總結是一個重要的自我反思過程，它可以幫助我們發(fā)現自身的優(yōu)點與不足。在寫總結時，可以采用歸納和概括的方法，將重點整合出來?？偨Y能夠幫助我們總結經驗、提煉規(guī)律，為未來的發(fā)展提供有力的支持。
醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)申請書篇一
申請人：李春亭，男，現年49歲，住城關南街。 我于一九九三年在商城縣城關南街開業(yè)行醫(yī)至今已有近二十年，我于一九九五年經過考試獲取西醫(yī)鄉(xiāng)村醫(yī)師職稱，我從九五年至二00五年間均取得了縣衛(wèi)生局審核批準的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，0六年以后實行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，我又于20xx年4月經河南省衛(wèi)生廳考試，考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已經注冊。
我在二十多年的行醫(yī)過程中從未出現任何醫(yī)療責任技術事故。全心全意為患者服務，服從衛(wèi)生主管部門的領導，文明行醫(yī)。
根據我的實際情況，特此申請商城縣衛(wèi)行政主管領導給批準《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》主盼！
申請人：李春亭
二0xx年十月十六日
醫(yī)療機構設置報告
1、申請單位名稱：李春亭診所
申請人：李春亭，男，49歲，中專文化，一九八六年在商城縣搬運公司醫(yī)療室，并考取商城縣衛(wèi)生局頒發(fā)的《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，九三年開始在南關開個體診所，九五年經過河南省衛(wèi)生廳對農村衛(wèi)生技術人員考試，考取了《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，二00八年根據有關文件精神，經申報考試，我于二00九年考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已注冊，身份證號：413xx80054。
2、所在的地區(qū)在城關南街，人口稠密，人民的經濟條件一般，社會發(fā)展前景良好。
3、所在的南居民眾健康狀況較差，老年人患慢性病率較高。
4、所在無合格的醫(yī)療機構，人民急需合格的醫(yī)療服務。
5、擬設的醫(yī)療機構名稱：李春亭診所。
7、擬設醫(yī)療機構的組織結構，人員配備：1人
8、擬設醫(yī)療機構的儀器：血壓表1具，聽診器、體溫表設備配備：診斷桌、藥柜等
9、與其它醫(yī)療機構都在1公里之外
10、醫(yī)療機構的通訊方便，供電良好，上下水道通暢，無消防急患
11、資金來源：自籌資金，投資金額二萬元
12、用房二間，面積25 m2x3間=75m2
二0xx年十月十六日
醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)申請書篇二
阿克蘇市衛(wèi)生局：
隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)和人群生活質量的不斷提高，衛(wèi)生事業(yè)是西部大開發(fā)的一項重要組成部分，而個體診所是醫(yī)療衛(wèi)生不可缺少的基層衛(wèi)生組織，要能對廣大市民的'疾病進行規(guī)范化管理、分類、統(tǒng)計、并將傳染性疾病上報防疫部門，并對常見病時宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保護，對提高我市基層醫(yī)療工作地位起到了良好作用。
因此，我特申請在阿克蘇市教育路36號，設置一個基本功能(包括人力和設備)較為完善規(guī)范化的向王芳蓉婦科個體診所，為加快我市的衛(wèi)生建設貢獻一份力量，特請貴局予以審核、批準為盼!
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)申請書篇三
尊敬的衛(wèi)生局領導：
你們好!
我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領導下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構，多年來我院始終堅持：
1、遵守國家有關醫(yī)療服務的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度。
2、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關新型農村合作醫(yī)療制度的有關政策規(guī)定，建立與之相適應的內部管理制度。
3、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關醫(yī)療服務和藥品價格政策，建立健全控制醫(yī)藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。
4、設置新型農村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點醫(yī)療機構管理工作。其主要職責是：依據新型農村合作醫(yī)療有關政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監(jiān)督;負責對就診參合農民患者進行管理，按照有關規(guī)定做好協(xié)調服務、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農村合作醫(yī)療管理部門提供參合農民就診及費用發(fā)生等有關信息。
5、配備與新型農村合作醫(yī)療管理要求相適應的計算機信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農合醫(yī)療制度的建設和發(fā)展，也為廣大農民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：
1.積極宣傳新農合各項政策，引導農民積極參合。
2.為新農合參與者提供優(yōu)質咨詢服務。
3.對患者反映的問題及時向上級領導匯報。
4.不為招攬病人而扣壓農合證，不經營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費。
5.對違反新農合規(guī)定的行為進行舉報、調查，跟蹤落實。
新農合得民心，利民益，為了能積極配合上級領導做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構。如違反以上承諾，任憑處罰。
特此申請！
xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)申請書篇四
醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證有效期延續(xù)申請書 北京市朝陽區(qū)衛(wèi)生局：
本人（單位）所取得的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》有效期至2010年 12月 31 日，依據《中華人民共和國行政許可法》的規(guī)定，現申請有效期延續(xù)，換領《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》正、副本。
醫(yī)療機構名稱（加蓋公章）：xxx醫(yī)院 法定代表人（負責人）簽字：張xx
x年x 月 x日
注：依據《中華人民共和國行政許可法》第五十條規(guī)定“被許可人需要延續(xù)依法取得的行政許可的有效期的，應當在該行政許可有效期屆滿三十日前向作出行政許可決定的行政機關提出申請”。
醫(yī)療機構有法定代表人的由法定代表人簽字，沒有法定代表人的由主要負責人簽字
醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)申請書篇五
縣衛(wèi)生局領導：
我是百姓中西醫(yī)診所的法定代表人，此為申請醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)。本人將診所的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證》、《醫(yī)師資格證》、《護士執(zhí)業(yè)證》、《護士資格證》上交貴局予以檢驗審核。特此申請，謝謝指導！
申請人：
成立時間：20xx年5月13日
醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)申請書篇六
縣衛(wèi)生局領導:
我是百姓中西醫(yī)診所的法定代表人，此為申請醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)。本人將診所的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證》、《醫(yī)師資格證》、《護士執(zhí)業(yè)證》、《護士資格證》上交貴局予以檢驗審核。特此申請，謝謝指導!
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)申請書篇七
申請單位 xx醫(yī)院 蓋章
法定代表人 王xx 蓋章
(主要負責人)
登記號：xxxxxxx
(醫(yī)療機構代碼)
申請日期：
(2)“申請內容”一欄由醫(yī)療機構填寫申請定點資格的意向。
(3)機構類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。
(4)“大型醫(yī)療設備清單”縣級及以上醫(yī)療機構填寫萬元以上設備件數，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫20xx元以上設備件數，其他醫(yī)療機構填寫500元以上設備件數。
(5)醫(yī)療機構提交本申請書時，要附加以下材料：
1、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;
2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;
2、醫(yī)療收費許可證副本及復印件;
3、大型設備使用登記(許可)證及復印件;
4、醫(yī)務人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復印件;
6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料;
7、藥品經營品種、收費項目及價格清單(醫(yī)院提供電子文檔);
8、內部管理各項主要規(guī)章制度;
9、房契或租房協(xié)議及復印件(公立醫(yī)院除外)。
醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)申請書篇八
柳林縣衛(wèi)生局：
本單位的醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證即將到期，現申請辦理換證，請予核準批復，給予更換。同時承諾：所提交的文件、證件和有關附件真實、合法有效，復印文件與原件一致。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)申請書篇九
申請人：李春亭，男，現年49歲，住城關南街。 我于一九九三年在商城縣城關南街開業(yè)行醫(yī)至今已有近二十年，我于一九九五年經過考試獲取西醫(yī)鄉(xiāng)村醫(yī)師職稱，我從九五年至二00五年間均取得了縣衛(wèi)生局審核批準的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，0六年以后實行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，我又于20xx年4月經河南省衛(wèi)生廳考試，考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已經注冊。
我在二十多年的行醫(yī)過程中從未出現任何醫(yī)療責任技術事故。全心全意為患者服務，服從衛(wèi)生主管部門的領導，文明行醫(yī)。
根據我的實際情況，特此申請商城縣衛(wèi)行政主管領導給批準《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》主盼！
申請人：李春亭
二0xx年十月十六日
醫(yī)療機構設置報告
1、申請單位名稱：李春亭診所
申請人：李春亭，男，49歲，中專文化，一九八六年在商城縣搬運公司醫(yī)療室，并考取商城縣衛(wèi)生局頒發(fā)的《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，九三年開始在南關開個體診所，九五年經過河南省衛(wèi)生廳對農村衛(wèi)生技術人員考試，考取了《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，二00八年根據有關文件精神，經申報考試，我于二00九年考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已注冊，身份證號：413xx80054。
2、所在的地區(qū)在城關南街，人口稠密，人民的經濟條件一般，社會發(fā)展前景良好。
3、所在的南居民眾健康狀況較差，老年人患慢性病率較高。
4、所在無合格的醫(yī)療機構，人民急需合格的醫(yī)療服務。
5、擬設的醫(yī)療機構名稱：李春亭診所。
7、擬設醫(yī)療機構的組織結構，人員配備：1人
8、擬設醫(yī)療機構的儀器：血壓表1具，聽診器、體溫表設備配備：診斷桌、藥柜等
9、與其它醫(yī)療機構都在1公里之外
10、醫(yī)療機構的.通訊方便，供電良好，上下水道通暢，無消防急患
11、資金來源：自籌資金，投資金額二萬元
12、用房二間，面積25 m2x3間=75m2
二0xx年十月十六日
醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)申請書篇十
尊敬的縣衛(wèi)生局領導：
你們好！
我是貴定縣抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室。新型農村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數，我室特向縣局提出自愿參加新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構申請?，F將基本情況報告如下：
一、抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室位于抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內寬敞，衛(wèi)生干凈，基本能滿足服務范圍內群眾日常就醫(yī)需求。
二、醫(yī)生宋成燕，身份證號5227xxxxxx，中專文化程度，19xx年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，至今已從醫(yī)19年，行醫(yī)經驗較為豐富，患者和廣大農民群眾普遍滿意。
三、在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導支持下，我室不斷完善硬件設施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識。
四、我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業(yè)務水平，努力創(chuàng)建“常泊洛甲級村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。
此致
敬禮
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)申請書篇十一
為維護全市醫(yī)療市場秩序，打擊無證行醫(yī)行為，加強行業(yè)自律，營造公平有序、守法經營的醫(yī)療環(huán)境，確保人民群眾的醫(yī)療安全。本醫(yī)療機構已認真學習了《醫(yī)療機構管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國母嬰保健法》、《醫(yī)療廢物管理條例》及《消毒管理辦法》等有關法律法規(guī)及規(guī)定，在執(zhí)業(yè)期間鄭重承諾如下：
一、嚴格遵守有關法律、法規(guī)和醫(yī)療技術規(guī)范，依法執(zhí)業(yè)；主動接受衛(wèi)生部門的監(jiān)督檢查，及時辦理執(zhí)業(yè)登記、變更登記、注銷登記、校驗及有效期延續(xù)。
二、嚴格按照《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》核準登記的主要負責人、類別、規(guī)模、執(zhí)業(yè)地址和診療科目開展診療活動，不開展超出登記的診療科目范圍的診療活動；不出租、出借、轉讓《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，不對外出租、承包科室。
三、不使用非衛(wèi)生技術人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術工作（包括不使用衛(wèi)生技術人員從事本專業(yè)以外的診療活動；不使用未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書、護士執(zhí)業(yè)證書以及未經衛(wèi)生行政主管部門注冊的人員；不私自帶徒從事診療活動；執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師不單獨執(zhí)業(yè)）。
五、遵守《醫(yī)療廣告管理辦法》等有關管理規(guī)定，不刊登、播發(fā)、張貼非法醫(yī)療廣告；
六、嚴格遵守《中華人民共和國傳染病防治法》，建立和完善傳染病登記報告制度，認真填寫傳染病登記本。發(fā)現傳染病疑似病人，及時向市疾病預防控制中心報告。
九、嚴格按照《消毒管理辦法》、《醫(yī)療機構口腔診療器械消毒技術操作規(guī)范》等有關法律法規(guī)的要求，加強醫(yī)療器械消毒滅菌和消毒隔離工作，防止交叉感染。對使用的消毒產品、一次性醫(yī)療器械進行索證、驗收、登記備案，不使用不合格的產品。對醫(yī)療機構的場所和相關器械、物品進行消毒，并做好記錄。委托有資質的機構對醫(yī)療器械消毒滅菌效果進行監(jiān)測。
十、嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》的有關要求，做好醫(yī)療廢物的分類收集、暫存和處置管理，并詳細做好處置記錄。 本機構將嚴格遵守本承諾，如有違反，愿意承擔相應的法律責任并接受處罰，歡迎社會各界人士監(jiān)督。
承諾單位（蓋章） 主要負責人（簽字）：
2015年4月22日
欒城縣衛(wèi)生局：
向你單位提交了《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》校驗申請材料（申請書及有關附件）。 現鄭重承諾，申請材料中所涉及的證件是真實有效的，復印件與原件一致，并對因申請材料虛假所引發(fā)的一切后果承擔全部法律責任。
承諾人：
（印章）
年 月 日
為保障醫(yī)療安全,改善醫(yī)患關系,強化行業(yè)自律,確保醫(yī)療行為安全、有效、經濟。本醫(yī)療機構在執(zhí)業(yè)期間鄭重承諾如下：
三、保證本醫(yī)療機構的科室設置、人員、設備以及業(yè)務用房等條件符合法定許可條件；
四、不開展超出登記的診療科目范圍的診療活動；
七、遵守《醫(yī)療廣告管理辦法》等有關管理規(guī)定，不刊登、播發(fā)、張貼非法醫(yī)療廣告；
八、按照《傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》和《消毒管理辦法》的規(guī)定做好傳染病的.預防、控制和疫情報告，實施醫(yī)院感染管理工作。按照《醫(yī)療廢物管理條例》相關規(guī)定做好醫(yī)療廢物的分類收集送繳。
九、誠信執(zhí)業(yè)。嚴格落實醫(yī)療質量管理相關規(guī)定，嚴禁過度檢查、過度治療、過度宣傳等損害患者合法權益的行為。
我們將嚴格遵守本承諾，如有違反，愿意承擔相應的法律責任并接受處罰。
承諾單位（蓋章） 法定代表人（簽字）：
為維護依法辦醫(yī)和依法行醫(yī)的正常秩序，促進醫(yī)療機構穩(wěn)步有序、規(guī)范健康地發(fā)展，營造公平有序的醫(yī)療市場環(huán)境，確保人民群眾的醫(yī)療安全，根據《深圳經濟特區(qū)實施醫(yī)療機構管理條例若干規(guī)定》（2002年2月26日）、《深圳經濟特區(qū)實施〈醫(yī)療機構管理條例〉若干規(guī)定實施細則》（2004年8月26日）等相關法律法規(guī)，各醫(yī)療機構簽訂《依法執(zhí)業(yè)承諾書》。 具體承諾如下：
五、未經許可，各社會醫(yī)療機構不得實施終止妊娠手術；
醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)申請書篇十二
申請單位xx醫(yī)院蓋章
法定代表人王xx蓋章
(主要負責人)
登記號：xxxxxxx
(醫(yī)療機構代碼)
申請日期：
二、醫(yī)療機構校驗申請書中的表格要怎么填寫
(2)“申請內容”一欄由醫(yī)療機構填寫申請定點資格的意向。
(3)機構類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。
(4)“大型醫(yī)療設備清單”縣級及以上醫(yī)療機構填寫萬元以上設備件數，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫20xx元以上設備件數，其他醫(yī)療機構填寫500元以上設備件數。
(5)醫(yī)療機構提交本申請書時，要附加以下材料：
1、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;
2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;
2、醫(yī)療收費許可證副本及復印件;
3、大型設備使用登記(許可)證及復印件;
4、醫(yī)務人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復印件;
6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料;
7、藥品經營品種、收費項目及價格清單(醫(yī)院提供電子文檔);
8、內部管理各項主要規(guī)章制度;
9、房契或租房協(xié)議及復印件(公立醫(yī)院除外)。
醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)申請書篇十三
申請人：李春亭，男，現年49歲，住城關南街。我于一九九三年在商城縣城關南街開業(yè)行醫(yī)至今已有近二十年，我于一九九五年經過考試獲取西醫(yī)鄉(xiāng)村醫(yī)師職稱，我從九五年至二00五年間均取得了縣衛(wèi)生局審核批準的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，0六年以后實行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，我又于2009年4月經河南省衛(wèi)生廳考試，考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已經注冊。
我在二十多年的行醫(yī)過程中從未出現任何醫(yī)療責任技術事故。全心全意為患者服務，服從衛(wèi)生主管部門的領導，文明行醫(yī)。
根據我的實際情況，特此申請商城縣衛(wèi)行政主管領導給批準《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》主盼！
申請人：李春亭
二0一三年十月十六日
醫(yī)療機構設置報告
1、申請單位名稱：李春亭診所
申請人：李春亭，男，49歲，中專文化，一九八六年在商城縣搬運公司醫(yī)療室，并考取商城縣衛(wèi)生局頒發(fā)的《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，九三年開始在南關開個體診所，九五年經過河南省衛(wèi)生廳對農村衛(wèi)生技術人員考試，考取了《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，二00八年根據有關文件精神，經申報考試，我于二00九年考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已注冊，身份證號：4***080054。
2、所在的地區(qū)在城關南街，人口稠密，人民的經濟條件一般，社會發(fā)展前景良好。
3、所在的南居民眾健康狀況較差，老年人患慢性病率較高。
4、所在無合格的醫(yī)療機構，人民急需合格的醫(yī)療服務。
5、擬設的醫(yī)療機構名稱：李春亭診所。
地址：仍然在原址
功能：內科門診
任務：（1）預防疾?。唬?）門診治療常見病 服務半徑：1公里
6、擬設醫(yī)療機構的服務方式：社區(qū)醫(yī)療服務 時間：早晨7點至晚9點
診療科目：內科，以門診為主，無床位
7、擬設醫(yī)療機構的組織結構，人員配備：1人
8、擬設醫(yī)療機構的儀器：血壓表1具，聽診器、體溫表設備配備：診斷桌、藥柜等
9、與其它醫(yī)療機構都在1公里之外
10、醫(yī)療機構的通訊方便，供電良好，上下水道通暢，無消防急患
11、資金來源：自籌資金，投資金額二萬元
12、用房二間，面積25 m2x3間=75m2
二0一三年十月十六日
醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)申請書篇十四
上級領導：
設置單位（人）：________（章）
________年____月____日
填寫說明：1.被申請機關：填寫設置審批機關；
2.設置單位（人）：填寫擬設醫(yī)療機構的上級主管單位或出資人；
3.地址：填寫設置單位(人)的法定地址，個人填寫家庭地址；
4.類別：按照《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第三條填報相應類別；
5.名稱：填寫申請的醫(yī)療機構名稱；
6.選址：擬設醫(yī)療機構所在地的詳細地址；
8.經營性質：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；
9.床位(牙椅)：填寫擬建床位數、牙椅數以及觀察床位數；
10.服務對象：（只能填報一個）a、社會b、內部；
11.診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；
12.提交文件目錄：按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。
申請：xxx
時間:20xx年xx月xx日
醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)申請書篇十五
**縣物價局：
***診所是經**縣衛(wèi)生局許可、由***個人承辦的一所個體醫(yī)療機構（診所），為。為了診所的合法經營、管理和發(fā)展，本診所特向貴局提出辦理個體醫(yī)療機構收費許可證申請。同時承諾：本診所一定合法經營，嚴格執(zhí)行國家物價政策及**縣個體醫(yī)療機構收費標準，履行各項責任和義務。
此致
敬禮！
***診所
****年**月**日
醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)申請書篇一
申請人：李春亭，男，現年49歲，住城關南街。 我于一九九三年在商城縣城關南街開業(yè)行醫(yī)至今已有近二十年，我于一九九五年經過考試獲取西醫(yī)鄉(xiāng)村醫(yī)師職稱，我從九五年至二00五年間均取得了縣衛(wèi)生局審核批準的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，0六年以后實行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，我又于20xx年4月經河南省衛(wèi)生廳考試，考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已經注冊。
我在二十多年的行醫(yī)過程中從未出現任何醫(yī)療責任技術事故。全心全意為患者服務，服從衛(wèi)生主管部門的領導，文明行醫(yī)。
根據我的實際情況，特此申請商城縣衛(wèi)行政主管領導給批準《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》主盼！
申請人：李春亭
二0xx年十月十六日
醫(yī)療機構設置報告
1、申請單位名稱：李春亭診所
申請人：李春亭，男，49歲，中專文化，一九八六年在商城縣搬運公司醫(yī)療室，并考取商城縣衛(wèi)生局頒發(fā)的《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，九三年開始在南關開個體診所，九五年經過河南省衛(wèi)生廳對農村衛(wèi)生技術人員考試，考取了《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，二00八年根據有關文件精神，經申報考試，我于二00九年考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已注冊，身份證號：413xx80054。
2、所在的地區(qū)在城關南街，人口稠密，人民的經濟條件一般，社會發(fā)展前景良好。
3、所在的南居民眾健康狀況較差，老年人患慢性病率較高。
4、所在無合格的醫(yī)療機構，人民急需合格的醫(yī)療服務。
5、擬設的醫(yī)療機構名稱：李春亭診所。
7、擬設醫(yī)療機構的組織結構，人員配備：1人
8、擬設醫(yī)療機構的儀器：血壓表1具，聽診器、體溫表設備配備：診斷桌、藥柜等
9、與其它醫(yī)療機構都在1公里之外
10、醫(yī)療機構的通訊方便，供電良好，上下水道通暢，無消防急患
11、資金來源：自籌資金，投資金額二萬元
12、用房二間，面積25 m2x3間=75m2
二0xx年十月十六日
醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)申請書篇二
阿克蘇市衛(wèi)生局：
隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)和人群生活質量的不斷提高，衛(wèi)生事業(yè)是西部大開發(fā)的一項重要組成部分，而個體診所是醫(yī)療衛(wèi)生不可缺少的基層衛(wèi)生組織，要能對廣大市民的'疾病進行規(guī)范化管理、分類、統(tǒng)計、并將傳染性疾病上報防疫部門，并對常見病時宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保護，對提高我市基層醫(yī)療工作地位起到了良好作用。
因此，我特申請在阿克蘇市教育路36號，設置一個基本功能(包括人力和設備)較為完善規(guī)范化的向王芳蓉婦科個體診所，為加快我市的衛(wèi)生建設貢獻一份力量，特請貴局予以審核、批準為盼!
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)申請書篇三
尊敬的衛(wèi)生局領導：
你們好!
我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領導下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構，多年來我院始終堅持：
1、遵守國家有關醫(yī)療服務的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度。
2、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關新型農村合作醫(yī)療制度的有關政策規(guī)定，建立與之相適應的內部管理制度。
3、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關醫(yī)療服務和藥品價格政策，建立健全控制醫(yī)藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。
4、設置新型農村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點醫(yī)療機構管理工作。其主要職責是：依據新型農村合作醫(yī)療有關政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監(jiān)督;負責對就診參合農民患者進行管理，按照有關規(guī)定做好協(xié)調服務、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農村合作醫(yī)療管理部門提供參合農民就診及費用發(fā)生等有關信息。
5、配備與新型農村合作醫(yī)療管理要求相適應的計算機信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農合醫(yī)療制度的建設和發(fā)展，也為廣大農民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：
1.積極宣傳新農合各項政策，引導農民積極參合。
2.為新農合參與者提供優(yōu)質咨詢服務。
3.對患者反映的問題及時向上級領導匯報。
4.不為招攬病人而扣壓農合證，不經營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費。
5.對違反新農合規(guī)定的行為進行舉報、調查，跟蹤落實。
新農合得民心，利民益，為了能積極配合上級領導做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構。如違反以上承諾，任憑處罰。
特此申請！
xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)申請書篇四
醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證有效期延續(xù)申請書 北京市朝陽區(qū)衛(wèi)生局：
本人（單位）所取得的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》有效期至2010年 12月 31 日，依據《中華人民共和國行政許可法》的規(guī)定，現申請有效期延續(xù)，換領《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》正、副本。
醫(yī)療機構名稱（加蓋公章）：xxx醫(yī)院 法定代表人（負責人）簽字：張xx
x年x 月 x日
注：依據《中華人民共和國行政許可法》第五十條規(guī)定“被許可人需要延續(xù)依法取得的行政許可的有效期的，應當在該行政許可有效期屆滿三十日前向作出行政許可決定的行政機關提出申請”。
醫(yī)療機構有法定代表人的由法定代表人簽字，沒有法定代表人的由主要負責人簽字
醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)申請書篇五
縣衛(wèi)生局領導：
我是百姓中西醫(yī)診所的法定代表人，此為申請醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)。本人將診所的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證》、《醫(yī)師資格證》、《護士執(zhí)業(yè)證》、《護士資格證》上交貴局予以檢驗審核。特此申請，謝謝指導！
申請人：
成立時間：20xx年5月13日
醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)申請書篇六
縣衛(wèi)生局領導:
我是百姓中西醫(yī)診所的法定代表人，此為申請醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)。本人將診所的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證》、《醫(yī)師資格證》、《護士執(zhí)業(yè)證》、《護士資格證》上交貴局予以檢驗審核。特此申請，謝謝指導!
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)申請書篇七
申請單位 xx醫(yī)院 蓋章
法定代表人 王xx 蓋章
(主要負責人)
登記號：xxxxxxx
(醫(yī)療機構代碼)
申請日期：
(2)“申請內容”一欄由醫(yī)療機構填寫申請定點資格的意向。
(3)機構類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。
(4)“大型醫(yī)療設備清單”縣級及以上醫(yī)療機構填寫萬元以上設備件數，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫20xx元以上設備件數，其他醫(yī)療機構填寫500元以上設備件數。
(5)醫(yī)療機構提交本申請書時，要附加以下材料：
1、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;
2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;
2、醫(yī)療收費許可證副本及復印件;
3、大型設備使用登記(許可)證及復印件;
4、醫(yī)務人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復印件;
6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料;
7、藥品經營品種、收費項目及價格清單(醫(yī)院提供電子文檔);
8、內部管理各項主要規(guī)章制度;
9、房契或租房協(xié)議及復印件(公立醫(yī)院除外)。
醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)申請書篇八
柳林縣衛(wèi)生局：
本單位的醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證即將到期，現申請辦理換證，請予核準批復，給予更換。同時承諾：所提交的文件、證件和有關附件真實、合法有效，復印文件與原件一致。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)申請書篇九
申請人：李春亭，男，現年49歲，住城關南街。 我于一九九三年在商城縣城關南街開業(yè)行醫(yī)至今已有近二十年，我于一九九五年經過考試獲取西醫(yī)鄉(xiāng)村醫(yī)師職稱，我從九五年至二00五年間均取得了縣衛(wèi)生局審核批準的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，0六年以后實行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，我又于20xx年4月經河南省衛(wèi)生廳考試，考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已經注冊。
我在二十多年的行醫(yī)過程中從未出現任何醫(yī)療責任技術事故。全心全意為患者服務，服從衛(wèi)生主管部門的領導，文明行醫(yī)。
根據我的實際情況，特此申請商城縣衛(wèi)行政主管領導給批準《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》主盼！
申請人：李春亭
二0xx年十月十六日
醫(yī)療機構設置報告
1、申請單位名稱：李春亭診所
申請人：李春亭，男，49歲，中專文化，一九八六年在商城縣搬運公司醫(yī)療室，并考取商城縣衛(wèi)生局頒發(fā)的《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，九三年開始在南關開個體診所，九五年經過河南省衛(wèi)生廳對農村衛(wèi)生技術人員考試，考取了《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，二00八年根據有關文件精神，經申報考試，我于二00九年考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已注冊，身份證號：413xx80054。
2、所在的地區(qū)在城關南街，人口稠密，人民的經濟條件一般，社會發(fā)展前景良好。
3、所在的南居民眾健康狀況較差，老年人患慢性病率較高。
4、所在無合格的醫(yī)療機構，人民急需合格的醫(yī)療服務。
5、擬設的醫(yī)療機構名稱：李春亭診所。
7、擬設醫(yī)療機構的組織結構，人員配備：1人
8、擬設醫(yī)療機構的儀器：血壓表1具，聽診器、體溫表設備配備：診斷桌、藥柜等
9、與其它醫(yī)療機構都在1公里之外
10、醫(yī)療機構的.通訊方便，供電良好，上下水道通暢，無消防急患
11、資金來源：自籌資金，投資金額二萬元
12、用房二間，面積25 m2x3間=75m2
二0xx年十月十六日
醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)申請書篇十
尊敬的縣衛(wèi)生局領導：
你們好！
我是貴定縣抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室。新型農村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數，我室特向縣局提出自愿參加新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構申請?，F將基本情況報告如下：
一、抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室位于抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內寬敞，衛(wèi)生干凈，基本能滿足服務范圍內群眾日常就醫(yī)需求。
二、醫(yī)生宋成燕，身份證號5227xxxxxx，中專文化程度，19xx年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，至今已從醫(yī)19年，行醫(yī)經驗較為豐富，患者和廣大農民群眾普遍滿意。
三、在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導支持下，我室不斷完善硬件設施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識。
四、我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業(yè)務水平，努力創(chuàng)建“常泊洛甲級村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。
此致
敬禮
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)申請書篇十一
為維護全市醫(yī)療市場秩序，打擊無證行醫(yī)行為，加強行業(yè)自律，營造公平有序、守法經營的醫(yī)療環(huán)境，確保人民群眾的醫(yī)療安全。本醫(yī)療機構已認真學習了《醫(yī)療機構管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國母嬰保健法》、《醫(yī)療廢物管理條例》及《消毒管理辦法》等有關法律法規(guī)及規(guī)定，在執(zhí)業(yè)期間鄭重承諾如下：
一、嚴格遵守有關法律、法規(guī)和醫(yī)療技術規(guī)范，依法執(zhí)業(yè)；主動接受衛(wèi)生部門的監(jiān)督檢查，及時辦理執(zhí)業(yè)登記、變更登記、注銷登記、校驗及有效期延續(xù)。
二、嚴格按照《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》核準登記的主要負責人、類別、規(guī)模、執(zhí)業(yè)地址和診療科目開展診療活動，不開展超出登記的診療科目范圍的診療活動；不出租、出借、轉讓《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，不對外出租、承包科室。
三、不使用非衛(wèi)生技術人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術工作（包括不使用衛(wèi)生技術人員從事本專業(yè)以外的診療活動；不使用未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書、護士執(zhí)業(yè)證書以及未經衛(wèi)生行政主管部門注冊的人員；不私自帶徒從事診療活動；執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師不單獨執(zhí)業(yè)）。
五、遵守《醫(yī)療廣告管理辦法》等有關管理規(guī)定，不刊登、播發(fā)、張貼非法醫(yī)療廣告；
六、嚴格遵守《中華人民共和國傳染病防治法》，建立和完善傳染病登記報告制度，認真填寫傳染病登記本。發(fā)現傳染病疑似病人，及時向市疾病預防控制中心報告。
九、嚴格按照《消毒管理辦法》、《醫(yī)療機構口腔診療器械消毒技術操作規(guī)范》等有關法律法規(guī)的要求，加強醫(yī)療器械消毒滅菌和消毒隔離工作，防止交叉感染。對使用的消毒產品、一次性醫(yī)療器械進行索證、驗收、登記備案，不使用不合格的產品。對醫(yī)療機構的場所和相關器械、物品進行消毒，并做好記錄。委托有資質的機構對醫(yī)療器械消毒滅菌效果進行監(jiān)測。
十、嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》的有關要求，做好醫(yī)療廢物的分類收集、暫存和處置管理，并詳細做好處置記錄。 本機構將嚴格遵守本承諾，如有違反，愿意承擔相應的法律責任并接受處罰，歡迎社會各界人士監(jiān)督。
承諾單位（蓋章） 主要負責人（簽字）：
2015年4月22日
欒城縣衛(wèi)生局：
向你單位提交了《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》校驗申請材料（申請書及有關附件）。 現鄭重承諾，申請材料中所涉及的證件是真實有效的，復印件與原件一致，并對因申請材料虛假所引發(fā)的一切后果承擔全部法律責任。
承諾人：
（印章）
年 月 日
為保障醫(yī)療安全,改善醫(yī)患關系,強化行業(yè)自律,確保醫(yī)療行為安全、有效、經濟。本醫(yī)療機構在執(zhí)業(yè)期間鄭重承諾如下：
三、保證本醫(yī)療機構的科室設置、人員、設備以及業(yè)務用房等條件符合法定許可條件；
四、不開展超出登記的診療科目范圍的診療活動；
七、遵守《醫(yī)療廣告管理辦法》等有關管理規(guī)定，不刊登、播發(fā)、張貼非法醫(yī)療廣告；
八、按照《傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》和《消毒管理辦法》的規(guī)定做好傳染病的.預防、控制和疫情報告，實施醫(yī)院感染管理工作。按照《醫(yī)療廢物管理條例》相關規(guī)定做好醫(yī)療廢物的分類收集送繳。
九、誠信執(zhí)業(yè)。嚴格落實醫(yī)療質量管理相關規(guī)定，嚴禁過度檢查、過度治療、過度宣傳等損害患者合法權益的行為。
我們將嚴格遵守本承諾，如有違反，愿意承擔相應的法律責任并接受處罰。
承諾單位（蓋章） 法定代表人（簽字）：
為維護依法辦醫(yī)和依法行醫(yī)的正常秩序，促進醫(yī)療機構穩(wěn)步有序、規(guī)范健康地發(fā)展，營造公平有序的醫(yī)療市場環(huán)境，確保人民群眾的醫(yī)療安全，根據《深圳經濟特區(qū)實施醫(yī)療機構管理條例若干規(guī)定》（2002年2月26日）、《深圳經濟特區(qū)實施〈醫(yī)療機構管理條例〉若干規(guī)定實施細則》（2004年8月26日）等相關法律法規(guī)，各醫(yī)療機構簽訂《依法執(zhí)業(yè)承諾書》。 具體承諾如下：
五、未經許可，各社會醫(yī)療機構不得實施終止妊娠手術；
醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)申請書篇十二
申請單位xx醫(yī)院蓋章
法定代表人王xx蓋章
(主要負責人)
登記號：xxxxxxx
(醫(yī)療機構代碼)
申請日期：
二、醫(yī)療機構校驗申請書中的表格要怎么填寫
(2)“申請內容”一欄由醫(yī)療機構填寫申請定點資格的意向。
(3)機構類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。
(4)“大型醫(yī)療設備清單”縣級及以上醫(yī)療機構填寫萬元以上設備件數，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫20xx元以上設備件數，其他醫(yī)療機構填寫500元以上設備件數。
(5)醫(yī)療機構提交本申請書時，要附加以下材料：
1、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;
2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;
2、醫(yī)療收費許可證副本及復印件;
3、大型設備使用登記(許可)證及復印件;
4、醫(yī)務人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復印件;
6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料;
7、藥品經營品種、收費項目及價格清單(醫(yī)院提供電子文檔);
8、內部管理各項主要規(guī)章制度;
9、房契或租房協(xié)議及復印件(公立醫(yī)院除外)。
醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)申請書篇十三
申請人：李春亭，男，現年49歲，住城關南街。我于一九九三年在商城縣城關南街開業(yè)行醫(yī)至今已有近二十年，我于一九九五年經過考試獲取西醫(yī)鄉(xiāng)村醫(yī)師職稱，我從九五年至二00五年間均取得了縣衛(wèi)生局審核批準的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，0六年以后實行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，我又于2009年4月經河南省衛(wèi)生廳考試，考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已經注冊。
我在二十多年的行醫(yī)過程中從未出現任何醫(yī)療責任技術事故。全心全意為患者服務，服從衛(wèi)生主管部門的領導，文明行醫(yī)。
根據我的實際情況，特此申請商城縣衛(wèi)行政主管領導給批準《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》主盼！
申請人：李春亭
二0一三年十月十六日
醫(yī)療機構設置報告
1、申請單位名稱：李春亭診所
申請人：李春亭，男，49歲，中專文化，一九八六年在商城縣搬運公司醫(yī)療室，并考取商城縣衛(wèi)生局頒發(fā)的《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，九三年開始在南關開個體診所，九五年經過河南省衛(wèi)生廳對農村衛(wèi)生技術人員考試，考取了《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，二00八年根據有關文件精神，經申報考試，我于二00九年考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已注冊，身份證號：4***080054。
2、所在的地區(qū)在城關南街，人口稠密，人民的經濟條件一般，社會發(fā)展前景良好。
3、所在的南居民眾健康狀況較差，老年人患慢性病率較高。
4、所在無合格的醫(yī)療機構，人民急需合格的醫(yī)療服務。
5、擬設的醫(yī)療機構名稱：李春亭診所。
地址：仍然在原址
功能：內科門診
任務：（1）預防疾?。唬?）門診治療常見病 服務半徑：1公里
6、擬設醫(yī)療機構的服務方式：社區(qū)醫(yī)療服務 時間：早晨7點至晚9點
診療科目：內科，以門診為主，無床位
7、擬設醫(yī)療機構的組織結構，人員配備：1人
8、擬設醫(yī)療機構的儀器：血壓表1具，聽診器、體溫表設備配備：診斷桌、藥柜等
9、與其它醫(yī)療機構都在1公里之外
10、醫(yī)療機構的通訊方便，供電良好，上下水道通暢，無消防急患
11、資金來源：自籌資金，投資金額二萬元
12、用房二間，面積25 m2x3間=75m2
二0一三年十月十六日
醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)申請書篇十四
上級領導：
設置單位（人）：________（章）
________年____月____日
填寫說明：1.被申請機關：填寫設置審批機關；
2.設置單位（人）：填寫擬設醫(yī)療機構的上級主管單位或出資人；
3.地址：填寫設置單位(人)的法定地址，個人填寫家庭地址；
4.類別：按照《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第三條填報相應類別；
5.名稱：填寫申請的醫(yī)療機構名稱；
6.選址：擬設醫(yī)療機構所在地的詳細地址；
8.經營性質：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；
9.床位(牙椅)：填寫擬建床位數、牙椅數以及觀察床位數；
10.服務對象：（只能填報一個）a、社會b、內部；
11.診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；
12.提交文件目錄：按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。
申請：xxx
時間:20xx年xx月xx日
醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)申請書篇十五
**縣物價局：
***診所是經**縣衛(wèi)生局許可、由***個人承辦的一所個體醫(yī)療機構（診所），為。為了診所的合法經營、管理和發(fā)展，本診所特向貴局提出辦理個體醫(yī)療機構收費許可證申請。同時承諾：本診所一定合法經營，嚴格執(zhí)行國家物價政策及**縣個體醫(yī)療機構收費標準，履行各項責任和義務。
此致
敬禮！
***診所
****年**月**日