范文為教學中作為模范的文章，也常常用來指寫作的模板。常常用于文秘寫作的參考，也可以作為演講材料編寫前的參考。寫范文的時候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？下面是小編幫大家整理的優(yōu)質范文，僅供參考，大家一起來看看吧。
管理層責任書 部門主管責任書篇一
乙方：
為了認真落實“安全第一，預防為主”的方針，切實加強管理人員的工作責任心，全面落實責任制，杜絕重大惡性事故，減少一般事故，根據《安全生產法》、《消防法》等有關規(guī)定，特訂立安全生產、消防安全目標責任書。
一、目標
1.為加強安全生產、消防安全管理，乙方全年不發(fā)生惡性死亡事故。
2.乙方全年無一次性經濟損失在10萬元以上的事故;不發(fā)生較大火災和發(fā)生一次死亡1人或受傷2人以上的重大事故;一般事故要比上年下降。
3.乙方做好特種設備的定期檢測及特種設備作業(yè)人員的持證上崗。
二、雙方的責任
(一)甲方責任
1.及時傳達貫徹上級政府的安全管理工作指示，結合本村的實際，適時部署任務，積極宣傳國家的各項安全法律法規(guī)。
2.加強對企業(yè)安全工作指導、組織開展安全生產的宣傳教育活動和現場監(jiān)督管理，嚴格執(zhí)行各項法規(guī)、制度。
3.協調處理各類事故，督促幫助企業(yè)層層落實安全生產責任制和制度臺賬建設。
(二)乙方責任
1.建立各種安全生產的規(guī)章制度、崗位職責，層層落實安全生產責任制，明確職責，落實到人。
2.必須建立安全生產管理的組織，落實專管人員，認真執(zhí)行各項法律法規(guī)和規(guī)章制度。
3.經常組織開展形式多樣的安全生產宣傳教育活動，特種作業(yè)人員做到持證上崗，履行“三級”教育、培訓，增強安全意識，提高全員的整體素質。
4.組織開展安全生產的自查、及時整改事故隱患，建立各種安全臺賬;按規(guī)定配置各類勞動保護用品、消防器材和安全生產的禁(警)示標牌等。
5.發(fā)生各類事故，必須按有關規(guī)定及時上報。
三、其他
1.凡發(fā)生重大惡性事故和一次性經濟損失在10萬元以上的事故，除追究當事責任人外，罰乙方主要責任人1000元。
2.“誰主管，誰負責”，甲乙雙方簽人的工作變動，接任人為當然的負責簽人。
3.本責任書，雙方各執(zhí)一份，有效期一年，以簽日起至止。
甲方單位(公章)乙方單位(公章)
簽：簽：
年月
管理層責任書 部門主管責任書篇二
各臨床護理單元：
根據院部要求和我院日常護理質量的實際情況，對各臨床科室實行目標管理責任制，做到職責明確，責任到人，保障護理安全，提升護理服務質量。特簽訂目標管理責任書。
護理質量安全管理目標
1.基礎護理質量合格率100%(合格分9分) 2.重癥、一級護理質量合格率100%(合格分9分)
3.急救藥品、器械、設備齊全適用，完好率100%。(合格分10分) 4.消毒隔離合格率100%。(合格分9分)
5.護理服務質量合格率100%，(合格分9分)病員滿意度≥95%(合格分95分) 6.用藥醫(yī)囑正確執(zhí)行核對程序100%
7.毒麻藥品管理符合規(guī)范要求(專人、專柜管理、專用處方、專用帳冊、鑰匙隨身攜帶)
8.護理操作合格率100%(合格分90分)，理論考試合格率100%(合格分80分) 9.護理文件書寫合格率≥90%(合格分90分)10.護理嚴重差錯發(fā)生率0
11.年壓瘡(可避免的)發(fā)生率0/年 12.高危患者入院時壓瘡的風險評估率≥90% 13.高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率≥90%14.護理人員繼續(xù)教育合格率100%. 15.健康教育合格率100%。(合格分9分)
16.病房整潔、安靜、舒適、安全、美觀。各項護理規(guī)章制度完善. 17.患者安全目標知曉率≥90%
18.醫(yī)療(護理)安全(不良)事件報告制度、流程知曉率100%. 19.手術安全核查率100%
護理工作任務
1.制定本病房護理工作計劃，做到季、月有重點，周、日有安排，年終有總結，并制定本病房護理管理目標及達標措施。
2.科室要成立護理質量管理小組，每月對本單元護理質量進行檢查、評價，提出改進措施，對存在問題及時進行分析整改并跟蹤復查，要達到質量持續(xù)改進，并向本單元全體護士反饋，按時填寫護理工作質量控制月報表，每月5日前上交護理部。每月召開一次科室護理質量及安全教育會議。
3.護士長鼓勵科室人員參加繼續(xù)教育培訓，不斷提升專業(yè)知識及學歷層次。
4.根據科室人力資源，合理排班，實行彈性排班，并進行工作量化考核;嚴格依法執(zhí)業(yè)，護士不超范圍執(zhí)業(yè)。
5.加強護理質量管理，認真實施責任制整體護理，保證各項護理質量指標全面達到三級醫(yī)院標準。
6.加強護理安全管理，完善護理風險防范措施。
7.嚴格執(zhí)行護理核心制度，特別是查對制度、交接班制度、分級護理制度、消毒隔離制度、搶救工作制度，有防范護理差錯事故的措施和獎懲制度。8.嚴格執(zhí)行護理不良事件登記和報告制度、患者身份識別制度。
9.認真組織三基三嚴訓練，強化護理核心制度、應急預案、基礎及?？撇僮鞯挠柧毰c考核，確?？剖胰巳诉_標，并在各級考核競賽中成績優(yōu)良。10.積極開展護理新技術、新項目，每年發(fā)表論文≥二篇。
11.各?？疲喝谱o士能熟練掌握?？萍寄?，能熟練掌握各種儀器、設備性能與保養(yǎng)方法，開展與本?？葡噙m應的護理新技術新項目，各項?？谱o理質量指標達到三級醫(yī)院標準。
12.婦產科、兒科：進一步鞏固創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院和示范產科成果，確保通過省市級復評審。認真落實“__”、婦女兒童發(fā)展規(guī)劃及《江蘇省婦幼衛(wèi)生規(guī)范化目標管理方案》，做好產前篩查和產房乙肝疫苗接種等工作。開展新生兒疾病篩查工作，篩查率90%以上。
13.顧全大局，服從分配。積極參與院內外的各類大型活動及指令性工作，不折不扣地完成院部交給的各項臨時任務。
14.開展優(yōu)質護理服務，病區(qū)每月發(fā)放滿意度測評表，滿意度>95%。15.在簽訂責任書后，每個臨床科室護士長必須在科室認真組織學習，對以上各項目標逐條分析，進一步量化，然后根據自己科內的實際情況，制定科內的目標管理責任書并與每位護理人員簽定。真正做到各司其職，各負其責。護士長每季度對目標任務的完成情況進行自查，并在科室護士會上進行通報。
本責任書，如科室責任人有變動，由接任人繼續(xù)執(zhí)行。
科室護士長簽字：
淮安市腫瘤醫(yī)院(楚州醫(yī)院) 護理部
二0__一月一日
管理層責任書 部門主管責任書篇三
為了加強村衛(wèi)生室管理，規(guī)范村衛(wèi)生室各項工作，特制訂本責任書，內容如下：
一、 醫(yī)療安全
(1) 牢固樹立“醫(yī)療安全第一”的觀念，堅持醫(yī)療管理中安全有效的原則，杜絕事故、減少差錯。
(2) 認真、規(guī)范書寫醫(yī)療文書，診療有登記、開藥有處方、輸液有記錄、疫情有報告,醫(yī)療廢物處置規(guī)范、有記錄。
(3) 發(fā)現危重疑難病人，應及時告知患者或家屬，并要求轉至有條件的醫(yī)療機構就診。
(4)嚴格規(guī)范臨床用藥，嚴禁使用自制藥品和過期藥品;嚴禁使用配伍禁忌、皮試陽性或需做皮試而未經皮試的藥物;嚴格按照適應癥選藥，不得超劑量用藥，濫用抗生素和激素。
(5) 本轄區(qū)內出現一起責任明確醫(yī)療事故，村衛(wèi)生室立即停止執(zhí)業(yè)活動，寫出書面檢查，情節(jié)嚴重的吊銷《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)證書》。
二、 新型農村合作醫(yī)療工作
(一)嚴格遵守____年新農合補償方案。一般診療費每門診人次收費5元，個人支付0.5元，新農合門診統籌基金支付4.5元，新農合門診統籌支付的一般診療費應在家庭封頂線內支付。
(二) 規(guī)范表-11填寫，患者簽全名、留電話，合療處方簽字完整、及時粘貼發(fā)票;分類裝訂保存合療各種表冊以備隨時檢查。
(三) 規(guī)定每月十六日九時至十五時為合療報表時間，逾期不予辦理。(特殊情況另行通知)
(四) 及時更新合療公示欄內容。
(五) 積極配合衛(wèi)生院合管科布置的新農合其他工作。
三、 預防保健工作
(一) 疾病控制 規(guī)范門診日志書寫，門診日志中應有35歲以上患者首診血壓、針對性健康教育項目。合療定點的村衛(wèi)生室門診日志應與合療表-11相符。
(二) 規(guī)范傳染病報告 不得漏報、瞞報、遲報傳染病病例，特別是流感、其他感染性腹瀉等傳染病。
(三) 慢病隨訪 根據轄區(qū)內人口完成總人口3.1%的高血壓病人隨訪、總人口1%的糖尿病病人隨訪。
(四) 健康教育村衛(wèi)生室健康教育宣傳欄不少于一個，全年刊出不少于六期，舉辦健康知識講座全年不少于六次，鄉(xiāng)村醫(yī)生在提供門診醫(yī)療、上門訪視等醫(yī)療衛(wèi)生服務時，應當開展有針對性的個體化健康知識和健康技能教育。大力開展“五個一工程”。轄區(qū)內“五個一工程”即每個村一個宣傳欄，一條墻體標語，每月一次健康知識廣播，向村民家庭發(fā)放1本健康知識手冊和一張健康主題年畫。
(五) 完成上級布置的其他健康教育工作。
四、 計劃免疫工作
(一) 建立健全計免基礎臺賬，人口基礎資料健全，卡證填寫規(guī)范。
(二) 建立疫苗使用管理制度及冷鏈管理制度。有疫苗計劃報表、生物制品領發(fā)登記本。
(三) 疫苗儲存管理疫苗應正確儲存。冰箱內不能存放雜物，儲存溫度正確;冰箱內儲存疫苗和賬目疫苗相符;建立疫苗出入庫登記冊，每天早晚各進行一次測溫，并且有記錄。
(四) 8月齡至1.5歲一周內麻疹及時預約接種，并登記。
(五) 每月中下旬開展查漏補種工作，應于每月30日以前上報。
(六) 每月18日前必須上報填寫規(guī)范的常規(guī)報表，逾期視為未上報。
(七) 完成上級部門布置的臨時性疫苗接種任務。
五、 婦幼衛(wèi)生工作
(一) 建立健全婦幼各項內涵資料。
(二) 及時入戶訪視產婦，記錄準確真實。0-6歲兒童按系統管理實行免費體檢，在規(guī)定時間內督促產婦產后42天復查、兒童血常規(guī)檢查。
(三) 及時轉診高危孕產婦，及時上報孕產婦和兒童死亡。
(四) 月報表填寫規(guī)范，及時上報，于每月18日前上報。
(五) 完成上級布置的其他婦幼衛(wèi)生工作。
六、衛(wèi)生監(jiān)督協管工作
(一) 每季度開展衛(wèi)生法制及衛(wèi)生知識的宣傳工作，并留有工作記錄。
(二) 及時上報非法行醫(yī)、無證經營等違法行為。
(三) 完成上級衛(wèi)生監(jiān)督機構指定或交辦的其他各項工作任務。
七、藥品三統一工作
(一) 規(guī)范填寫“三統一”藥品進購臺賬、“三統一”藥品購銷明細賬及藍田縣基層醫(yī)療機構基本藥物采購計劃單。
(二) 村衛(wèi)生室臨床用藥不得超出陜西省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構“三統一”藥物目錄，臨床用藥必須嚴格執(zhí)行全省統一的藥品價格，實行零差價銷售。
(三) 及時完整規(guī)范上報三統一報表。
衛(wèi)生院：(簽章)
衛(wèi)生院領導簽字：
衛(wèi)生室名稱：(簽章)
衛(wèi)生室負責人簽名：
年 月
管理層責任書 部門主管責任書篇一
乙方：
為了認真落實“安全第一，預防為主”的方針，切實加強管理人員的工作責任心，全面落實責任制，杜絕重大惡性事故，減少一般事故，根據《安全生產法》、《消防法》等有關規(guī)定，特訂立安全生產、消防安全目標責任書。
一、目標
1.為加強安全生產、消防安全管理，乙方全年不發(fā)生惡性死亡事故。
2.乙方全年無一次性經濟損失在10萬元以上的事故;不發(fā)生較大火災和發(fā)生一次死亡1人或受傷2人以上的重大事故;一般事故要比上年下降。
3.乙方做好特種設備的定期檢測及特種設備作業(yè)人員的持證上崗。
二、雙方的責任
(一)甲方責任
1.及時傳達貫徹上級政府的安全管理工作指示，結合本村的實際，適時部署任務，積極宣傳國家的各項安全法律法規(guī)。
2.加強對企業(yè)安全工作指導、組織開展安全生產的宣傳教育活動和現場監(jiān)督管理，嚴格執(zhí)行各項法規(guī)、制度。
3.協調處理各類事故，督促幫助企業(yè)層層落實安全生產責任制和制度臺賬建設。
(二)乙方責任
1.建立各種安全生產的規(guī)章制度、崗位職責，層層落實安全生產責任制，明確職責，落實到人。
2.必須建立安全生產管理的組織，落實專管人員，認真執(zhí)行各項法律法規(guī)和規(guī)章制度。
3.經常組織開展形式多樣的安全生產宣傳教育活動，特種作業(yè)人員做到持證上崗，履行“三級”教育、培訓，增強安全意識，提高全員的整體素質。
4.組織開展安全生產的自查、及時整改事故隱患，建立各種安全臺賬;按規(guī)定配置各類勞動保護用品、消防器材和安全生產的禁(警)示標牌等。
5.發(fā)生各類事故，必須按有關規(guī)定及時上報。
三、其他
1.凡發(fā)生重大惡性事故和一次性經濟損失在10萬元以上的事故，除追究當事責任人外，罰乙方主要責任人1000元。
2.“誰主管，誰負責”，甲乙雙方簽人的工作變動，接任人為當然的負責簽人。
3.本責任書，雙方各執(zhí)一份，有效期一年，以簽日起至止。
甲方單位(公章)乙方單位(公章)
簽：簽：
年月
管理層責任書 部門主管責任書篇二
各臨床護理單元：
根據院部要求和我院日常護理質量的實際情況，對各臨床科室實行目標管理責任制，做到職責明確，責任到人，保障護理安全，提升護理服務質量。特簽訂目標管理責任書。
護理質量安全管理目標
1.基礎護理質量合格率100%(合格分9分) 2.重癥、一級護理質量合格率100%(合格分9分)
3.急救藥品、器械、設備齊全適用，完好率100%。(合格分10分) 4.消毒隔離合格率100%。(合格分9分)
5.護理服務質量合格率100%，(合格分9分)病員滿意度≥95%(合格分95分) 6.用藥醫(yī)囑正確執(zhí)行核對程序100%
7.毒麻藥品管理符合規(guī)范要求(專人、專柜管理、專用處方、專用帳冊、鑰匙隨身攜帶)
8.護理操作合格率100%(合格分90分)，理論考試合格率100%(合格分80分) 9.護理文件書寫合格率≥90%(合格分90分)10.護理嚴重差錯發(fā)生率0
11.年壓瘡(可避免的)發(fā)生率0/年 12.高危患者入院時壓瘡的風險評估率≥90% 13.高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率≥90%14.護理人員繼續(xù)教育合格率100%. 15.健康教育合格率100%。(合格分9分)
16.病房整潔、安靜、舒適、安全、美觀。各項護理規(guī)章制度完善. 17.患者安全目標知曉率≥90%
18.醫(yī)療(護理)安全(不良)事件報告制度、流程知曉率100%. 19.手術安全核查率100%
護理工作任務
1.制定本病房護理工作計劃，做到季、月有重點，周、日有安排，年終有總結，并制定本病房護理管理目標及達標措施。
2.科室要成立護理質量管理小組，每月對本單元護理質量進行檢查、評價，提出改進措施，對存在問題及時進行分析整改并跟蹤復查，要達到質量持續(xù)改進，并向本單元全體護士反饋，按時填寫護理工作質量控制月報表，每月5日前上交護理部。每月召開一次科室護理質量及安全教育會議。
3.護士長鼓勵科室人員參加繼續(xù)教育培訓，不斷提升專業(yè)知識及學歷層次。
4.根據科室人力資源，合理排班，實行彈性排班，并進行工作量化考核;嚴格依法執(zhí)業(yè)，護士不超范圍執(zhí)業(yè)。
5.加強護理質量管理，認真實施責任制整體護理，保證各項護理質量指標全面達到三級醫(yī)院標準。
6.加強護理安全管理，完善護理風險防范措施。
7.嚴格執(zhí)行護理核心制度，特別是查對制度、交接班制度、分級護理制度、消毒隔離制度、搶救工作制度，有防范護理差錯事故的措施和獎懲制度。8.嚴格執(zhí)行護理不良事件登記和報告制度、患者身份識別制度。
9.認真組織三基三嚴訓練，強化護理核心制度、應急預案、基礎及?？撇僮鞯挠柧毰c考核，確?？剖胰巳诉_標，并在各級考核競賽中成績優(yōu)良。10.積極開展護理新技術、新項目，每年發(fā)表論文≥二篇。
11.各?？疲喝谱o士能熟練掌握?？萍寄?，能熟練掌握各種儀器、設備性能與保養(yǎng)方法，開展與本?？葡噙m應的護理新技術新項目，各項?？谱o理質量指標達到三級醫(yī)院標準。
12.婦產科、兒科：進一步鞏固創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院和示范產科成果，確保通過省市級復評審。認真落實“__”、婦女兒童發(fā)展規(guī)劃及《江蘇省婦幼衛(wèi)生規(guī)范化目標管理方案》，做好產前篩查和產房乙肝疫苗接種等工作。開展新生兒疾病篩查工作，篩查率90%以上。
13.顧全大局，服從分配。積極參與院內外的各類大型活動及指令性工作，不折不扣地完成院部交給的各項臨時任務。
14.開展優(yōu)質護理服務，病區(qū)每月發(fā)放滿意度測評表，滿意度>95%。15.在簽訂責任書后，每個臨床科室護士長必須在科室認真組織學習，對以上各項目標逐條分析，進一步量化，然后根據自己科內的實際情況，制定科內的目標管理責任書并與每位護理人員簽定。真正做到各司其職，各負其責。護士長每季度對目標任務的完成情況進行自查，并在科室護士會上進行通報。
本責任書，如科室責任人有變動，由接任人繼續(xù)執(zhí)行。
科室護士長簽字：
淮安市腫瘤醫(yī)院(楚州醫(yī)院) 護理部
二0__一月一日
管理層責任書 部門主管責任書篇三
為了加強村衛(wèi)生室管理，規(guī)范村衛(wèi)生室各項工作，特制訂本責任書，內容如下：
一、 醫(yī)療安全
(1) 牢固樹立“醫(yī)療安全第一”的觀念，堅持醫(yī)療管理中安全有效的原則，杜絕事故、減少差錯。
(2) 認真、規(guī)范書寫醫(yī)療文書，診療有登記、開藥有處方、輸液有記錄、疫情有報告,醫(yī)療廢物處置規(guī)范、有記錄。
(3) 發(fā)現危重疑難病人，應及時告知患者或家屬，并要求轉至有條件的醫(yī)療機構就診。
(4)嚴格規(guī)范臨床用藥，嚴禁使用自制藥品和過期藥品;嚴禁使用配伍禁忌、皮試陽性或需做皮試而未經皮試的藥物;嚴格按照適應癥選藥，不得超劑量用藥，濫用抗生素和激素。
(5) 本轄區(qū)內出現一起責任明確醫(yī)療事故，村衛(wèi)生室立即停止執(zhí)業(yè)活動，寫出書面檢查，情節(jié)嚴重的吊銷《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)證書》。
二、 新型農村合作醫(yī)療工作
(一)嚴格遵守____年新農合補償方案。一般診療費每門診人次收費5元，個人支付0.5元，新農合門診統籌基金支付4.5元，新農合門診統籌支付的一般診療費應在家庭封頂線內支付。
(二) 規(guī)范表-11填寫，患者簽全名、留電話，合療處方簽字完整、及時粘貼發(fā)票;分類裝訂保存合療各種表冊以備隨時檢查。
(三) 規(guī)定每月十六日九時至十五時為合療報表時間，逾期不予辦理。(特殊情況另行通知)
(四) 及時更新合療公示欄內容。
(五) 積極配合衛(wèi)生院合管科布置的新農合其他工作。
三、 預防保健工作
(一) 疾病控制 規(guī)范門診日志書寫，門診日志中應有35歲以上患者首診血壓、針對性健康教育項目。合療定點的村衛(wèi)生室門診日志應與合療表-11相符。
(二) 規(guī)范傳染病報告 不得漏報、瞞報、遲報傳染病病例，特別是流感、其他感染性腹瀉等傳染病。
(三) 慢病隨訪 根據轄區(qū)內人口完成總人口3.1%的高血壓病人隨訪、總人口1%的糖尿病病人隨訪。
(四) 健康教育村衛(wèi)生室健康教育宣傳欄不少于一個，全年刊出不少于六期，舉辦健康知識講座全年不少于六次，鄉(xiāng)村醫(yī)生在提供門診醫(yī)療、上門訪視等醫(yī)療衛(wèi)生服務時，應當開展有針對性的個體化健康知識和健康技能教育。大力開展“五個一工程”。轄區(qū)內“五個一工程”即每個村一個宣傳欄，一條墻體標語，每月一次健康知識廣播，向村民家庭發(fā)放1本健康知識手冊和一張健康主題年畫。
(五) 完成上級布置的其他健康教育工作。
四、 計劃免疫工作
(一) 建立健全計免基礎臺賬，人口基礎資料健全，卡證填寫規(guī)范。
(二) 建立疫苗使用管理制度及冷鏈管理制度。有疫苗計劃報表、生物制品領發(fā)登記本。
(三) 疫苗儲存管理疫苗應正確儲存。冰箱內不能存放雜物，儲存溫度正確;冰箱內儲存疫苗和賬目疫苗相符;建立疫苗出入庫登記冊，每天早晚各進行一次測溫，并且有記錄。
(四) 8月齡至1.5歲一周內麻疹及時預約接種，并登記。
(五) 每月中下旬開展查漏補種工作，應于每月30日以前上報。
(六) 每月18日前必須上報填寫規(guī)范的常規(guī)報表，逾期視為未上報。
(七) 完成上級部門布置的臨時性疫苗接種任務。
五、 婦幼衛(wèi)生工作
(一) 建立健全婦幼各項內涵資料。
(二) 及時入戶訪視產婦，記錄準確真實。0-6歲兒童按系統管理實行免費體檢，在規(guī)定時間內督促產婦產后42天復查、兒童血常規(guī)檢查。
(三) 及時轉診高危孕產婦，及時上報孕產婦和兒童死亡。
(四) 月報表填寫規(guī)范，及時上報，于每月18日前上報。
(五) 完成上級布置的其他婦幼衛(wèi)生工作。
六、衛(wèi)生監(jiān)督協管工作
(一) 每季度開展衛(wèi)生法制及衛(wèi)生知識的宣傳工作，并留有工作記錄。
(二) 及時上報非法行醫(yī)、無證經營等違法行為。
(三) 完成上級衛(wèi)生監(jiān)督機構指定或交辦的其他各項工作任務。
七、藥品三統一工作
(一) 規(guī)范填寫“三統一”藥品進購臺賬、“三統一”藥品購銷明細賬及藍田縣基層醫(yī)療機構基本藥物采購計劃單。
(二) 村衛(wèi)生室臨床用藥不得超出陜西省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構“三統一”藥物目錄，臨床用藥必須嚴格執(zhí)行全省統一的藥品價格，實行零差價銷售。
(三) 及時完整規(guī)范上報三統一報表。
衛(wèi)生院：(簽章)
衛(wèi)生院領導簽字：
衛(wèi)生室名稱：(簽章)
衛(wèi)生室負責人簽名：
年 月