努力是指付出辛勤的努力和奮斗來(lái)完成一項(xiàng)任務(wù)或達(dá)到某個(gè)目標(biāo)?？偨Y(jié)團(tuán)隊(duì)合作中的成功經(jīng)驗(yàn)可以幫助我們更好地協(xié)調(diào)工作，提升團(tuán)隊(duì)的整體績(jī)效。下面是一些實(shí)用的建議，希望可以為大家提供一些思路。
患者自費(fèi)協(xié)議書(shū)篇一
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)(甲方)與(乙方)就_________害事故，經(jīng)地方公安派出所及校方多次調(diào)解，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)，精神撫慰金等合計(jì)人民幣_(tái)_________________元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。
二、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
三、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費(fèi)用要求。四、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。
六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書(shū)一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。
甲方：_______________(簽字)
乙方：_______________(簽字)
見(jiàn)證人：_______________
患者自費(fèi)協(xié)議書(shū)篇二
我們知道胸壁的上9對(duì)肋間動(dòng)脈及其側(cè)副支的末端在肋間隙內(nèi)與胸廓內(nèi)動(dòng)脈和肌膈動(dòng)脈的肋間前支（又叫肋間前動(dòng)脈）相吻合。肋間神經(jīng)intercostalnerves共11對(duì)，位于相應(yīng)的肋間隙內(nèi)。肋下神經(jīng)subcostalnerve1對(duì)，位于第12肋下方。肋間神經(jīng)和肋下神經(jīng)均為胸神經(jīng)前支，與肋間動(dòng)、靜脈伴行。在肋間隙后部，即肋角的內(nèi)側(cè)，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)位于肋間隙的中部，與肋間、靜脈的排列次序不定。在肋角前位，位于肋間內(nèi)肌和肋間最內(nèi)肌之間，其排列關(guān)系自上而下為肋間靜脈，肋間動(dòng)脈和肋間神經(jīng)。即血管行于肋溝內(nèi)，神經(jīng)沿肋下緣前行。
如在肋間隙前部穿刺時(shí)，進(jìn)針部位應(yīng)在上、下肋之間刺入，而在肋角的內(nèi)側(cè)部位穿刺時(shí)，應(yīng)在下位肋骨的上緣刺入。各肋間靜脈與同序數(shù)的肋間動(dòng)脈伴行，位于動(dòng)脈上方。肋間靜脈向后匯入奇靜脈、半奇靜脈或副半奇靜脈。
綜上所述，前胸壁和后胸壁的血管神經(jīng)走形有所差異，在穿刺時(shí)前胸壁應(yīng)在上、下肋之間，而側(cè)胸壁和背部穿刺則在肋骨的上緣刺入。
患者自費(fèi)協(xié)議書(shū)篇三
甲方：
乙方：
經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商，就乙方申請(qǐng)赴英國(guó)自費(fèi)留學(xué)事宜達(dá)成如下協(xié)議，共同遵守執(zhí)行。
一、甲方的責(zé)任與義務(wù)。
1、甲方為乙方提供自費(fèi)留學(xué)咨詢服務(wù)，介紹英國(guó)院校的綜合情況，結(jié)合乙方條件幫助乙方選擇在英國(guó)的學(xué)校和課程。
2、甲方協(xié)助乙方完成留學(xué)材料的寫(xiě)作，按照乙方要求進(jìn)行修改。
二、乙方的權(quán)利與義務(wù)。
1、乙方接受甲方的自費(fèi)留學(xué)咨詢服務(wù)，委托甲方辦理赴英國(guó)留學(xué)相關(guān)材料書(shū)寫(xiě)的有關(guān)手續(xù)。
2、乙方應(yīng)根據(jù)英國(guó)院校及英國(guó)駐華使領(lǐng)館的要求，提供真實(shí)完整的申請(qǐng)留學(xué)所需要的個(gè)人資料。
資料包括：
1).在校學(xué)生：提供本科在讀院校名稱，專業(yè)名稱，希望申請(qǐng)的專業(yè)名稱，3年或4年的平均成績(jī)，外語(yǔ)水平，參加或組織過(guò)任何大型活動(dòng)，學(xué)校和個(gè)人參加的實(shí)習(xí)活動(dòng)，受到何種評(píng)價(jià)等等，推薦信導(dǎo)師的職位，及簡(jiǎn)單介紹和聯(lián)系方式。
2).已經(jīng)畢業(yè)工作：提供原畢業(yè)院校名稱，專業(yè)名稱，希望申請(qǐng)的專業(yè)名稱，大學(xué)平均成績(jī)，外語(yǔ)水平，參加或組織過(guò)任何大型活動(dòng)，學(xué)校和個(gè)人參加的實(shí)習(xí)活動(dòng)，受到何種評(píng)價(jià)，在工作期間就職單位，擔(dān)任職位，完成過(guò)任何項(xiàng)目，取得任何成績(jī)等等，推薦信導(dǎo)師或雇主的職位，及簡(jiǎn)單介紹和聯(lián)系方式。
三、費(fèi)用及付款方式。
1、乙方可選擇以下任一種服務(wù)費(fèi)用：
a類：委托甲方完成全套材料的英文書(shū)寫(xiě)(一個(gè)ps，2個(gè)推薦信),服務(wù)費(fèi)共計(jì)人民幣。
2、付款方式：
四、退款及違約責(zé)任。
1、若乙方在收到材料的前50%后，對(duì)材料不滿意，甲方負(fù)責(zé)修改，直至乙方滿意。
若乙方在收到材料的100%后，對(duì)材料不滿意，甲方負(fù)責(zé)修改，直至乙方滿意。
2、若乙方在收到甲方材料前50%后不滿意，并且甲方修改后仍不能另乙方滿意，乙方可以申請(qǐng)終止合同，每份材料甲方收取元工本費(fèi)，其余收取的費(fèi)用甲方在30個(gè)工作日內(nèi)退還乙方。
若乙方在收取材料前50%后滿意，或經(jīng)甲方修改后滿意，乙方付清每份材料的次金額，每份元，當(dāng)乙方收到材料100%后視為為甲方已經(jīng)履行合同，乙方不得終止合同。
3、若乙方自簽約之日起提出終止或退出材料書(shū)寫(xiě)，甲方所收服務(wù)費(fèi)不退。
五、附則：
1、如因戰(zhàn)爭(zhēng)、外交關(guān)系等不可抗力因素影響本合同的履行，雙方協(xié)商解決。
2、本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，本合同自甲乙雙方簽字及蓋章之日起生效。
有效期至乙方取得全部材料之日，或乙方依據(jù)相應(yīng)款項(xiàng)，收到甲方應(yīng)退款項(xiàng)之日終止。
3、凡因履行本協(xié)議所發(fā)生的一切爭(zhēng)議，雙方友好協(xié)商解決。
甲方給予乙方滿意的解決。
甲方簽字：乙方簽字：
簽訂日期：簽訂日期：
患者自費(fèi)協(xié)議書(shū)篇四
為了深入貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，更好的解決群眾“看病難，看病貴”的問(wèn)題，更好的為群眾提供優(yōu)質(zhì)、安全p價(jià)廉的'醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，經(jīng)醫(yī)患雙方同意簽訂如下協(xié)議：
一p先診療付費(fèi)服務(wù)范圍：
1p加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療并按規(guī)定及時(shí)繳納相關(guān)費(fèi)用的五泉鎮(zhèn)籍貫農(nóng)業(yè)戶口公民。
2p打架斗毆p交通事故p自殺自殘p名種外傷p中毒p計(jì)劃生育p酗酒p吸毒p性病等區(qū)合療辦規(guī)定不予報(bào)銷的疾病均不在先診療后付費(fèi)的治療范圍之內(nèi)。
3p區(qū)合療辦規(guī)定的不予以報(bào)銷醫(yī)療科目或藥物品種不在先診療后付費(fèi)的治療范圍之取。
二p患者辦理住院時(shí)需向醫(yī)院（24小時(shí)）提交當(dāng)年有效的農(nóng)村合作醫(yī)療證p戶口p身份證原件。有關(guān)證件在患者出院時(shí)繳納完自已負(fù)擔(dān)的費(fèi)用后即可返回本人。拒不繳納費(fèi)用的患者醫(yī)院有權(quán)暫時(shí)扣留其有關(guān)證件，直至結(jié)算完為至。
三p患者住院期間，醫(yī)院每天提供住院費(fèi)用“一日清單”。患者對(duì)相關(guān)費(fèi)用產(chǎn)生疑問(wèn)時(shí)可隨時(shí)向醫(yī)護(hù)人員咨詢，醫(yī)護(hù)人員要耐心解答患者疑問(wèn)，縵植畬硎奔笆本勒。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在患者出院前1-2天將患者住院期間治療總費(fèi)用大概數(shù)額告知患者。
四p患者出院結(jié)算時(shí)，只需繳納合作醫(yī)療報(bào)銷后自已應(yīng)該承擔(dān)的部分費(fèi)用。
五p醫(yī)患雙方要嚴(yán)格遵守本協(xié)議有關(guān)內(nèi)容，如有違反，自愿承擔(dān)法律責(zé)任?；颊邜阂馓淤M(fèi)者，醫(yī)院將起訴法院，追究責(zé)任人法律責(zé)任，同時(shí)將當(dāng)事人惡意逃費(fèi)情況上報(bào)區(qū)合療辦，列入不誠(chéng)信黑名單，吊銷患者人新農(nóng)合醫(yī)療證書(shū)，永久性取消患者加入新農(nóng)合資格。
六p對(duì)因病情需要轉(zhuǎn)診的，在轉(zhuǎn)診后2日鵲揭皆喊燉斫崴閌中。
七p本協(xié)議一式兩份，醫(yī)患雙方各持一份。
患者簽字：
親屬代簽：
同患者關(guān)系：
主管醫(yī)師簽字：
五泉鎮(zhèn)衛(wèi)生院。
患者自費(fèi)協(xié)議書(shū)篇五
為使更多更好的作品能夠順利出版、發(fā)行、交流，特制定本自費(fèi)出版辦法。
1、必須嚴(yán)格遵守中國(guó)和香港特別行政區(qū)的法律。出版內(nèi)容不涉及任何政治問(wèn)題，不得違反中國(guó)的外交、國(guó)家和宗教政策，符合中國(guó)統(tǒng)一和一國(guó)兩制的精神。
2、出版公司和作者根據(jù)《中華人民共和國(guó)香港特別行政區(qū)基本法》和《國(guó)際知識(shí)產(chǎn)權(quán)公約》，在出版和學(xué)術(shù)研究方面擁有廣泛的自由權(quán)。合作出版后的出。
9、自行提交，公司有權(quán)決定是否使用，原稿和材料不予退還。
作品名稱：
作者簽名：
患者自費(fèi)協(xié)議書(shū)篇六
為了深入貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，更好的解決群眾“看病難，看病貴”的問(wèn)題，更好的為群眾提供優(yōu)質(zhì)、安全p價(jià)廉的'醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，經(jīng)醫(yī)患雙方同意簽訂如下協(xié)議：
一p先診療付費(fèi)服務(wù)范圍：
1p加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療并按規(guī)定及時(shí)繳納相關(guān)費(fèi)用的五泉鎮(zhèn)籍貫農(nóng)業(yè)戶口公民。
2p打架斗毆p交通事故p自殺自殘p名種外傷p中毒p計(jì)劃生育p酗酒p吸毒p性病等區(qū)合療辦規(guī)定不予報(bào)銷的疾病均不在先診療后付費(fèi)的治療范圍之內(nèi)。
3p區(qū)合療辦規(guī)定的不予以報(bào)銷醫(yī)療科目或藥物品種不在先診療后付費(fèi)的治療范圍之取
二p患者辦理住院時(shí)需向醫(yī)院（24小時(shí)）提交當(dāng)年有效的農(nóng)村合作醫(yī)療證p戶口p身份證原件。有關(guān)證件在患者出院時(shí)繳納完自已負(fù)擔(dān)的費(fèi)用后即可返回本人。拒不繳納費(fèi)用的患者醫(yī)院有權(quán)暫時(shí)扣留其有關(guān)證件，直至結(jié)算完為至。
三p患者住院期間，醫(yī)院每天提供住院費(fèi)用“一日清單”?；颊邔?duì)相關(guān)費(fèi)用產(chǎn)生疑問(wèn)時(shí)可隨時(shí)向醫(yī)護(hù)人員咨詢，醫(yī)護(hù)人員要耐心解答患者疑問(wèn)，縵植畬硎奔笆本勒。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在患者出院前1-2天將患者住院期間治療總費(fèi)用大概數(shù)額告知患者。
四p患者出院結(jié)算時(shí)，只需繳納合作醫(yī)療報(bào)銷后自已應(yīng)該承擔(dān)的部分費(fèi)用。
五p醫(yī)患雙方要嚴(yán)格遵守本協(xié)議有關(guān)內(nèi)容，如有違反，自愿承擔(dān)法律責(zé)任?；颊邜阂馓淤M(fèi)者，醫(yī)院將起訴法院，追究責(zé)任人法律責(zé)任，同時(shí)將當(dāng)事人惡意逃費(fèi)情況上報(bào)區(qū)合療辦，列入不誠(chéng)信黑名單，吊銷患者人新農(nóng)合醫(yī)療證書(shū)，永久性取消患者加入新農(nóng)合資格。
六p對(duì)因病情需要轉(zhuǎn)診的，在轉(zhuǎn)診后2日鵲揭皆喊燉斫崴閌中。
七p本協(xié)議一式兩份，醫(yī)患雙方各持一份。
患者簽字：
親屬代簽：
同患者關(guān)系：
主管醫(yī)師簽字：
五泉鎮(zhèn)衛(wèi)生院
年月日
患者自費(fèi)協(xié)議書(shū)篇七
患者：_____床號(hào)：_____家庭地址：_____聯(lián)系電話：
由于患者住院期間是醫(yī)療服務(wù)合同履行期間，原則上按規(guī)定患者是不能離開(kāi)醫(yī)院的，如確因有特殊情況需要離院的，應(yīng)理解離開(kāi)醫(yī)院后將無(wú)法及時(shí)觀察病情變化及根據(jù)具體病情變化進(jìn)行診療活動(dòng)，無(wú)法實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)合同的最終目的。
醫(yī)院現(xiàn)收到患者的請(qǐng)假要求，已再次向患者告知病情及風(fēng)險(xiǎn)，并強(qiáng)調(diào)按醫(yī)療常規(guī)應(yīng)住院觀察。患者已清楚理解醫(yī)生的建議，但仍堅(jiān)持離院，且知道自己離院應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任及后果。
鑒此，本著自愿、合法原則，醫(yī)患雙方達(dá)成如下協(xié)議：
1、患者離開(kāi)醫(yī)院時(shí)間從_____年_____月_____日_____時(shí)_____分至返回醫(yī)院或辦理出院時(shí)止。離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行中止。在患者返回醫(yī)院向值班人員報(bào)告并簽字之時(shí)起，醫(yī)療服務(wù)合同自動(dòng)恢復(fù)履行。未按時(shí)返院的，視為患者辦理自動(dòng)出院。
2、離院期間如發(fā)生病情變化，患者應(yīng)按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)求救，同時(shí)向醫(yī)院報(bào)告。
3、患者保證離院期間都有家屬或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行陪同。
4、醫(yī)院根據(jù)患者離院前的醫(yī)囑發(fā)放相應(yīng)的藥物或診療建議，患者保證遵醫(yī)院醫(yī)囑和按時(shí)服藥。
5、患者因離開(kāi)醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由患者及其家屬（或監(jiān)護(hù)人）承擔(dān)。
6、患者因離開(kāi)醫(yī)院而無(wú)法享受公費(fèi)或醫(yī)保_____相關(guān)待遇的，由患者及其家屬（或監(jiān)護(hù)人）承擔(dān)。
7、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。
以上內(nèi)容患者已充分知曉。
值班醫(yī)生或護(hù)士簽名：_____年_____月_____日_____時(shí)分
患者返院時(shí)間：_____年_____月_____日_____分
值班醫(yī)生或護(hù)士簽名：_____年_____月_____日_____時(shí)_____分
患者或監(jiān)護(hù)人簽名_____年_____月_____日_____時(shí)_____分
患者自費(fèi)協(xié)議書(shū)篇八
尊敬的病友：
您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠(chéng)為您提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。在住院期間，請(qǐng)你不要隨意離開(kāi)醫(yī)院。醫(yī)患關(guān)系屬于醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，自病人辦理住院手續(xù)交納住院治療費(fèi)押金后，該醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系便告成立。但是住院病人管理制度并不能強(qiáng)制病人住院。如果住院病人堅(jiān)持離院外出，屬于違約的行為，由此產(chǎn)生的一切后果將由住院病人自己承擔(dān)。
甲方：
乙方：xx床號(hào)：xx住院號(hào)：xx聯(lián)系電話：
乙方因有特殊情況需要親自離院處理，由于乙方住院期間是醫(yī)療服務(wù)合同履行期間，乙方離開(kāi)醫(yī)院后甲方無(wú)法及時(shí)觀察乙方的病情變化并根據(jù)具體病情進(jìn)行診療活動(dòng)，醫(yī)療服務(wù)合同的最終目的無(wú)法實(shí)現(xiàn)，一般情況下按規(guī)定乙方不能離開(kāi)醫(yī)院。
甲方現(xiàn)得到乙方的請(qǐng)假要求，再次向乙方告知病情及風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)烈要求患者留院觀察。
乙方已知道醫(yī)生的建議，但仍堅(jiān)持離院，并且知道自己有選擇離院的權(quán)利和自由。
鑒此，本著自愿、合法原則，甲乙雙方達(dá)成如下協(xié)議：
1、乙方離開(kāi)醫(yī)院時(shí)間從xx年xx月xx日xx時(shí)xx分至xx年xx月xx日xx時(shí)xx分,離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行中止。在乙方按約定期間返回醫(yī)院向值班人員報(bào)告并簽字之時(shí)，醫(yī)療服務(wù)合同自動(dòng)恢復(fù)履行。
2、離院期間如發(fā)生病情變化，乙方應(yīng)按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)求救，同時(shí)向甲方報(bào)告。
3、乙方保證離院期間都有家屬或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行陪同。
4、甲方根據(jù)乙方離院前的病情發(fā)放相應(yīng)的藥物并下醫(yī)囑，乙方保證遵甲方醫(yī)囑和按時(shí)服藥。
5、乙方因離開(kāi)醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由乙方及其家屬（或監(jiān)護(hù)人）承擔(dān)。
6、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。
甲方：xx醫(yī)生簽名：
年xx月xx日xx時(shí)xx分
乙方（病人或監(jiān)護(hù)人簽名）：xx與患者關(guān)系：xx年xx月xx日xx時(shí)xx分xx
病人返回時(shí)間：xx年xx月xx日xx時(shí)xx分
值班醫(yī)生或護(hù)士簽名：xx年xx月xx日xx時(shí)xx分
病人或監(jiān)護(hù)人簽名：xx年xx月xx日xx時(shí)xx分
患者自費(fèi)協(xié)議書(shū)篇九
患者姓名：科室：床號(hào)：住院號(hào)：
患者因原因向我院提出離院外出請(qǐng)假。經(jīng)我院住院科室醫(yī)師審核患者病情后認(rèn)為不宜離院外出。如果患者外出，可能會(huì)出現(xiàn)以下風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者疾病的治療、身體的健康甚至生命造成不利影響：
1、病情加重或出現(xiàn)嚴(yán)重甚至危及生命的情況。
2、原治療已經(jīng)取得的效果可能會(huì)喪失，導(dǎo)致病程延長(zhǎng)，治療難度加大費(fèi)用增加。
3、病情出現(xiàn)變化而不能得到及時(shí)的診治或搶救，可能危及生命。
4、可能因外出而喪失最佳的診斷治療疾病的時(shí)機(jī)。
5、可能出現(xiàn)醫(yī)療以外的其他無(wú)法預(yù)計(jì)的意外。
我院得到患者外出請(qǐng)假要求，再次向患者告知病情及風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)烈要求患者留院觀察?；颊咭阎牢以横t(yī)生的建議，仍堅(jiān)持離院，并且知道自己有選擇離院的權(quán)利和自由。鑒此，本著自愿、合法的原則，雙方達(dá)成以下協(xié)議：
1、患者離院時(shí)間從日時(shí)分開(kāi)始至返回醫(yī)院時(shí)或辦理自動(dòng)出院時(shí)止醫(yī)療服務(wù)合同履行中止，在患者約定時(shí)間內(nèi)返回醫(yī)院向值班人員報(bào)告并簽字之時(shí)，醫(yī)療服務(wù)合同自動(dòng)恢復(fù)履行。
2、雙方約定離院及返回時(shí)間，未按約定返回，我院有權(quán)按規(guī)定辦理患者自動(dòng)出院。具體約定時(shí)間見(jiàn)下。
3、患者保證離院期間都有家屬或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行陪同，承擔(dān)患者離院期間應(yīng)盡的照顧義務(wù)。
4、離院期間如發(fā)生病情變化，患者應(yīng)按就近搶救原則向120或醫(yī)院求救，同時(shí)通知我院。
5、我院根據(jù)患者離院前的病情發(fā)放相應(yīng)的藥物，患者保證遵患者醫(yī)囑和按時(shí)服藥。
6、患者因離開(kāi)醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致不良后果和意外事故等法律責(zé)任由患者承擔(dān)。
7、雙方約定緊急情況時(shí)的指定聯(lián)系人和聯(lián)系電話：雙方一旦簽字就意味著對(duì)上述內(nèi)容的全面閱讀并知曉，并承諾愿意履行雙方約定之義務(wù)和各自承擔(dān)應(yīng)盡之法律責(zé)任。
患者簽署意見(jiàn)：（是否同意以上內(nèi)容？）
患者簽名：時(shí)間：年月日時(shí)分
醫(yī)生簽名：
時(shí)間：年月日時(shí)分
患者返院時(shí)間：年月日時(shí)分
患者簽名：
注：此協(xié)議一式兩份，病人留存一份，醫(yī)院存檔一份。
患者自費(fèi)協(xié)議書(shū)篇十
資格認(rèn)定書(shū)編號(hào)：_____________________________。
營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)：_____________________________。
住所(地址)：_______________________________。
監(jiān)督電話：___________________________________為了維護(hù)合同當(dāng)事人的合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)，委托人與受托人雙方本著自愿、平等、協(xié)商一致的原則，就受托人接受委托人的委托提供自費(fèi)出國(guó)留學(xué)中介服務(wù)事宜，達(dá)成如下協(xié)議：
一、服務(wù)項(xiàng)目及費(fèi)用。
第一條委托人申請(qǐng)赴____________________(國(guó)家)(院校外文名稱，以外文為準(zhǔn))_______________(院校中文名稱)留學(xué)，就讀________________專業(yè)，留學(xué)類別屬________________(學(xué)歷或非學(xué)歷教育)。(注：在實(shí)際操作中，可根據(jù)具體情況填寫(xiě)幾個(gè)學(xué)校專業(yè)或大類別專業(yè))。
第二條受托人向委托人提供留學(xué)前往國(guó)家的咨詢、代辦入學(xué)申請(qǐng)手續(xù)等中介服務(wù)。
第三條委托人向受托人繳付出國(guó)留學(xué)中介服務(wù)費(fèi)合計(jì)為人民幣(大寫(xiě))________________元。上述中介服務(wù)費(fèi)不包括護(hù)照費(fèi)、公證費(fèi)、使領(lǐng)館文件認(rèn)證費(fèi)，簽證費(fèi)和機(jī)票款等費(fèi)用。
人民幣_(tái)______元系簽證申請(qǐng)中介服務(wù)費(fèi)，該款應(yīng)在獲得申請(qǐng)留學(xué)院校錄取通知書(shū)當(dāng)天支付。
第四條提供信息。
1.受托人承諾向委托人提供的出國(guó)留學(xué)信息、宣傳介紹材料、廣告等，內(nèi)容真實(shí)。
2.受托人應(yīng)當(dāng)向委托人介紹前往國(guó)家的教育制度、留學(xué)政策、留學(xué)簽證政策和申請(qǐng)留學(xué)院校的性質(zhì)、辦學(xué)資質(zhì)、入學(xué)要求、入學(xué)申請(qǐng)程序等基本情況。
3.受托人應(yīng)當(dāng)向委托人介紹留學(xué)層次_________(屬于就讀所在國(guó)的高中、預(yù)科、專科、學(xué)士學(xué)位、碩士學(xué)位等)及就讀專業(yè)的詳細(xì)情況。
第五條申請(qǐng)入學(xué)。
1.受托人協(xié)助和指導(dǎo)委托人準(zhǔn)備入學(xué)申請(qǐng)的相關(guān)材料。
2.受托人代為委托人辦理入學(xué)申請(qǐng)手續(xù)。
3.受托人指導(dǎo)或?yàn)槲腥宿k理繳納報(bào)名費(fèi)、學(xué)雜費(fèi)等有關(guān)費(fèi)用的手續(xù)。
4.受托人對(duì)委托人委托的留學(xué)申請(qǐng)，應(yīng)當(dāng)在_________年_________月前取得委托人申請(qǐng)留學(xué)院校的錄取通知書(shū)。如到期不能完成(包括校方簽發(fā)的錄取通知書(shū)與委托人原申請(qǐng)的學(xué)校、院系及專業(yè)等不一致)，受托人應(yīng)當(dāng)在_________年_________月前，向委托人退回中介服務(wù)費(fèi)人民幣(大寫(xiě))_________元。
5.受托人應(yīng)當(dāng)及時(shí)向委托人報(bào)告辦理入學(xué)申請(qǐng)的進(jìn)展、結(jié)果。
第六條辦理簽證。
1.受托人指導(dǎo)委托人進(jìn)行簽證申請(qǐng)準(zhǔn)備，協(xié)助委托人辦理簽證或入境批準(zhǔn)文件。
2.受托人收到委托人按委托人前往國(guó)駐華使(領(lǐng))館要求準(zhǔn)備的全部申請(qǐng)簽證材料后，應(yīng)當(dāng)在____工作日內(nèi)向委托人前往國(guó)駐華使(領(lǐng))館遞交簽證申請(qǐng)材料。如該使(領(lǐng))館在遞交簽證申請(qǐng)材料、送簽時(shí)間有特別要求約定，應(yīng)按其要求辦理;需要進(jìn)行面試的，受托人可協(xié)助安排預(yù)約時(shí)間等。
第七條其他。
1.如受托人為委托人辦理申請(qǐng)入學(xué)、簽證服務(wù)等，其收取的費(fèi)用應(yīng)在本合同第三條中介服務(wù)費(fèi)中標(biāo)明。
2.受托人收取委托人的中介服務(wù)費(fèi)，應(yīng)當(dāng)為委托人開(kāi)具有效發(fā)票或蓋有企業(yè)財(cái)務(wù)專用章的收據(jù)，并在本合同終止前將收據(jù)換為有效發(fā)票。
3.受托人收取的中介服務(wù)費(fèi)以外的其它費(fèi)用，應(yīng)為委托人出具有效發(fā)票或蓋有企業(yè)財(cái)務(wù)專用章的收據(jù)，并在本合同終止前，將收據(jù)換為有效發(fā)票。
4.如受托人代委托人向國(guó)外院校繳納報(bào)名費(fèi)、學(xué)雜費(fèi)等費(fèi)用，受托人應(yīng)向委托人提供收費(fèi)方的符合法律要求的證明文件。
有關(guān)受托人代收取的上述費(fèi)用的退費(fèi)規(guī)定按照合同附件或以委托人所申請(qǐng)的國(guó)外院校及海外合作機(jī)構(gòu)的書(shū)面通知為準(zhǔn)。
5.受托人對(duì)委托人提供的所有材料，均負(fù)有保密義務(wù)。除為委托人入學(xué)申請(qǐng)、簽證申請(qǐng)的目的之外，不得向無(wú)關(guān)的第三方透露。
第八條委托人應(yīng)符合中國(guó)公民自費(fèi)出國(guó)留學(xué)的條件，遵守國(guó)家關(guān)于公民自費(fèi)出國(guó)留學(xué)的規(guī)定。
第九條委托人向受托人送交的所有文件、材料和陳述的內(nèi)容應(yīng)合法、真實(shí)、有效。
第十條委托人應(yīng)當(dāng)自本合同簽訂之日起--日內(nèi)，按受托人要求，把入學(xué)申請(qǐng)所需全部材料(詳見(jiàn)附表)交與受托人，并應(yīng)根據(jù)本合同的約定按時(shí)支付任何一筆款項(xiàng)。
第十一條在留學(xué)申請(qǐng)辦理過(guò)程中，如前往國(guó)家的留學(xué)政策、簽證政策或申請(qǐng)留學(xué)院校的入學(xué)要求發(fā)生變化，委托人應(yīng)根據(jù)新的要求，及時(shí)提供補(bǔ)充材料。
第十三條受托人和委托人應(yīng)履行合同中全部條款，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。
第十四條受托人違反合同條款造成合同無(wú)法履行，受托人應(yīng)向委托人退還中介服務(wù)費(fèi)人民幣(大寫(xiě))________元，并在_______年_________月前，負(fù)責(zé)追回(或先行給付)委托人向申請(qǐng)留學(xué)院校繳納的學(xué)費(fèi)、雜費(fèi)等。
第十五條受托人為達(dá)成本合同目的而向委托人提供虛假文件材料，除全額退還中介服務(wù)費(fèi)外，還應(yīng)按中介服務(wù)費(fèi)的______%的人民幣，作為違約金支付給委托人。
第十六條受托人未能在約定的時(shí)間內(nèi)為委托人申請(qǐng)到擬留學(xué)院校的錄取通知書(shū)，委托人有權(quán)解除合同，但應(yīng)及時(shí)通知受托人，受托人應(yīng)按本合同第十四條約規(guī)定承擔(dān)違約責(zé)任。如委托人要求繼續(xù)履行，受托人應(yīng)負(fù)責(zé)在_________年_________月前為委托人申請(qǐng)到擬留學(xué)院校的錄取通知書(shū)，并向委托人支付遲延履行違約金人民幣(大寫(xiě))_________元。
第十七條委托人為達(dá)成本合同目的而向受托人提供虛假文件材料，致使合同無(wú)法履行，受托人不退還委托人繳付的中介服務(wù)費(fèi)。
第十八條由于委托人的違法行為，導(dǎo)致本合同無(wú)法履行，受托人不退還委托人繳付的中介服務(wù)費(fèi)。
委托人無(wú)正當(dāng)理由拒付或不按本合同約定的期限支付本合同約定的任何一筆款項(xiàng)的，受托人不退還委托人繳付的中介服務(wù)費(fèi)。
委托人因個(gè)人原因未能在約定的時(shí)間內(nèi)提交留學(xué)申請(qǐng)所需資料或未能辦妥護(hù)照或未能通過(guò)相關(guān)的體檢而導(dǎo)致留學(xué)申請(qǐng)無(wú)法繼續(xù)或拒簽的;受托人不退還委托人繳付的中介服務(wù)費(fèi)。
委托人被前往國(guó)家或地區(qū)使(領(lǐng))館查實(shí)有非法移民犯罪前科等不良記錄而被拒簽的，受托人不退還委托人繳付的中介服務(wù)費(fèi)。
委托人未按前往國(guó)家或地區(qū)使(領(lǐng))館簽證要求提供所需文件及手續(xù)，并書(shū)面(正本)要求送簽而被拒簽的，受托人委托人繳付的中介服務(wù)費(fèi)。
第十九條委托人因自身原因，要求解除合同，按以下辦法處理：
1.委托人已向受托人提供入學(xué)申請(qǐng)材料，受托人尚未向外方送交該材料，委托人要求解除合同，受托人扣除中介服務(wù)費(fèi)人民幣(大寫(xiě))_________元。
2.受托人已向外方送交了委托人入學(xué)申請(qǐng)材料，委托人尚未得到申請(qǐng)留學(xué)院校的錄取通知書(shū)，委托人要求解除合同，受托人知除中介服務(wù)費(fèi)人民幣(大寫(xiě))_________元，并協(xié)助委托人追回委托人已向申請(qǐng)留學(xué)院校繳納的學(xué)費(fèi)、雜費(fèi)等。
3.委托人獲得入學(xué)錄取通知書(shū)后，要求解除合同，受托人扣除中介服務(wù)費(fèi)人民幣(大寫(xiě))_________元，并協(xié)助委托人追回委托人已向申請(qǐng)留學(xué)院校繳納的學(xué)費(fèi)、雜費(fèi)等。
4.受托人尚未向擬留學(xué)國(guó)駐華使(領(lǐng))信遞交委托人簽證申請(qǐng)材料，委托人要求解除合同，受托人應(yīng)當(dāng)扣除中介服務(wù)費(fèi)人民幣(大寫(xiě))_________元，并協(xié)助委托人追回委托人已向申請(qǐng)留學(xué)院校繳納的學(xué)費(fèi)、雜費(fèi)等。
5.受托人已向擬留學(xué)國(guó)駐華使(領(lǐng))館遞交了委托人申請(qǐng)簽證材料，委托人要求解除合同，受托人應(yīng)當(dāng)扣除中介服務(wù)費(fèi)人民幣(大寫(xiě))_________元，并協(xié)助委托人追回委托人已向申請(qǐng)留學(xué)院校繳納的學(xué)費(fèi)、雜費(fèi)等。
第二十條因不可抗力不能履行合同的，根據(jù)不可抗力的影響，部分或者全部免除責(zé)任，但法律另有規(guī)定的除外。當(dāng)事人遲延履行后發(fā)生不可抗力的，不能免除責(zé)任。
本合同所稱不可抗力，是指不能預(yù)見(jiàn)、不能避免并不能克服的客觀情況，如重大自然災(zāi)害、瘟疫、戰(zhàn)爭(zhēng)、騷亂等。
第二十一條當(dāng)事人一方因不可抗力不能履行合同的，應(yīng)當(dāng)立即通知對(duì)方，說(shuō)明不可抗力的發(fā)生日期、事件性質(zhì)，預(yù)計(jì)持續(xù)的時(shí)間及對(duì)該方履行本合同的影響，并應(yīng)當(dāng)自不可抗力發(fā)生之日起二日內(nèi)提供證明。
第二十三條本合同的履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)有關(guān)法律。
第二十四條雙方在履行本合同中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)先由雙方協(xié)商解決。如協(xié)商不成，同意按以下第_________種方式解決。
第一種：提交_________仲裁委員會(huì)仲裁。
第二種：依法向人民法院提起訴訟。七、合同的補(bǔ)充、變更、修改。
第二十五條如委托人未委托受托人進(jìn)行簽證服務(wù)，本合同第六條對(duì)當(dāng)事人雙方無(wú)效。
第二十六條對(duì)本合同的任何補(bǔ)充、變更、修改應(yīng)采用書(shū)面補(bǔ)充合同形式。補(bǔ)充合同在雙方簽署后與本合同具有同等法律效力。
八、生效及終止條款。
第二十七條本合同由委托人及其代理人、受托人、受托人法定代表人簽署，自簽字、蓋章之日起生效。
第二十八條本合同正本一式兩份，具有同等效力，委托人與受托人各執(zhí)一份。
第二十九條雙方履行本合同的權(quán)利和義務(wù)后，合同終止。自費(fèi)出國(guó)留學(xué)中介服務(wù)委托合同說(shuō)明一、本合同文本為示范文本，也可作為簽約使用文本。簽約之前當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)仔細(xì)閱讀本合同內(nèi)容。
二、本合同文本中涉及到的選擇、填寫(xiě)內(nèi)容以手寫(xiě)項(xiàng)為優(yōu)先。
三、對(duì)本合同文本中選擇內(nèi)容、空格部位填寫(xiě)及其他刪除或添加的內(nèi)容，雙方應(yīng)當(dāng)協(xié)商確定。
四、在簽訂合同前，留學(xué)中介應(yīng)當(dāng)向留學(xué)申請(qǐng)者出示由教育部頒發(fā)的本留學(xué)中介的《自費(fèi)出國(guó)留學(xué)中介服務(wù)機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定書(shū)》以及營(yíng)業(yè)執(zhí)照。
五、本合同由教育部、國(guó)家工商行政管理總局負(fù)責(zé)解釋。
患者自費(fèi)協(xié)議書(shū)篇十一
甲方（患者）：新農(nóng)合證號(hào)：
身份證號(hào)碼：
乙方：xxx醫(yī)院。
為更好的讓甲方在住院期間獲得安全有效的醫(yī)療服務(wù)，方便甲方住院治療，經(jīng)甲乙雙方同意簽訂本協(xié)議。
一、甲方住院治療時(shí)，交納1000元起付線部分，乙方不再向甲方足額收取住院押金。但甲方在辦理住院手續(xù)時(shí)須向乙方提交其醫(yī)保證（新農(nóng)合證）及身份證等證明。甲方住院費(fèi)用每花費(fèi)5000元時(shí)，新農(nóng)合患者需按60%（普通疾?。?、50%（精神疾?。╊A(yù)交依據(jù)農(nóng)合政策測(cè)算的自付部分，醫(yī)?；颊咝璋?0%（城鎮(zhèn)職工）、50%（城鎮(zhèn)居民）預(yù)交依據(jù)醫(yī)保政策測(cè)算的自負(fù)部分，乙方負(fù)責(zé)通知甲方。
二、甲方住院期間，乙方每天須向甲方提供住院費(fèi)用一日清單，以備甲方查詢。
三、乙方須在甲方出院前1—2天內(nèi)向甲方或甲方的家屬告知其住院期間的大體花費(fèi)和個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的大致數(shù)額，以備甲方籌措住院費(fèi)用。
四、甲方出院時(shí)應(yīng)據(jù)實(shí)向乙方一次性交清住院期間個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用（單位未及時(shí)交費(fèi)的參保職工應(yīng)足額交納個(gè)人住院期間的所有費(fèi)用），否則乙方有權(quán)暫時(shí)存留甲方或其家屬提供的相關(guān)證件以作抵押。
五、若甲方有支付能力而不按時(shí)結(jié)算住院費(fèi)用，在甲方出院10日后，仍未結(jié)清住院費(fèi)用的，乙方報(bào)上級(jí)主管部門(mén)將其列入“無(wú)信患者黑名單”，甲方以后在全市所有衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)將不再享受任何惠民政策，同時(shí)乙方仍有權(quán)暫時(shí)留存甲方或其家屬提交的相關(guān)證件，并向法院提起訴訟。
五、若甲方確因家庭困難無(wú)法按時(shí)結(jié)算住院費(fèi)用時(shí)，可申請(qǐng)延期或分期付款，但須向乙方寫(xiě)出書(shū)面申請(qǐng)，并提供其所在村（居）委會(huì)和鎮(zhèn)（街）民政部門(mén)的證明。經(jīng)乙方院長(zhǎng)簽字同意后，與甲方簽訂《先診療，后付費(fèi)住院治療費(fèi)用延期（分期）還款協(xié)議書(shū)》。否則乙方仍有權(quán)暫時(shí)留存甲方或其家屬提交的相關(guān)證件，并報(bào)上級(jí)主管部門(mén)將其列入“無(wú)信患者黑名單”，甲方以后在全市所有衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)將不再享受任何惠民政策，同時(shí)乙方向法院提起訴訟。
六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。
七、本協(xié)議自簽訂之日起生效。
甲方簽字（章）：乙方蓋章：xxx醫(yī)院。
患者自費(fèi)協(xié)議書(shū)篇十二
1、患者姓名，年齡，住院號(hào)因xx正在我院住院治療?，F(xiàn)因其自身因素要求暫時(shí)離開(kāi)醫(yī)院?；颊呙髦涸陔x院期間有可能發(fā)生因病情變化迅速、不能及時(shí)救治以及非醫(yī)療性的風(fēng)險(xiǎn)如意外傷害而導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。
2、在離院期間，患者仍應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑服用藥物，在患者發(fā)生不利事件的第一時(shí)間，監(jiān)護(hù)人或其家屬應(yīng)該本著就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治，同時(shí)及時(shí)向醫(yī)院報(bào)告。
3、鑒于患者或其監(jiān)護(hù)人、被委托人具有完全民事能力，能對(duì)以上提及的風(fēng)險(xiǎn)及另外諸多不能一一列舉的風(fēng)險(xiǎn)做出合理的判斷，經(jīng)醫(yī)院再三勸阻無(wú)效，并履行相關(guān)程序后，接受患者離院的請(qǐng)求?；颊邞?yīng)在本協(xié)議約定的時(shí)間內(nèi)返院，否則視為患者同意自動(dòng)出院，逾期仍需在我院救治的，需另行辦理入院手續(xù)。患者在離院期間的醫(yī)療服務(wù)合同暫時(shí)中止。
4、本人（家屬/監(jiān)護(hù)人）已認(rèn)真閱讀并完全理解本協(xié)議書(shū)所包涵的正確含義。本人（家屬/監(jiān)護(hù)人）已知悉本患者離院可能導(dǎo)致的不良后果。本人（家屬/監(jiān)護(hù)人）仍然要求于xx年xx月xx日xx時(shí)xx分至xx年xx月xx日xx時(shí)期間離院，并明確表示離開(kāi)醫(yī)院期間可能產(chǎn)生的一切不良后果與醫(yī)院無(wú)關(guān)，一切責(zé)任由本人（家屬/監(jiān)護(hù)人）自愿、完全承擔(dān)。
5、本協(xié)議書(shū)一式兩份，雙方簽字或蓋章后生效。
醫(yī)務(wù)人員簽字：xx患者簽字：
聯(lián)系電話：xx或監(jiān)護(hù)人/被委托人簽字：xx與患者關(guān)系：xx聯(lián)系電話1：
聯(lián)系電話2：
協(xié)議時(shí)間：xx年xx月xx日xx時(shí)xx分
衛(wèi)生院住院病人外出請(qǐng)假協(xié)議書(shū)
甲方：（患者及其家屬「或監(jiān)護(hù)人」）乙方：（醫(yī)院名稱）***衛(wèi)生院
甲方因xx自身原因或病情原因向乙方提出請(qǐng)假回家或到上級(jí)醫(yī)院檢查。經(jīng)乙方審核甲方病情后不宜離院回家或到上級(jí)醫(yī)院檢查。雖然目前甲方病情暫時(shí)穩(wěn)定，但離院后由于脫離醫(yī)院管理，行為本身存在諸多不安全性。而且，根據(jù)乙方管理制度，住院期間非特殊情況患者原則上不允許離院。經(jīng)向甲方及家屬反復(fù)解釋并說(shuō)明后，甲方及家屬（或監(jiān)護(hù)人）堅(jiān)持要求離院，考慮到甲方的實(shí)際情況，乙方只能同意甲方離院。鑒此，本著自愿合法原則，甲乙雙方達(dá)成如下協(xié)議并履行以下提醒義務(wù)：
1、再次向患者口頭全面告知病情及相關(guān)注意事項(xiàng)；
2、雙方約定請(qǐng)假離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行終止。
3、甲方離院時(shí)及離院期間必須有家屬或監(jiān)護(hù)人陪同，如甲方出現(xiàn)病情不穩(wěn)定時(shí)及時(shí)回院或送醫(yī)院急診救治，甲方及家屬或監(jiān)護(hù)人承諾承擔(dān)甲方離院期間應(yīng)盡的`照顧義務(wù)。
4、雙方約定緊急情況時(shí)的指定聯(lián)系人及聯(lián)系方式；
5、甲方因離開(kāi)醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由甲方及其家屬（或監(jiān)護(hù)人）承擔(dān)。
6、雙方一旦簽章就意味著對(duì)上述內(nèi)容已全面閱讀并知曉。此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效應(yīng)。
甲方簽署意見(jiàn)（是否同意上述內(nèi)容）：
甲方簽名：
乙方簽名：***衛(wèi)生院
甲方指定聯(lián)系人簽名：
乙方醫(yī)生（或護(hù)士）簽名：
聯(lián)系方式：聯(lián)系方式：
時(shí)間：年月日時(shí)分
時(shí)間：年月日時(shí)分
患者自費(fèi)協(xié)議書(shū)篇十三
尊敬的病友：
您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠(chéng)為您提供優(yōu)質(zhì)的'服務(wù)。在住院期間，請(qǐng)你不要隨意離開(kāi)醫(yī)院。醫(yī)患關(guān)系屬于醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，自病人辦理住院手續(xù)交納住院治療費(fèi)押金后，該醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系便告成立。但是住院病人管理制度并不能強(qiáng)制病人住院。如果住院病人堅(jiān)持離院外出，屬于違約的行為，由此產(chǎn)生的一切后果將由住院病人自己承擔(dān)。
甲方：________
乙方因有特殊情況需要親自離院處理，由于乙方住院期間是醫(yī)療服務(wù)合同履行期間，乙方離開(kāi)醫(yī)院后甲方無(wú)法及時(shí)觀察乙方的病情變化并根據(jù)具體病情進(jìn)行診療活動(dòng)，醫(yī)療服務(wù)合同的最終目的無(wú)法實(shí)現(xiàn)，一般情況下按規(guī)定乙方不能離開(kāi)醫(yī)院。
甲方現(xiàn)得到乙方的請(qǐng)假要求，再次向乙方告知病情及風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)烈要求患者留院觀察。
乙方已知道醫(yī)生的建議，但仍堅(jiān)持離院，并且知道自己有選擇離院的權(quán)利和自由。
鑒此，本著自愿、合法原則，甲乙雙方達(dá)成如下協(xié)議：
1、乙方離開(kāi)醫(yī)院時(shí)間從________年________月________日________時(shí)________分至________年________月________日________時(shí)________分,離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行中止。在乙方按約定期間返回醫(yī)院向值班人員報(bào)告并簽字之時(shí)，醫(yī)療服務(wù)合同自動(dòng)恢復(fù)履行。
2、離院期間如發(fā)生病情變化，乙方應(yīng)按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)求救，同時(shí)向甲方報(bào)告。
3、乙方保證離院期間都有家屬或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行陪同。
4、甲方根據(jù)乙方離院前的病情發(fā)放相應(yīng)的藥物并下醫(yī)囑，乙方保證遵甲方醫(yī)囑和按時(shí)服藥。
5、乙方因離開(kāi)醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由乙方及其家屬（或監(jiān)護(hù)人）承擔(dān)。
6、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。
甲方：________醫(yī)生簽名：________
年________月________日________時(shí)________分
患者自費(fèi)協(xié)議書(shū)篇一
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)(甲方)與(乙方)就_________害事故，經(jīng)地方公安派出所及校方多次調(diào)解，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)，精神撫慰金等合計(jì)人民幣_(tái)_________________元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。
二、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
三、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費(fèi)用要求。四、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。
六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書(shū)一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。
甲方：_______________(簽字)
乙方：_______________(簽字)
見(jiàn)證人：_______________
患者自費(fèi)協(xié)議書(shū)篇二
我們知道胸壁的上9對(duì)肋間動(dòng)脈及其側(cè)副支的末端在肋間隙內(nèi)與胸廓內(nèi)動(dòng)脈和肌膈動(dòng)脈的肋間前支（又叫肋間前動(dòng)脈）相吻合。肋間神經(jīng)intercostalnerves共11對(duì)，位于相應(yīng)的肋間隙內(nèi)。肋下神經(jīng)subcostalnerve1對(duì)，位于第12肋下方。肋間神經(jīng)和肋下神經(jīng)均為胸神經(jīng)前支，與肋間動(dòng)、靜脈伴行。在肋間隙后部，即肋角的內(nèi)側(cè)，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)位于肋間隙的中部，與肋間、靜脈的排列次序不定。在肋角前位，位于肋間內(nèi)肌和肋間最內(nèi)肌之間，其排列關(guān)系自上而下為肋間靜脈，肋間動(dòng)脈和肋間神經(jīng)。即血管行于肋溝內(nèi)，神經(jīng)沿肋下緣前行。
如在肋間隙前部穿刺時(shí)，進(jìn)針部位應(yīng)在上、下肋之間刺入，而在肋角的內(nèi)側(cè)部位穿刺時(shí)，應(yīng)在下位肋骨的上緣刺入。各肋間靜脈與同序數(shù)的肋間動(dòng)脈伴行，位于動(dòng)脈上方。肋間靜脈向后匯入奇靜脈、半奇靜脈或副半奇靜脈。
綜上所述，前胸壁和后胸壁的血管神經(jīng)走形有所差異，在穿刺時(shí)前胸壁應(yīng)在上、下肋之間，而側(cè)胸壁和背部穿刺則在肋骨的上緣刺入。
患者自費(fèi)協(xié)議書(shū)篇三
甲方：
乙方：
經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商，就乙方申請(qǐng)赴英國(guó)自費(fèi)留學(xué)事宜達(dá)成如下協(xié)議，共同遵守執(zhí)行。
一、甲方的責(zé)任與義務(wù)。
1、甲方為乙方提供自費(fèi)留學(xué)咨詢服務(wù)，介紹英國(guó)院校的綜合情況，結(jié)合乙方條件幫助乙方選擇在英國(guó)的學(xué)校和課程。
2、甲方協(xié)助乙方完成留學(xué)材料的寫(xiě)作，按照乙方要求進(jìn)行修改。
二、乙方的權(quán)利與義務(wù)。
1、乙方接受甲方的自費(fèi)留學(xué)咨詢服務(wù)，委托甲方辦理赴英國(guó)留學(xué)相關(guān)材料書(shū)寫(xiě)的有關(guān)手續(xù)。
2、乙方應(yīng)根據(jù)英國(guó)院校及英國(guó)駐華使領(lǐng)館的要求，提供真實(shí)完整的申請(qǐng)留學(xué)所需要的個(gè)人資料。
資料包括：
1).在校學(xué)生：提供本科在讀院校名稱，專業(yè)名稱，希望申請(qǐng)的專業(yè)名稱，3年或4年的平均成績(jī)，外語(yǔ)水平，參加或組織過(guò)任何大型活動(dòng)，學(xué)校和個(gè)人參加的實(shí)習(xí)活動(dòng)，受到何種評(píng)價(jià)等等，推薦信導(dǎo)師的職位，及簡(jiǎn)單介紹和聯(lián)系方式。
2).已經(jīng)畢業(yè)工作：提供原畢業(yè)院校名稱，專業(yè)名稱，希望申請(qǐng)的專業(yè)名稱，大學(xué)平均成績(jī)，外語(yǔ)水平，參加或組織過(guò)任何大型活動(dòng)，學(xué)校和個(gè)人參加的實(shí)習(xí)活動(dòng)，受到何種評(píng)價(jià)，在工作期間就職單位，擔(dān)任職位，完成過(guò)任何項(xiàng)目，取得任何成績(jī)等等，推薦信導(dǎo)師或雇主的職位，及簡(jiǎn)單介紹和聯(lián)系方式。
三、費(fèi)用及付款方式。
1、乙方可選擇以下任一種服務(wù)費(fèi)用：
a類：委托甲方完成全套材料的英文書(shū)寫(xiě)(一個(gè)ps，2個(gè)推薦信),服務(wù)費(fèi)共計(jì)人民幣。
2、付款方式：
四、退款及違約責(zé)任。
1、若乙方在收到材料的前50%后，對(duì)材料不滿意，甲方負(fù)責(zé)修改，直至乙方滿意。
若乙方在收到材料的100%后，對(duì)材料不滿意，甲方負(fù)責(zé)修改，直至乙方滿意。
2、若乙方在收到甲方材料前50%后不滿意，并且甲方修改后仍不能另乙方滿意，乙方可以申請(qǐng)終止合同，每份材料甲方收取元工本費(fèi)，其余收取的費(fèi)用甲方在30個(gè)工作日內(nèi)退還乙方。
若乙方在收取材料前50%后滿意，或經(jīng)甲方修改后滿意，乙方付清每份材料的次金額，每份元，當(dāng)乙方收到材料100%后視為為甲方已經(jīng)履行合同，乙方不得終止合同。
3、若乙方自簽約之日起提出終止或退出材料書(shū)寫(xiě)，甲方所收服務(wù)費(fèi)不退。
五、附則：
1、如因戰(zhàn)爭(zhēng)、外交關(guān)系等不可抗力因素影響本合同的履行，雙方協(xié)商解決。
2、本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，本合同自甲乙雙方簽字及蓋章之日起生效。
有效期至乙方取得全部材料之日，或乙方依據(jù)相應(yīng)款項(xiàng)，收到甲方應(yīng)退款項(xiàng)之日終止。
3、凡因履行本協(xié)議所發(fā)生的一切爭(zhēng)議，雙方友好協(xié)商解決。
甲方給予乙方滿意的解決。
甲方簽字：乙方簽字：
簽訂日期：簽訂日期：
患者自費(fèi)協(xié)議書(shū)篇四
為了深入貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，更好的解決群眾“看病難，看病貴”的問(wèn)題，更好的為群眾提供優(yōu)質(zhì)、安全p價(jià)廉的'醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，經(jīng)醫(yī)患雙方同意簽訂如下協(xié)議：
一p先診療付費(fèi)服務(wù)范圍：
1p加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療并按規(guī)定及時(shí)繳納相關(guān)費(fèi)用的五泉鎮(zhèn)籍貫農(nóng)業(yè)戶口公民。
2p打架斗毆p交通事故p自殺自殘p名種外傷p中毒p計(jì)劃生育p酗酒p吸毒p性病等區(qū)合療辦規(guī)定不予報(bào)銷的疾病均不在先診療后付費(fèi)的治療范圍之內(nèi)。
3p區(qū)合療辦規(guī)定的不予以報(bào)銷醫(yī)療科目或藥物品種不在先診療后付費(fèi)的治療范圍之取。
二p患者辦理住院時(shí)需向醫(yī)院（24小時(shí)）提交當(dāng)年有效的農(nóng)村合作醫(yī)療證p戶口p身份證原件。有關(guān)證件在患者出院時(shí)繳納完自已負(fù)擔(dān)的費(fèi)用后即可返回本人。拒不繳納費(fèi)用的患者醫(yī)院有權(quán)暫時(shí)扣留其有關(guān)證件，直至結(jié)算完為至。
三p患者住院期間，醫(yī)院每天提供住院費(fèi)用“一日清單”。患者對(duì)相關(guān)費(fèi)用產(chǎn)生疑問(wèn)時(shí)可隨時(shí)向醫(yī)護(hù)人員咨詢，醫(yī)護(hù)人員要耐心解答患者疑問(wèn)，縵植畬硎奔笆本勒。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在患者出院前1-2天將患者住院期間治療總費(fèi)用大概數(shù)額告知患者。
四p患者出院結(jié)算時(shí)，只需繳納合作醫(yī)療報(bào)銷后自已應(yīng)該承擔(dān)的部分費(fèi)用。
五p醫(yī)患雙方要嚴(yán)格遵守本協(xié)議有關(guān)內(nèi)容，如有違反，自愿承擔(dān)法律責(zé)任?；颊邜阂馓淤M(fèi)者，醫(yī)院將起訴法院，追究責(zé)任人法律責(zé)任，同時(shí)將當(dāng)事人惡意逃費(fèi)情況上報(bào)區(qū)合療辦，列入不誠(chéng)信黑名單，吊銷患者人新農(nóng)合醫(yī)療證書(shū)，永久性取消患者加入新農(nóng)合資格。
六p對(duì)因病情需要轉(zhuǎn)診的，在轉(zhuǎn)診后2日鵲揭皆喊燉斫崴閌中。
七p本協(xié)議一式兩份，醫(yī)患雙方各持一份。
患者簽字：
親屬代簽：
同患者關(guān)系：
主管醫(yī)師簽字：
五泉鎮(zhèn)衛(wèi)生院。
患者自費(fèi)協(xié)議書(shū)篇五
為使更多更好的作品能夠順利出版、發(fā)行、交流，特制定本自費(fèi)出版辦法。
1、必須嚴(yán)格遵守中國(guó)和香港特別行政區(qū)的法律。出版內(nèi)容不涉及任何政治問(wèn)題，不得違反中國(guó)的外交、國(guó)家和宗教政策，符合中國(guó)統(tǒng)一和一國(guó)兩制的精神。
2、出版公司和作者根據(jù)《中華人民共和國(guó)香港特別行政區(qū)基本法》和《國(guó)際知識(shí)產(chǎn)權(quán)公約》，在出版和學(xué)術(shù)研究方面擁有廣泛的自由權(quán)。合作出版后的出。
9、自行提交，公司有權(quán)決定是否使用，原稿和材料不予退還。
作品名稱：
作者簽名：
患者自費(fèi)協(xié)議書(shū)篇六
為了深入貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，更好的解決群眾“看病難，看病貴”的問(wèn)題，更好的為群眾提供優(yōu)質(zhì)、安全p價(jià)廉的'醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，經(jīng)醫(yī)患雙方同意簽訂如下協(xié)議：
一p先診療付費(fèi)服務(wù)范圍：
1p加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療并按規(guī)定及時(shí)繳納相關(guān)費(fèi)用的五泉鎮(zhèn)籍貫農(nóng)業(yè)戶口公民。
2p打架斗毆p交通事故p自殺自殘p名種外傷p中毒p計(jì)劃生育p酗酒p吸毒p性病等區(qū)合療辦規(guī)定不予報(bào)銷的疾病均不在先診療后付費(fèi)的治療范圍之內(nèi)。
3p區(qū)合療辦規(guī)定的不予以報(bào)銷醫(yī)療科目或藥物品種不在先診療后付費(fèi)的治療范圍之取
二p患者辦理住院時(shí)需向醫(yī)院（24小時(shí)）提交當(dāng)年有效的農(nóng)村合作醫(yī)療證p戶口p身份證原件。有關(guān)證件在患者出院時(shí)繳納完自已負(fù)擔(dān)的費(fèi)用后即可返回本人。拒不繳納費(fèi)用的患者醫(yī)院有權(quán)暫時(shí)扣留其有關(guān)證件，直至結(jié)算完為至。
三p患者住院期間，醫(yī)院每天提供住院費(fèi)用“一日清單”?；颊邔?duì)相關(guān)費(fèi)用產(chǎn)生疑問(wèn)時(shí)可隨時(shí)向醫(yī)護(hù)人員咨詢，醫(yī)護(hù)人員要耐心解答患者疑問(wèn)，縵植畬硎奔笆本勒。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在患者出院前1-2天將患者住院期間治療總費(fèi)用大概數(shù)額告知患者。
四p患者出院結(jié)算時(shí)，只需繳納合作醫(yī)療報(bào)銷后自已應(yīng)該承擔(dān)的部分費(fèi)用。
五p醫(yī)患雙方要嚴(yán)格遵守本協(xié)議有關(guān)內(nèi)容，如有違反，自愿承擔(dān)法律責(zé)任?；颊邜阂馓淤M(fèi)者，醫(yī)院將起訴法院，追究責(zé)任人法律責(zé)任，同時(shí)將當(dāng)事人惡意逃費(fèi)情況上報(bào)區(qū)合療辦，列入不誠(chéng)信黑名單，吊銷患者人新農(nóng)合醫(yī)療證書(shū)，永久性取消患者加入新農(nóng)合資格。
六p對(duì)因病情需要轉(zhuǎn)診的，在轉(zhuǎn)診后2日鵲揭皆喊燉斫崴閌中。
七p本協(xié)議一式兩份，醫(yī)患雙方各持一份。
患者簽字：
親屬代簽：
同患者關(guān)系：
主管醫(yī)師簽字：
五泉鎮(zhèn)衛(wèi)生院
年月日
患者自費(fèi)協(xié)議書(shū)篇七
患者：_____床號(hào)：_____家庭地址：_____聯(lián)系電話：
由于患者住院期間是醫(yī)療服務(wù)合同履行期間，原則上按規(guī)定患者是不能離開(kāi)醫(yī)院的，如確因有特殊情況需要離院的，應(yīng)理解離開(kāi)醫(yī)院后將無(wú)法及時(shí)觀察病情變化及根據(jù)具體病情變化進(jìn)行診療活動(dòng)，無(wú)法實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)合同的最終目的。
醫(yī)院現(xiàn)收到患者的請(qǐng)假要求，已再次向患者告知病情及風(fēng)險(xiǎn)，并強(qiáng)調(diào)按醫(yī)療常規(guī)應(yīng)住院觀察。患者已清楚理解醫(yī)生的建議，但仍堅(jiān)持離院，且知道自己離院應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任及后果。
鑒此，本著自愿、合法原則，醫(yī)患雙方達(dá)成如下協(xié)議：
1、患者離開(kāi)醫(yī)院時(shí)間從_____年_____月_____日_____時(shí)_____分至返回醫(yī)院或辦理出院時(shí)止。離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行中止。在患者返回醫(yī)院向值班人員報(bào)告并簽字之時(shí)起，醫(yī)療服務(wù)合同自動(dòng)恢復(fù)履行。未按時(shí)返院的，視為患者辦理自動(dòng)出院。
2、離院期間如發(fā)生病情變化，患者應(yīng)按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)求救，同時(shí)向醫(yī)院報(bào)告。
3、患者保證離院期間都有家屬或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行陪同。
4、醫(yī)院根據(jù)患者離院前的醫(yī)囑發(fā)放相應(yīng)的藥物或診療建議，患者保證遵醫(yī)院醫(yī)囑和按時(shí)服藥。
5、患者因離開(kāi)醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由患者及其家屬（或監(jiān)護(hù)人）承擔(dān)。
6、患者因離開(kāi)醫(yī)院而無(wú)法享受公費(fèi)或醫(yī)保_____相關(guān)待遇的，由患者及其家屬（或監(jiān)護(hù)人）承擔(dān)。
7、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。
以上內(nèi)容患者已充分知曉。
值班醫(yī)生或護(hù)士簽名：_____年_____月_____日_____時(shí)分
患者返院時(shí)間：_____年_____月_____日_____分
值班醫(yī)生或護(hù)士簽名：_____年_____月_____日_____時(shí)_____分
患者或監(jiān)護(hù)人簽名_____年_____月_____日_____時(shí)_____分
患者自費(fèi)協(xié)議書(shū)篇八
尊敬的病友：
您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠(chéng)為您提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。在住院期間，請(qǐng)你不要隨意離開(kāi)醫(yī)院。醫(yī)患關(guān)系屬于醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，自病人辦理住院手續(xù)交納住院治療費(fèi)押金后，該醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系便告成立。但是住院病人管理制度并不能強(qiáng)制病人住院。如果住院病人堅(jiān)持離院外出，屬于違約的行為，由此產(chǎn)生的一切后果將由住院病人自己承擔(dān)。
甲方：
乙方：xx床號(hào)：xx住院號(hào)：xx聯(lián)系電話：
乙方因有特殊情況需要親自離院處理，由于乙方住院期間是醫(yī)療服務(wù)合同履行期間，乙方離開(kāi)醫(yī)院后甲方無(wú)法及時(shí)觀察乙方的病情變化并根據(jù)具體病情進(jìn)行診療活動(dòng)，醫(yī)療服務(wù)合同的最終目的無(wú)法實(shí)現(xiàn)，一般情況下按規(guī)定乙方不能離開(kāi)醫(yī)院。
甲方現(xiàn)得到乙方的請(qǐng)假要求，再次向乙方告知病情及風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)烈要求患者留院觀察。
乙方已知道醫(yī)生的建議，但仍堅(jiān)持離院，并且知道自己有選擇離院的權(quán)利和自由。
鑒此，本著自愿、合法原則，甲乙雙方達(dá)成如下協(xié)議：
1、乙方離開(kāi)醫(yī)院時(shí)間從xx年xx月xx日xx時(shí)xx分至xx年xx月xx日xx時(shí)xx分,離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行中止。在乙方按約定期間返回醫(yī)院向值班人員報(bào)告并簽字之時(shí)，醫(yī)療服務(wù)合同自動(dòng)恢復(fù)履行。
2、離院期間如發(fā)生病情變化，乙方應(yīng)按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)求救，同時(shí)向甲方報(bào)告。
3、乙方保證離院期間都有家屬或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行陪同。
4、甲方根據(jù)乙方離院前的病情發(fā)放相應(yīng)的藥物并下醫(yī)囑，乙方保證遵甲方醫(yī)囑和按時(shí)服藥。
5、乙方因離開(kāi)醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由乙方及其家屬（或監(jiān)護(hù)人）承擔(dān)。
6、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。
甲方：xx醫(yī)生簽名：
年xx月xx日xx時(shí)xx分
乙方（病人或監(jiān)護(hù)人簽名）：xx與患者關(guān)系：xx年xx月xx日xx時(shí)xx分xx
病人返回時(shí)間：xx年xx月xx日xx時(shí)xx分
值班醫(yī)生或護(hù)士簽名：xx年xx月xx日xx時(shí)xx分
病人或監(jiān)護(hù)人簽名：xx年xx月xx日xx時(shí)xx分
患者自費(fèi)協(xié)議書(shū)篇九
患者姓名：科室：床號(hào)：住院號(hào)：
患者因原因向我院提出離院外出請(qǐng)假。經(jīng)我院住院科室醫(yī)師審核患者病情后認(rèn)為不宜離院外出。如果患者外出，可能會(huì)出現(xiàn)以下風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者疾病的治療、身體的健康甚至生命造成不利影響：
1、病情加重或出現(xiàn)嚴(yán)重甚至危及生命的情況。
2、原治療已經(jīng)取得的效果可能會(huì)喪失，導(dǎo)致病程延長(zhǎng)，治療難度加大費(fèi)用增加。
3、病情出現(xiàn)變化而不能得到及時(shí)的診治或搶救，可能危及生命。
4、可能因外出而喪失最佳的診斷治療疾病的時(shí)機(jī)。
5、可能出現(xiàn)醫(yī)療以外的其他無(wú)法預(yù)計(jì)的意外。
我院得到患者外出請(qǐng)假要求，再次向患者告知病情及風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)烈要求患者留院觀察?；颊咭阎牢以横t(yī)生的建議，仍堅(jiān)持離院，并且知道自己有選擇離院的權(quán)利和自由。鑒此，本著自愿、合法的原則，雙方達(dá)成以下協(xié)議：
1、患者離院時(shí)間從日時(shí)分開(kāi)始至返回醫(yī)院時(shí)或辦理自動(dòng)出院時(shí)止醫(yī)療服務(wù)合同履行中止，在患者約定時(shí)間內(nèi)返回醫(yī)院向值班人員報(bào)告并簽字之時(shí)，醫(yī)療服務(wù)合同自動(dòng)恢復(fù)履行。
2、雙方約定離院及返回時(shí)間，未按約定返回，我院有權(quán)按規(guī)定辦理患者自動(dòng)出院。具體約定時(shí)間見(jiàn)下。
3、患者保證離院期間都有家屬或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行陪同，承擔(dān)患者離院期間應(yīng)盡的照顧義務(wù)。
4、離院期間如發(fā)生病情變化，患者應(yīng)按就近搶救原則向120或醫(yī)院求救，同時(shí)通知我院。
5、我院根據(jù)患者離院前的病情發(fā)放相應(yīng)的藥物，患者保證遵患者醫(yī)囑和按時(shí)服藥。
6、患者因離開(kāi)醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致不良后果和意外事故等法律責(zé)任由患者承擔(dān)。
7、雙方約定緊急情況時(shí)的指定聯(lián)系人和聯(lián)系電話：雙方一旦簽字就意味著對(duì)上述內(nèi)容的全面閱讀并知曉，并承諾愿意履行雙方約定之義務(wù)和各自承擔(dān)應(yīng)盡之法律責(zé)任。
患者簽署意見(jiàn)：（是否同意以上內(nèi)容？）
患者簽名：時(shí)間：年月日時(shí)分
醫(yī)生簽名：
時(shí)間：年月日時(shí)分
患者返院時(shí)間：年月日時(shí)分
患者簽名：
注：此協(xié)議一式兩份，病人留存一份，醫(yī)院存檔一份。
患者自費(fèi)協(xié)議書(shū)篇十
資格認(rèn)定書(shū)編號(hào)：_____________________________。
營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)：_____________________________。
住所(地址)：_______________________________。
監(jiān)督電話：___________________________________為了維護(hù)合同當(dāng)事人的合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)，委托人與受托人雙方本著自愿、平等、協(xié)商一致的原則，就受托人接受委托人的委托提供自費(fèi)出國(guó)留學(xué)中介服務(wù)事宜，達(dá)成如下協(xié)議：
一、服務(wù)項(xiàng)目及費(fèi)用。
第一條委托人申請(qǐng)赴____________________(國(guó)家)(院校外文名稱，以外文為準(zhǔn))_______________(院校中文名稱)留學(xué)，就讀________________專業(yè)，留學(xué)類別屬________________(學(xué)歷或非學(xué)歷教育)。(注：在實(shí)際操作中，可根據(jù)具體情況填寫(xiě)幾個(gè)學(xué)校專業(yè)或大類別專業(yè))。
第二條受托人向委托人提供留學(xué)前往國(guó)家的咨詢、代辦入學(xué)申請(qǐng)手續(xù)等中介服務(wù)。
第三條委托人向受托人繳付出國(guó)留學(xué)中介服務(wù)費(fèi)合計(jì)為人民幣(大寫(xiě))________________元。上述中介服務(wù)費(fèi)不包括護(hù)照費(fèi)、公證費(fèi)、使領(lǐng)館文件認(rèn)證費(fèi)，簽證費(fèi)和機(jī)票款等費(fèi)用。
人民幣_(tái)______元系簽證申請(qǐng)中介服務(wù)費(fèi)，該款應(yīng)在獲得申請(qǐng)留學(xué)院校錄取通知書(shū)當(dāng)天支付。
第四條提供信息。
1.受托人承諾向委托人提供的出國(guó)留學(xué)信息、宣傳介紹材料、廣告等，內(nèi)容真實(shí)。
2.受托人應(yīng)當(dāng)向委托人介紹前往國(guó)家的教育制度、留學(xué)政策、留學(xué)簽證政策和申請(qǐng)留學(xué)院校的性質(zhì)、辦學(xué)資質(zhì)、入學(xué)要求、入學(xué)申請(qǐng)程序等基本情況。
3.受托人應(yīng)當(dāng)向委托人介紹留學(xué)層次_________(屬于就讀所在國(guó)的高中、預(yù)科、專科、學(xué)士學(xué)位、碩士學(xué)位等)及就讀專業(yè)的詳細(xì)情況。
第五條申請(qǐng)入學(xué)。
1.受托人協(xié)助和指導(dǎo)委托人準(zhǔn)備入學(xué)申請(qǐng)的相關(guān)材料。
2.受托人代為委托人辦理入學(xué)申請(qǐng)手續(xù)。
3.受托人指導(dǎo)或?yàn)槲腥宿k理繳納報(bào)名費(fèi)、學(xué)雜費(fèi)等有關(guān)費(fèi)用的手續(xù)。
4.受托人對(duì)委托人委托的留學(xué)申請(qǐng)，應(yīng)當(dāng)在_________年_________月前取得委托人申請(qǐng)留學(xué)院校的錄取通知書(shū)。如到期不能完成(包括校方簽發(fā)的錄取通知書(shū)與委托人原申請(qǐng)的學(xué)校、院系及專業(yè)等不一致)，受托人應(yīng)當(dāng)在_________年_________月前，向委托人退回中介服務(wù)費(fèi)人民幣(大寫(xiě))_________元。
5.受托人應(yīng)當(dāng)及時(shí)向委托人報(bào)告辦理入學(xué)申請(qǐng)的進(jìn)展、結(jié)果。
第六條辦理簽證。
1.受托人指導(dǎo)委托人進(jìn)行簽證申請(qǐng)準(zhǔn)備，協(xié)助委托人辦理簽證或入境批準(zhǔn)文件。
2.受托人收到委托人按委托人前往國(guó)駐華使(領(lǐng))館要求準(zhǔn)備的全部申請(qǐng)簽證材料后，應(yīng)當(dāng)在____工作日內(nèi)向委托人前往國(guó)駐華使(領(lǐng))館遞交簽證申請(qǐng)材料。如該使(領(lǐng))館在遞交簽證申請(qǐng)材料、送簽時(shí)間有特別要求約定，應(yīng)按其要求辦理;需要進(jìn)行面試的，受托人可協(xié)助安排預(yù)約時(shí)間等。
第七條其他。
1.如受托人為委托人辦理申請(qǐng)入學(xué)、簽證服務(wù)等，其收取的費(fèi)用應(yīng)在本合同第三條中介服務(wù)費(fèi)中標(biāo)明。
2.受托人收取委托人的中介服務(wù)費(fèi)，應(yīng)當(dāng)為委托人開(kāi)具有效發(fā)票或蓋有企業(yè)財(cái)務(wù)專用章的收據(jù)，并在本合同終止前將收據(jù)換為有效發(fā)票。
3.受托人收取的中介服務(wù)費(fèi)以外的其它費(fèi)用，應(yīng)為委托人出具有效發(fā)票或蓋有企業(yè)財(cái)務(wù)專用章的收據(jù)，并在本合同終止前，將收據(jù)換為有效發(fā)票。
4.如受托人代委托人向國(guó)外院校繳納報(bào)名費(fèi)、學(xué)雜費(fèi)等費(fèi)用，受托人應(yīng)向委托人提供收費(fèi)方的符合法律要求的證明文件。
有關(guān)受托人代收取的上述費(fèi)用的退費(fèi)規(guī)定按照合同附件或以委托人所申請(qǐng)的國(guó)外院校及海外合作機(jī)構(gòu)的書(shū)面通知為準(zhǔn)。
5.受托人對(duì)委托人提供的所有材料，均負(fù)有保密義務(wù)。除為委托人入學(xué)申請(qǐng)、簽證申請(qǐng)的目的之外，不得向無(wú)關(guān)的第三方透露。
第八條委托人應(yīng)符合中國(guó)公民自費(fèi)出國(guó)留學(xué)的條件，遵守國(guó)家關(guān)于公民自費(fèi)出國(guó)留學(xué)的規(guī)定。
第九條委托人向受托人送交的所有文件、材料和陳述的內(nèi)容應(yīng)合法、真實(shí)、有效。
第十條委托人應(yīng)當(dāng)自本合同簽訂之日起--日內(nèi)，按受托人要求，把入學(xué)申請(qǐng)所需全部材料(詳見(jiàn)附表)交與受托人，并應(yīng)根據(jù)本合同的約定按時(shí)支付任何一筆款項(xiàng)。
第十一條在留學(xué)申請(qǐng)辦理過(guò)程中，如前往國(guó)家的留學(xué)政策、簽證政策或申請(qǐng)留學(xué)院校的入學(xué)要求發(fā)生變化，委托人應(yīng)根據(jù)新的要求，及時(shí)提供補(bǔ)充材料。
第十三條受托人和委托人應(yīng)履行合同中全部條款，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。
第十四條受托人違反合同條款造成合同無(wú)法履行，受托人應(yīng)向委托人退還中介服務(wù)費(fèi)人民幣(大寫(xiě))________元，并在_______年_________月前，負(fù)責(zé)追回(或先行給付)委托人向申請(qǐng)留學(xué)院校繳納的學(xué)費(fèi)、雜費(fèi)等。
第十五條受托人為達(dá)成本合同目的而向委托人提供虛假文件材料，除全額退還中介服務(wù)費(fèi)外，還應(yīng)按中介服務(wù)費(fèi)的______%的人民幣，作為違約金支付給委托人。
第十六條受托人未能在約定的時(shí)間內(nèi)為委托人申請(qǐng)到擬留學(xué)院校的錄取通知書(shū)，委托人有權(quán)解除合同，但應(yīng)及時(shí)通知受托人，受托人應(yīng)按本合同第十四條約規(guī)定承擔(dān)違約責(zé)任。如委托人要求繼續(xù)履行，受托人應(yīng)負(fù)責(zé)在_________年_________月前為委托人申請(qǐng)到擬留學(xué)院校的錄取通知書(shū)，并向委托人支付遲延履行違約金人民幣(大寫(xiě))_________元。
第十七條委托人為達(dá)成本合同目的而向受托人提供虛假文件材料，致使合同無(wú)法履行，受托人不退還委托人繳付的中介服務(wù)費(fèi)。
第十八條由于委托人的違法行為，導(dǎo)致本合同無(wú)法履行，受托人不退還委托人繳付的中介服務(wù)費(fèi)。
委托人無(wú)正當(dāng)理由拒付或不按本合同約定的期限支付本合同約定的任何一筆款項(xiàng)的，受托人不退還委托人繳付的中介服務(wù)費(fèi)。
委托人因個(gè)人原因未能在約定的時(shí)間內(nèi)提交留學(xué)申請(qǐng)所需資料或未能辦妥護(hù)照或未能通過(guò)相關(guān)的體檢而導(dǎo)致留學(xué)申請(qǐng)無(wú)法繼續(xù)或拒簽的;受托人不退還委托人繳付的中介服務(wù)費(fèi)。
委托人被前往國(guó)家或地區(qū)使(領(lǐng))館查實(shí)有非法移民犯罪前科等不良記錄而被拒簽的，受托人不退還委托人繳付的中介服務(wù)費(fèi)。
委托人未按前往國(guó)家或地區(qū)使(領(lǐng))館簽證要求提供所需文件及手續(xù)，并書(shū)面(正本)要求送簽而被拒簽的，受托人委托人繳付的中介服務(wù)費(fèi)。
第十九條委托人因自身原因，要求解除合同，按以下辦法處理：
1.委托人已向受托人提供入學(xué)申請(qǐng)材料，受托人尚未向外方送交該材料，委托人要求解除合同，受托人扣除中介服務(wù)費(fèi)人民幣(大寫(xiě))_________元。
2.受托人已向外方送交了委托人入學(xué)申請(qǐng)材料，委托人尚未得到申請(qǐng)留學(xué)院校的錄取通知書(shū)，委托人要求解除合同，受托人知除中介服務(wù)費(fèi)人民幣(大寫(xiě))_________元，并協(xié)助委托人追回委托人已向申請(qǐng)留學(xué)院校繳納的學(xué)費(fèi)、雜費(fèi)等。
3.委托人獲得入學(xué)錄取通知書(shū)后，要求解除合同，受托人扣除中介服務(wù)費(fèi)人民幣(大寫(xiě))_________元，并協(xié)助委托人追回委托人已向申請(qǐng)留學(xué)院校繳納的學(xué)費(fèi)、雜費(fèi)等。
4.受托人尚未向擬留學(xué)國(guó)駐華使(領(lǐng))信遞交委托人簽證申請(qǐng)材料，委托人要求解除合同，受托人應(yīng)當(dāng)扣除中介服務(wù)費(fèi)人民幣(大寫(xiě))_________元，并協(xié)助委托人追回委托人已向申請(qǐng)留學(xué)院校繳納的學(xué)費(fèi)、雜費(fèi)等。
5.受托人已向擬留學(xué)國(guó)駐華使(領(lǐng))館遞交了委托人申請(qǐng)簽證材料，委托人要求解除合同，受托人應(yīng)當(dāng)扣除中介服務(wù)費(fèi)人民幣(大寫(xiě))_________元，并協(xié)助委托人追回委托人已向申請(qǐng)留學(xué)院校繳納的學(xué)費(fèi)、雜費(fèi)等。
第二十條因不可抗力不能履行合同的，根據(jù)不可抗力的影響，部分或者全部免除責(zé)任，但法律另有規(guī)定的除外。當(dāng)事人遲延履行后發(fā)生不可抗力的，不能免除責(zé)任。
本合同所稱不可抗力，是指不能預(yù)見(jiàn)、不能避免并不能克服的客觀情況，如重大自然災(zāi)害、瘟疫、戰(zhàn)爭(zhēng)、騷亂等。
第二十一條當(dāng)事人一方因不可抗力不能履行合同的，應(yīng)當(dāng)立即通知對(duì)方，說(shuō)明不可抗力的發(fā)生日期、事件性質(zhì)，預(yù)計(jì)持續(xù)的時(shí)間及對(duì)該方履行本合同的影響，并應(yīng)當(dāng)自不可抗力發(fā)生之日起二日內(nèi)提供證明。
第二十三條本合同的履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)有關(guān)法律。
第二十四條雙方在履行本合同中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)先由雙方協(xié)商解決。如協(xié)商不成，同意按以下第_________種方式解決。
第一種：提交_________仲裁委員會(huì)仲裁。
第二種：依法向人民法院提起訴訟。七、合同的補(bǔ)充、變更、修改。
第二十五條如委托人未委托受托人進(jìn)行簽證服務(wù)，本合同第六條對(duì)當(dāng)事人雙方無(wú)效。
第二十六條對(duì)本合同的任何補(bǔ)充、變更、修改應(yīng)采用書(shū)面補(bǔ)充合同形式。補(bǔ)充合同在雙方簽署后與本合同具有同等法律效力。
八、生效及終止條款。
第二十七條本合同由委托人及其代理人、受托人、受托人法定代表人簽署，自簽字、蓋章之日起生效。
第二十八條本合同正本一式兩份，具有同等效力，委托人與受托人各執(zhí)一份。
第二十九條雙方履行本合同的權(quán)利和義務(wù)后，合同終止。自費(fèi)出國(guó)留學(xué)中介服務(wù)委托合同說(shuō)明一、本合同文本為示范文本，也可作為簽約使用文本。簽約之前當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)仔細(xì)閱讀本合同內(nèi)容。
二、本合同文本中涉及到的選擇、填寫(xiě)內(nèi)容以手寫(xiě)項(xiàng)為優(yōu)先。
三、對(duì)本合同文本中選擇內(nèi)容、空格部位填寫(xiě)及其他刪除或添加的內(nèi)容，雙方應(yīng)當(dāng)協(xié)商確定。
四、在簽訂合同前，留學(xué)中介應(yīng)當(dāng)向留學(xué)申請(qǐng)者出示由教育部頒發(fā)的本留學(xué)中介的《自費(fèi)出國(guó)留學(xué)中介服務(wù)機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定書(shū)》以及營(yíng)業(yè)執(zhí)照。
五、本合同由教育部、國(guó)家工商行政管理總局負(fù)責(zé)解釋。
患者自費(fèi)協(xié)議書(shū)篇十一
甲方（患者）：新農(nóng)合證號(hào)：
身份證號(hào)碼：
乙方：xxx醫(yī)院。
為更好的讓甲方在住院期間獲得安全有效的醫(yī)療服務(wù)，方便甲方住院治療，經(jīng)甲乙雙方同意簽訂本協(xié)議。
一、甲方住院治療時(shí)，交納1000元起付線部分，乙方不再向甲方足額收取住院押金。但甲方在辦理住院手續(xù)時(shí)須向乙方提交其醫(yī)保證（新農(nóng)合證）及身份證等證明。甲方住院費(fèi)用每花費(fèi)5000元時(shí)，新農(nóng)合患者需按60%（普通疾?。?、50%（精神疾?。╊A(yù)交依據(jù)農(nóng)合政策測(cè)算的自付部分，醫(yī)?；颊咝璋?0%（城鎮(zhèn)職工）、50%（城鎮(zhèn)居民）預(yù)交依據(jù)醫(yī)保政策測(cè)算的自負(fù)部分，乙方負(fù)責(zé)通知甲方。
二、甲方住院期間，乙方每天須向甲方提供住院費(fèi)用一日清單，以備甲方查詢。
三、乙方須在甲方出院前1—2天內(nèi)向甲方或甲方的家屬告知其住院期間的大體花費(fèi)和個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的大致數(shù)額，以備甲方籌措住院費(fèi)用。
四、甲方出院時(shí)應(yīng)據(jù)實(shí)向乙方一次性交清住院期間個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用（單位未及時(shí)交費(fèi)的參保職工應(yīng)足額交納個(gè)人住院期間的所有費(fèi)用），否則乙方有權(quán)暫時(shí)存留甲方或其家屬提供的相關(guān)證件以作抵押。
五、若甲方有支付能力而不按時(shí)結(jié)算住院費(fèi)用，在甲方出院10日后，仍未結(jié)清住院費(fèi)用的，乙方報(bào)上級(jí)主管部門(mén)將其列入“無(wú)信患者黑名單”，甲方以后在全市所有衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)將不再享受任何惠民政策，同時(shí)乙方仍有權(quán)暫時(shí)留存甲方或其家屬提交的相關(guān)證件，并向法院提起訴訟。
五、若甲方確因家庭困難無(wú)法按時(shí)結(jié)算住院費(fèi)用時(shí)，可申請(qǐng)延期或分期付款，但須向乙方寫(xiě)出書(shū)面申請(qǐng)，并提供其所在村（居）委會(huì)和鎮(zhèn)（街）民政部門(mén)的證明。經(jīng)乙方院長(zhǎng)簽字同意后，與甲方簽訂《先診療，后付費(fèi)住院治療費(fèi)用延期（分期）還款協(xié)議書(shū)》。否則乙方仍有權(quán)暫時(shí)留存甲方或其家屬提交的相關(guān)證件，并報(bào)上級(jí)主管部門(mén)將其列入“無(wú)信患者黑名單”，甲方以后在全市所有衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)將不再享受任何惠民政策，同時(shí)乙方向法院提起訴訟。
六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。
七、本協(xié)議自簽訂之日起生效。
甲方簽字（章）：乙方蓋章：xxx醫(yī)院。
患者自費(fèi)協(xié)議書(shū)篇十二
1、患者姓名，年齡，住院號(hào)因xx正在我院住院治療?，F(xiàn)因其自身因素要求暫時(shí)離開(kāi)醫(yī)院?；颊呙髦涸陔x院期間有可能發(fā)生因病情變化迅速、不能及時(shí)救治以及非醫(yī)療性的風(fēng)險(xiǎn)如意外傷害而導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。
2、在離院期間，患者仍應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑服用藥物，在患者發(fā)生不利事件的第一時(shí)間，監(jiān)護(hù)人或其家屬應(yīng)該本著就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治，同時(shí)及時(shí)向醫(yī)院報(bào)告。
3、鑒于患者或其監(jiān)護(hù)人、被委托人具有完全民事能力，能對(duì)以上提及的風(fēng)險(xiǎn)及另外諸多不能一一列舉的風(fēng)險(xiǎn)做出合理的判斷，經(jīng)醫(yī)院再三勸阻無(wú)效，并履行相關(guān)程序后，接受患者離院的請(qǐng)求?；颊邞?yīng)在本協(xié)議約定的時(shí)間內(nèi)返院，否則視為患者同意自動(dòng)出院，逾期仍需在我院救治的，需另行辦理入院手續(xù)。患者在離院期間的醫(yī)療服務(wù)合同暫時(shí)中止。
4、本人（家屬/監(jiān)護(hù)人）已認(rèn)真閱讀并完全理解本協(xié)議書(shū)所包涵的正確含義。本人（家屬/監(jiān)護(hù)人）已知悉本患者離院可能導(dǎo)致的不良后果。本人（家屬/監(jiān)護(hù)人）仍然要求于xx年xx月xx日xx時(shí)xx分至xx年xx月xx日xx時(shí)期間離院，并明確表示離開(kāi)醫(yī)院期間可能產(chǎn)生的一切不良后果與醫(yī)院無(wú)關(guān)，一切責(zé)任由本人（家屬/監(jiān)護(hù)人）自愿、完全承擔(dān)。
5、本協(xié)議書(shū)一式兩份，雙方簽字或蓋章后生效。
醫(yī)務(wù)人員簽字：xx患者簽字：
聯(lián)系電話：xx或監(jiān)護(hù)人/被委托人簽字：xx與患者關(guān)系：xx聯(lián)系電話1：
聯(lián)系電話2：
協(xié)議時(shí)間：xx年xx月xx日xx時(shí)xx分
衛(wèi)生院住院病人外出請(qǐng)假協(xié)議書(shū)
甲方：（患者及其家屬「或監(jiān)護(hù)人」）乙方：（醫(yī)院名稱）***衛(wèi)生院
甲方因xx自身原因或病情原因向乙方提出請(qǐng)假回家或到上級(jí)醫(yī)院檢查。經(jīng)乙方審核甲方病情后不宜離院回家或到上級(jí)醫(yī)院檢查。雖然目前甲方病情暫時(shí)穩(wěn)定，但離院后由于脫離醫(yī)院管理，行為本身存在諸多不安全性。而且，根據(jù)乙方管理制度，住院期間非特殊情況患者原則上不允許離院。經(jīng)向甲方及家屬反復(fù)解釋并說(shuō)明后，甲方及家屬（或監(jiān)護(hù)人）堅(jiān)持要求離院，考慮到甲方的實(shí)際情況，乙方只能同意甲方離院。鑒此，本著自愿合法原則，甲乙雙方達(dá)成如下協(xié)議并履行以下提醒義務(wù)：
1、再次向患者口頭全面告知病情及相關(guān)注意事項(xiàng)；
2、雙方約定請(qǐng)假離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行終止。
3、甲方離院時(shí)及離院期間必須有家屬或監(jiān)護(hù)人陪同，如甲方出現(xiàn)病情不穩(wěn)定時(shí)及時(shí)回院或送醫(yī)院急診救治，甲方及家屬或監(jiān)護(hù)人承諾承擔(dān)甲方離院期間應(yīng)盡的`照顧義務(wù)。
4、雙方約定緊急情況時(shí)的指定聯(lián)系人及聯(lián)系方式；
5、甲方因離開(kāi)醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由甲方及其家屬（或監(jiān)護(hù)人）承擔(dān)。
6、雙方一旦簽章就意味著對(duì)上述內(nèi)容已全面閱讀并知曉。此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效應(yīng)。
甲方簽署意見(jiàn)（是否同意上述內(nèi)容）：
甲方簽名：
乙方簽名：***衛(wèi)生院
甲方指定聯(lián)系人簽名：
乙方醫(yī)生（或護(hù)士）簽名：
聯(lián)系方式：聯(lián)系方式：
時(shí)間：年月日時(shí)分
時(shí)間：年月日時(shí)分
患者自費(fèi)協(xié)議書(shū)篇十三
尊敬的病友：
您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠(chéng)為您提供優(yōu)質(zhì)的'服務(wù)。在住院期間，請(qǐng)你不要隨意離開(kāi)醫(yī)院。醫(yī)患關(guān)系屬于醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，自病人辦理住院手續(xù)交納住院治療費(fèi)押金后，該醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系便告成立。但是住院病人管理制度并不能強(qiáng)制病人住院。如果住院病人堅(jiān)持離院外出，屬于違約的行為，由此產(chǎn)生的一切后果將由住院病人自己承擔(dān)。
甲方：________
乙方因有特殊情況需要親自離院處理，由于乙方住院期間是醫(yī)療服務(wù)合同履行期間，乙方離開(kāi)醫(yī)院后甲方無(wú)法及時(shí)觀察乙方的病情變化并根據(jù)具體病情進(jìn)行診療活動(dòng)，醫(yī)療服務(wù)合同的最終目的無(wú)法實(shí)現(xiàn)，一般情況下按規(guī)定乙方不能離開(kāi)醫(yī)院。
甲方現(xiàn)得到乙方的請(qǐng)假要求，再次向乙方告知病情及風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)烈要求患者留院觀察。
乙方已知道醫(yī)生的建議，但仍堅(jiān)持離院，并且知道自己有選擇離院的權(quán)利和自由。
鑒此，本著自愿、合法原則，甲乙雙方達(dá)成如下協(xié)議：
1、乙方離開(kāi)醫(yī)院時(shí)間從________年________月________日________時(shí)________分至________年________月________日________時(shí)________分,離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行中止。在乙方按約定期間返回醫(yī)院向值班人員報(bào)告并簽字之時(shí)，醫(yī)療服務(wù)合同自動(dòng)恢復(fù)履行。
2、離院期間如發(fā)生病情變化，乙方應(yīng)按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)求救，同時(shí)向甲方報(bào)告。
3、乙方保證離院期間都有家屬或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行陪同。
4、甲方根據(jù)乙方離院前的病情發(fā)放相應(yīng)的藥物并下醫(yī)囑，乙方保證遵甲方醫(yī)囑和按時(shí)服藥。
5、乙方因離開(kāi)醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由乙方及其家屬（或監(jiān)護(hù)人）承擔(dān)。
6、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。
甲方：________醫(yī)生簽名：________
年________月________日________時(shí)________分