人做出上述具體行政行為缺乏事實依據(jù)和法律依據(jù)，且認定事實和適用法律都存在多處嚴重錯誤，故依法申請撤銷其具體行政行為。事實與理由如下：
一、被申請人認定xx右眼受傷為工傷無事實依據(jù)。xx右眼受傷一事，被申請人并沒有經(jīng)過認真的調(diào)查研究，在沒有查明事實真相的情況下就認定了xx為工傷，是不符合實際情況的。xx右眼受傷一事，xx本人曾經(jīng)在xx年9月份與天津開發(fā)區(qū)泰達醫(yī)院進行過訴訟，但經(jīng)過法院審理，并沒有辦法認定xx右眼受傷系在該醫(yī)院受傷，此事實說明了xx受傷一事很難被認定為是在履行單位安排的任務時受傷的情況，對其受傷認定為工傷缺乏事實依據(jù)。
二、被申請人認定xx的工作單位為x集團天津房地產(chǎn)開發(fā)公司屬。
認定事實錯誤。xx的工作單位為天津開發(fā)區(qū)xx賓館，而非申請人，被申請人的認定存在錯誤。
三、被申請人的行政行為適用法律法規(guī)錯誤。
xx年11月26日做出的編號為xxxx的《工傷確認通知書》中，援引了《天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)工傷保險辦法》（以下簡稱《辦法》）的相關(guān)規(guī)定，認定xx受傷屬于工傷。但是，該《辦法》為xx年十二月十九日經(jīng)天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)管理委員會第24次主任會議審議通過，自xx年四月一日起實施，也就是說，在被申請人做出該工傷認定時，該辦法根本還沒有出臺，更沒有開始實施。因此，被申請人做出的工傷認定屬于適用法律法規(guī)錯誤。
20xx年x月x日。
級工傷申請書篇十八
__________市勞動和社會保障局__________站：
本人__________，男/女_____，身份證號：______________，于_____年_____月_____日進人_____公司工作，同時參加社會保險，在_____年_____月_____日在車間工作時不慎將_____（身體部位）燙傷，當時同事__________在場，事發(fā)后由__________把我送往__________醫(yī)院__________科住院治療，住院床號為__________。特此報告（注：_________________上班時間為______________________—_________________；_________________—_________________）。
報告人：_________________。
_____年_____月_____日。