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醫(yī)療事故糾紛賠償協(xié)議書(shū)篇一
甲方：__________________醫(yī)院
乙方：__________________
鑒于患者_(dá)____________曾于_____________年______月______日至_____________年______月______
日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過(guò)協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、
自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照?qǐng)?zhí)行。
第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：
______________市_____________年度職工平均工資：______________元。
______________市_____________年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)：______________元。
______________市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：______________元。
第二條賠償項(xiàng)目及計(jì)算方法：_____________________
第三條甲方同意于本協(xié)議生效后_____________日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。
第四條
在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：____________________醫(yī)院
乙方：_____________________
代表：_____________________代表：_____________________
日期：_____________________日期：_____________________
醫(yī)療事故糾紛賠償協(xié)議書(shū)篇二
甲方：_______________(醫(yī)療機(jī)構(gòu))
乙方：___________________(患方)
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：
1、患者基本情況：
姓名：_________ 年齡：______ 性別：_____ 籍貫：_________________ 住 址：_______________
身份證號(hào)：______________________ 住院號(hào)：_____________________
疾病診斷：________________________________________________________
治療結(jié)果：________________________________________________________
2、支付數(shù)額：合計(jì)：*元
3、付款時(shí)間：*年*月*日
4、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有事情即告終結(jié)。雙方勞動(dòng)關(guān)系同時(shí)解除，雙方互不承擔(dān)任何責(zé)任。
5、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。
甲方： 乙方：
代理人： 代理人： 患者
日期： 日期：
醫(yī)療事故糾紛賠償協(xié)議書(shū)篇三
申請(qǐng)人：_________________姓名：______________，性別：_________________，出生年月：______________年_____月，民族：______________族，工作單位：______________，職業(yè)：__________________，住址：_________________，聯(lián)系電話：_____________。
被申請(qǐng)人：_________________單位名稱：_____________(要寫(xiě)全稱)，地址：________________，聯(lián)系電話：_____________。
法定代表人(負(fù)責(zé)人)：_________________姓名：__________________，職務(wù)：________________。
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;
事實(shí)和理由
_____________年_____月_____日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，因____________________________________________
此致
_________________縣(區(qū))衛(wèi)生局
申請(qǐng)人：______________
_____________年__________月__________日
附：_________________證據(jù)材料
醫(yī)療事故糾紛賠償協(xié)議書(shū)篇四
甲方：_________________________________ (醫(yī)療機(jī)構(gòu))
乙方：___________________________________ (患方)
關(guān)于乙方患病的有關(guān)問(wèn)題，甲乙雙方根據(jù)法律法規(guī)之規(guī)定，本著平等、誠(chéng)實(shí)信用的原則，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：
第一條、患者基本情況：
姓名：______________
住 址：____________________________
身份證號(hào)： ____________________________
電話：____________________________
第二條、 乙方已經(jīng)充分了解了甲方本次醫(yī)療行為，對(duì)醫(yī)療程度認(rèn)知已經(jīng)非常清晰，乙方自愿不再提起醫(yī)療事故鑒定，主動(dòng)提出一次性解決此爭(zhēng)議。
第三條、甲方一次性支付乙方人民幣_(tái)________元，該費(fèi)用包含醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發(fā)生的所有費(fèi)用。
第四條、付款時(shí)間為本協(xié)議簽訂之日起_________日內(nèi)，乙方收到款項(xiàng)后另行出具收據(jù)。
第五條、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有事情即告終結(jié)。
第六條、乙方義務(wù)：乙方應(yīng)保證對(duì)本協(xié)議內(nèi)容保密，不得向第三方泄露，并保證收到本款項(xiàng)后不再到甲方處鬧事，維護(hù)甲方聲譽(yù)。乙方保證對(duì)簽訂本協(xié)議不存在脅迫、重大誤解、顯失公平等情況。
第七條 違約責(zé)任：如乙方違反本協(xié)議約定，將協(xié)議內(nèi)容泄露給第三方或者再次向甲方鬧事或另行提出賠償請(qǐng)求的，視為違約，乙方應(yīng)雙倍返還甲方所支付的款項(xiàng)，并賠償甲方因之造成的一切損失，包括因之所發(fā)生的名譽(yù)損失、訴訟費(fèi)用追償損失、律師費(fèi)用損失等。
甲方： 乙方：
日期： 日期：
醫(yī)療事故糾紛賠償協(xié)議書(shū)篇五
原告：______________，女，28歲，漢族，現(xiàn)?。篲_____________省______________縣______________
被告：______________縣____________中心衛(wèi)生院
所在地址：______________縣______________街道
法定代表人：_______________職務(wù)：_______________
訴訟請(qǐng)求
1、判決賠償原告各項(xiàng)損失___________萬(wàn)元(具體數(shù)額見(jiàn)附表)。
2、判決本案訴訟費(fèi)用由被告方承擔(dān)。
事實(shí)與理由
____________年_______月_______日，原告騎電動(dòng)車時(shí)不慎摔傷，導(dǎo)致右肱骨中段骨折，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行肱骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后傷口愈合后出院。原告于____________年_______月______日在____________縣____________中心衛(wèi)生院進(jìn)行右肱骨內(nèi)固定物取出術(shù)，術(shù)后原告右上臂至右手活動(dòng)受限、麻木。而原告在做右肱骨內(nèi)固定物取出術(shù)之前，右手臂及右手活動(dòng)均正常。
被告在對(duì)原告進(jìn)行右肱骨內(nèi)固定物取出術(shù)時(shí)，由于操作不當(dāng)，造成原告橈神經(jīng)斷裂。原告在被告處出院時(shí)，原告右手背麻木，虎口處麻木非常明顯，握拳尚可，肌力較對(duì)側(cè)偏弱，手指外展不靈活，拇指翹起困難，手腕抬起困難，經(jīng)會(huì)診確定為橈神經(jīng)損傷。經(jīng)被告與原告方協(xié)商，要求原告轉(zhuǎn)院治療，后來(lái)原告同意轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)至中國(guó)人民解放軍第一零五醫(yī)院治療。經(jīng)中國(guó)人民解放軍第一零五醫(yī)院診斷為“右上臂術(shù)后橈神經(jīng)斷裂”。____________縣____________中心衛(wèi)生院的診療行為直接造成原告組織器官損傷及右手功能障礙。
原告認(rèn)為被告的診療行為嚴(yán)重的違反診療常規(guī)，同時(shí)存在手術(shù)操作上的不當(dāng)，損害了原告的身體健康，且給原告造成了相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)損失，侵害了原告的合法權(quán)益。
原告認(rèn)為，被告的診療行為嚴(yán)重的違反診療常規(guī)，損害了原告身體健康，且給原告造成了相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)損失，損害了原告的合法權(quán)益。按照《民事訴訟法》第119條、第120條、第121條之規(guī)定，特向貴院提起訴訟，訴請(qǐng)貴院依法秉公裁決，保護(hù)原告的合法權(quán)益。
此致
____________縣人民法院
原告：________________
__________年_______月______日
醫(yī)療事故糾紛賠償協(xié)議書(shū)篇一
甲方：__________________醫(yī)院
乙方：__________________
鑒于患者_(dá)____________曾于_____________年______月______日至_____________年______月______
日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過(guò)協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、
自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照?qǐng)?zhí)行。
第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：
______________市_____________年度職工平均工資：______________元。
______________市_____________年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)：______________元。
______________市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：______________元。
第二條賠償項(xiàng)目及計(jì)算方法：_____________________
第三條甲方同意于本協(xié)議生效后_____________日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。
第四條
在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：____________________醫(yī)院
乙方：_____________________
代表：_____________________代表：_____________________
日期：_____________________日期：_____________________
醫(yī)療事故糾紛賠償協(xié)議書(shū)篇二
甲方：_______________(醫(yī)療機(jī)構(gòu))
乙方：___________________(患方)
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：
1、患者基本情況：
姓名：_________ 年齡：______ 性別：_____ 籍貫：_________________ 住 址：_______________
身份證號(hào)：______________________ 住院號(hào)：_____________________
疾病診斷：________________________________________________________
治療結(jié)果：________________________________________________________
2、支付數(shù)額：合計(jì)：*元
3、付款時(shí)間：*年*月*日
4、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有事情即告終結(jié)。雙方勞動(dòng)關(guān)系同時(shí)解除，雙方互不承擔(dān)任何責(zé)任。
5、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。
甲方： 乙方：
代理人： 代理人： 患者
日期： 日期：
醫(yī)療事故糾紛賠償協(xié)議書(shū)篇三
申請(qǐng)人：_________________姓名：______________，性別：_________________，出生年月：______________年_____月，民族：______________族，工作單位：______________，職業(yè)：__________________，住址：_________________，聯(lián)系電話：_____________。
被申請(qǐng)人：_________________單位名稱：_____________(要寫(xiě)全稱)，地址：________________，聯(lián)系電話：_____________。
法定代表人(負(fù)責(zé)人)：_________________姓名：__________________，職務(wù)：________________。
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;
事實(shí)和理由
_____________年_____月_____日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，因____________________________________________
此致
_________________縣(區(qū))衛(wèi)生局
申請(qǐng)人：______________
_____________年__________月__________日
附：_________________證據(jù)材料
醫(yī)療事故糾紛賠償協(xié)議書(shū)篇四
甲方：_________________________________ (醫(yī)療機(jī)構(gòu))
乙方：___________________________________ (患方)
關(guān)于乙方患病的有關(guān)問(wèn)題，甲乙雙方根據(jù)法律法規(guī)之規(guī)定，本著平等、誠(chéng)實(shí)信用的原則，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：
第一條、患者基本情況：
姓名：______________
住 址：____________________________
身份證號(hào)： ____________________________
電話：____________________________
第二條、 乙方已經(jīng)充分了解了甲方本次醫(yī)療行為，對(duì)醫(yī)療程度認(rèn)知已經(jīng)非常清晰，乙方自愿不再提起醫(yī)療事故鑒定，主動(dòng)提出一次性解決此爭(zhēng)議。
第三條、甲方一次性支付乙方人民幣_(tái)________元，該費(fèi)用包含醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發(fā)生的所有費(fèi)用。
第四條、付款時(shí)間為本協(xié)議簽訂之日起_________日內(nèi)，乙方收到款項(xiàng)后另行出具收據(jù)。
第五條、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有事情即告終結(jié)。
第六條、乙方義務(wù)：乙方應(yīng)保證對(duì)本協(xié)議內(nèi)容保密，不得向第三方泄露，并保證收到本款項(xiàng)后不再到甲方處鬧事，維護(hù)甲方聲譽(yù)。乙方保證對(duì)簽訂本協(xié)議不存在脅迫、重大誤解、顯失公平等情況。
第七條 違約責(zé)任：如乙方違反本協(xié)議約定，將協(xié)議內(nèi)容泄露給第三方或者再次向甲方鬧事或另行提出賠償請(qǐng)求的，視為違約，乙方應(yīng)雙倍返還甲方所支付的款項(xiàng)，并賠償甲方因之造成的一切損失，包括因之所發(fā)生的名譽(yù)損失、訴訟費(fèi)用追償損失、律師費(fèi)用損失等。
甲方： 乙方：
日期： 日期：
醫(yī)療事故糾紛賠償協(xié)議書(shū)篇五
原告：______________，女，28歲，漢族，現(xiàn)?。篲_____________省______________縣______________
被告：______________縣____________中心衛(wèi)生院
所在地址：______________縣______________街道
法定代表人：_______________職務(wù)：_______________
訴訟請(qǐng)求
1、判決賠償原告各項(xiàng)損失___________萬(wàn)元(具體數(shù)額見(jiàn)附表)。
2、判決本案訴訟費(fèi)用由被告方承擔(dān)。
事實(shí)與理由
____________年_______月_______日，原告騎電動(dòng)車時(shí)不慎摔傷，導(dǎo)致右肱骨中段骨折，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行肱骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后傷口愈合后出院。原告于____________年_______月______日在____________縣____________中心衛(wèi)生院進(jìn)行右肱骨內(nèi)固定物取出術(shù)，術(shù)后原告右上臂至右手活動(dòng)受限、麻木。而原告在做右肱骨內(nèi)固定物取出術(shù)之前，右手臂及右手活動(dòng)均正常。
被告在對(duì)原告進(jìn)行右肱骨內(nèi)固定物取出術(shù)時(shí)，由于操作不當(dāng)，造成原告橈神經(jīng)斷裂。原告在被告處出院時(shí)，原告右手背麻木，虎口處麻木非常明顯，握拳尚可，肌力較對(duì)側(cè)偏弱，手指外展不靈活，拇指翹起困難，手腕抬起困難，經(jīng)會(huì)診確定為橈神經(jīng)損傷。經(jīng)被告與原告方協(xié)商，要求原告轉(zhuǎn)院治療，后來(lái)原告同意轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)至中國(guó)人民解放軍第一零五醫(yī)院治療。經(jīng)中國(guó)人民解放軍第一零五醫(yī)院診斷為“右上臂術(shù)后橈神經(jīng)斷裂”。____________縣____________中心衛(wèi)生院的診療行為直接造成原告組織器官損傷及右手功能障礙。
原告認(rèn)為被告的診療行為嚴(yán)重的違反診療常規(guī)，同時(shí)存在手術(shù)操作上的不當(dāng)，損害了原告的身體健康，且給原告造成了相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)損失，侵害了原告的合法權(quán)益。
原告認(rèn)為，被告的診療行為嚴(yán)重的違反診療常規(guī)，損害了原告身體健康，且給原告造成了相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)損失，損害了原告的合法權(quán)益。按照《民事訴訟法》第119條、第120條、第121條之規(guī)定，特向貴院提起訴訟，訴請(qǐng)貴院依法秉公裁決，保護(hù)原告的合法權(quán)益。
此致
____________縣人民法院
原告：________________
__________年_______月______日