人生的道路是一條不斷總結(jié)的旅程?？偨Y(jié)的目的是為了讓我們更好地認識自己的優(yōu)勢和不足。以下是小編為大家收集的經(jīng)典小說排行榜，快來看看吧！
意外受傷申請書篇一
我公司員工______，性別：__;名族：__;身份證號：__________________;住址：________________________________________。
______年____月____號下午5點鐘左右，在__________項目部，搬運鋼管，不慎被鋼管壓致胸部，送往__________醫(yī)院及時治療。現(xiàn)已好轉(zhuǎn)出院。
特此證明!
20____年____月____日
公司名稱：____________
意外受傷申請書篇二
茲有我大浦社區(qū)居民____，性別__，系__連云港經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)_區(qū)_猴嘴_街道_大浦_社區(qū)，身份證號碼_______。受傷時間___年_月_日_時，受傷詳細經(jīng)過：
受傷部位：__________。情況屬實。
特此證明
大浦社區(qū)居委會
(加蓋公章)
日期：
意外受傷申請書篇三
中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司：
茲由我____________集團有限公司(__________工程項目部)泥工______(身份證號碼：__________________________________)，________年____月____號下午在27#樓四層拉混凝土時不慎手拉車翻掉砸到左腳，在____市____人民醫(yī)院檢查診斷為左腳小腿骨折(斷裂)，現(xiàn)正在住院治療中。
特此證明!
__________________有限公司
20____年__月__日
意外受傷申請書篇四
我公司員工______，性別：__;民族：__;身份證號：__________________;住址：________________________________________。
______年____月____號下午5點鐘左右，在__________項目部，搬運鋼管，不慎被鋼管壓致胸部，送往__________醫(yī)院及時治療?，F(xiàn)已好轉(zhuǎn)出院。
特此證明!
20____年____月____日
公司名稱：____________
意外受傷申請書篇五
我于**年**月**日**時**分左右，騎著自行車在去陽光佳園工商銀行的路上行駛時，由于路上的人多、車多，下自行車時不小心摔倒，把左腿的'股骨頭摔傷嚴重骨折。先去的天津***醫(yī)院就診，由于沒有床位，于**年**月**日去的天津**醫(yī)院，在**科**樓住院部**床就診，經(jīng)醫(yī)生診斷，做的**手術(shù)治療。于**年**月**日出院?，F(xiàn)在在家吃藥恢復治療。
簽名：
年月日
意外受傷申請書篇六
茲有我大浦社區(qū)居民__________，性別__ __，系__連云港經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)_區(qū)_猴嘴_街道_大浦_社區(qū)，身份證號碼_________ __________。
受傷時間_______年___月___日___時，受傷詳細經(jīng)過：
受傷部位：______________________________。
情況屬實 特此證明
xxx
xx年xx月xx日
意外受傷申請書篇七
茲有我大浦社區(qū)居民____________________，性別__，系____連云港經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)__區(qū)__猴嘴__街道__大浦__社區(qū)，身份證號碼__________________ ____________________。受傷時間______________年______月______日______時，受傷詳細經(jīng)過：
大浦社區(qū)居委會
(加蓋公章)
20____年__月__日
意外受傷申請書篇八
茲有我大浦社區(qū)居民__________，性別__ __，系__連云港經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)_區(qū)_猴嘴_街道_大浦_社區(qū)，身份證號碼_________ __________。 受傷時間_______年___月___日___時，受傷詳細經(jīng)過：
特此證明!
大浦社區(qū)居委會
(加蓋公章)
年 月 日
意外受傷申請書篇九
我于____年____月____日____時____分左右，騎著自行車在去陽光佳園工商銀行的路上行駛時，由于路上的'人多、車多，下自行車時不小心摔倒，把左腿的股骨頭摔傷嚴重骨折。先去的天津______醫(yī)院就診，由于沒有床位，于____年____月____日去的天津____醫(yī)院，在____科____樓住院部____床就診，經(jīng)醫(yī)生診斷，做的____手術(shù)治療。于____年____月____日出院。現(xiàn)在在家吃藥恢復治療。
簽名：______
20____年__月__日
意外受傷申請書篇十
本人(姓名)，于(時間)，在從事的過程中發(fā)生意外，具體事故經(jīng)過：，導致(意外所造成的后果)后，于(時間)前往醫(yī)院就診，(是/否)報交警部門處理，經(jīng)確診診斷為(疾病名稱)，經(jīng)門診院(請勾選)治療后于(時間)出院。
單位蓋章處
本人簽字：
(注：根據(jù)具體案情可視情形更改以上內(nèi)容)/住
意外受傷申請書篇十一
茲有我大浦社區(qū)居民____________________，性別__，系____連云港經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)__區(qū)__猴嘴__街道__大浦__社區(qū)，身份證號碼______________________________________。受傷時間______________年______月______日______時，受傷詳細經(jīng)過：
大浦社區(qū)居委會
(加蓋公章)
20____年__月__日
意外受傷申請書篇十二
茲有我大浦社區(qū)居民__________，性別____，系__連云港經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)_區(qū)_猴嘴_街道_大浦_社區(qū)，身份證號碼___________________。受傷時間_______年___月___日___時，受傷詳細經(jīng)過：
受傷部位：______________________________。情況屬實
特此證明!
大浦社區(qū)居委會
(加蓋公章)
年月日
意外受傷申請書篇十三
尊敬的領導：
您們好!
我是xxx部的xx，于xx年xx月xx日工作時間落地造成嚴重受傷，給家庭造成嚴重的經(jīng)濟負擔。對于一個本不寬裕的家庭來說，出現(xiàn)這樣的事情更是雪上加霜，已經(jīng)影響家庭的基本生活。因此想通過公司和國家的補助政策，緩解一下自己的經(jīng)濟困難和家庭壓力，特向領導提出申請。
自進咱公司以來，認真工作、盡職盡責、兢兢業(yè)業(yè)，一心干好自己的本職工作，絲毫沒有放松自己，把公司的利益放在第一位。可是現(xiàn)在，面對如此的生活壓力，讓我自己喘不過氣來。但我自己還是堅持了，絲毫沒有妥協(xié)倒下，永遠的為公司盡我最大的努力。這次我真的需要公司幫我一把，在我最需要幫助的時候，能伸出援助之手，讓我熬過難關，讓我重新找回自信挺過困難。在今后工作中更加努力，再接再厲，為公司創(chuàng)造更多的財富和價值。我相信，作為一名盡職盡責的員工，你們會考慮的，衷心的感謝你們。
此致
敬禮!
申請人：
20**年**月**日
意外受傷申請書篇十四
乙方：_______身份證號：_______
乙方系甲方雇傭的'工人，_______年_______月_______日下午，乙方在甲方承包的工地干活過程中不慎受傷，乙方受傷入院。現(xiàn)雙方在平等、自愿的基礎上，就乙方相關賠償事宜達成協(xié)議如下：
一、截止本協(xié)議簽訂之日，乙方所有的醫(yī)療費用甲方已全部墊付、給付完畢，乙方已出院，不拖欠醫(yī)院任何費用，再發(fā)生任何住院費用與甲方無關。乙方在甲方工作期間所得（工資）已結(jié)清。
二、乙方住院期間，由甲方人員全程護理，住院期間乙方及家屬生活費用均
由甲方承擔，乙方不再向甲方主張住院期間護理費、住院伙食補助及營養(yǎng)費等。
三、扣除甲方已給付完畢的醫(yī)療費用之外，甲方再另行賠償乙方（大寫：_______）。此費用包括但不限于傷殘賠償金、誤工費、交通費、營養(yǎng)費、出院后護理費、后續(xù)治療費（二次手術(shù)費及因此產(chǎn)生的相關所有費用）等所有依據(jù)法律應當賠償或給付的項目。乙方日后再出現(xiàn)任何問題或后果，與甲方無關，不得再向甲方主張任何賠償或權(quán)益。
四、乙方所有門診、住院收據(jù)、病志及所有相關收據(jù)等所有材料交給甲方，
甲方投保的保險理賠款全部由甲方領取和取得，乙方不得主張相關款項所有權(quán)。
五、本協(xié)議簽字之時，甲方先給付元（大寫：_______），
不需乙方出具收據(jù)；余下元（大寫：_______）于年月底前一次付清，由乙方向甲方出具收據(jù)。
六、乙方對賠償數(shù)額及項目已充分理解，并不存在重大誤解及受欺騙、脅迫、乘人之危等情形；雙方之間因此事產(chǎn)生的所有問題已全部了結(jié)。
七、乙方承諾絕不反悔，保證不得向任何部門及機關投訴，也不得向人民法院另行提起訴訟。
八、本協(xié)議雙方簽字即生效。協(xié)議一式貳份，雙方各執(zhí)壹份。
甲方：_______乙方：_______
乙方家屬：_______
日期：__年__月__日
意外受傷申請書篇十五
甲方：
乙方：
于______年___月___日在甲方經(jīng)營的'餐廳就餐時發(fā)生意外受傷事件，依據(jù)有關法律法規(guī)，雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、營養(yǎng)費、護理費、及其他費用合計人民幣（）。
三、上述費用支付給乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行付款義務后，此事的處理即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由向甲方主張權(quán)利。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
九、本協(xié)議書壹式貳份，雙方各執(zhí)壹份，經(jīng)雙方當事人簽字或捺指印后生效。
甲方：（蓋章）
乙方：
日期：
日期：
意外受傷申請書篇十六
xx政府領導：
你們好。
我是縣鎮(zhèn)村xx組村民xx，現(xiàn)年xx歲，身份證號碼xx。家有xx口人，住房x間，我和老伴年老體弱，兒子因外出打工腰部受傷不能從事重體力勞動，又要供兩個孩子上學，致使家庭經(jīng)濟十分困難。x間住房因年久失修，常年漏雨，加之地勢低洼，雨季院內(nèi)、屋內(nèi)積水嚴重，根本無法居住，現(xiàn)在在外邊搭建一臨時塑料棚內(nèi)居住，原住房急需拆建，由于資金緊缺，經(jīng)濟貧困，遲遲不能動工。因此特向上級政府部門申請農(nóng)村貧困蓋房補助，懇請上級領導批復。
申請人：
xx年xx月xx日
意外受傷申請書篇十七
茲有我大浦社區(qū)居民__________，性別____，系__連云港經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)_區(qū)_猴嘴_街道_大浦_社區(qū)，身份證號碼___________________。
受傷時間_______年___月___日___時，受傷詳細經(jīng)過：
受傷部位：______________________________。
情況屬實特此證明
xxx
xx年xx月xx日
意外受傷申請書篇十八
我于**年**月**日**時**分左右，騎著自行車在去陽光佳園工商銀行的路上行駛時，由于路上的`人多、車多，下自行車時不小心摔倒，把左腿的股骨頭摔傷嚴重骨折。先去的天津***醫(yī)院就診，由于沒有床位，于**年**月**日去的天津**醫(yī)院，在**科**樓住院部**床就診，經(jīng)醫(yī)生診斷，做的**手術(shù)治療。于**年**月**日出院?，F(xiàn)在在家吃藥恢復治療。
簽名：
年月日
意外受傷申請書篇十九
甲方：
法定代理人
身份證號：
乙方：
法定代理人
身份證號：
事件經(jīng)過：
李與王系同學。20xx年月日活動課期間，王、李與老師打羽毛球時，王的羽毛球拍與李面部發(fā)生碰撞，導致李兩顆門牙受傷（具體傷情見20xx年月日的醫(yī)院門診病歷說明）?，F(xiàn)王與李的法定代理人針對本次事件，就賠償事宜，一致同意協(xié)商解決。
協(xié)商結(jié)果：
一、乙方向甲方支付賠償款共計萬元整（小寫元）。本協(xié)議簽訂之日乙方支付甲方萬元，年月日前乙方支付甲方壹萬元，年月日前乙方支付甲方壹萬元。
二、甲方與學校之間以及學校為學生投保的相關保險等事宜由甲方另行處理，乙方對此無異議。
三、本協(xié)議自雙方簽字、捺印之日起生效。
四、甲乙雙方簽署本協(xié)議，本次事件便告終結(jié)，雙方再無糾紛。
五、簽署本協(xié)議時，甲乙雙方已經(jīng)完全了解該協(xié)議的內(nèi)容，具備完全的'行為能力，不存在被脅迫、欺詐、重大誤解的情形。
六、本協(xié)議約定內(nèi)容均采用打印文本，除簽字部分外，涂改、書寫均無效。
七、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
八、本條款以下無正文。
甲方：
乙方：
法定代理人：
法定代理人：
簽訂日期：
簽訂日期：
意外受傷申請書篇二十
乙方：___
于____年____月____日在甲方托克遜縣施工發(fā)生意外受傷事件，依據(jù)有關法律法規(guī)，雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金及其他費用合計人民幣____。
三、上述費用支付給乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行付款義務后，此事的處理即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由向甲方主張權(quán)利。以后因此事衍生的.結(jié)果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
九、本協(xié)議書壹式貳份，雙方各執(zhí)壹份，經(jīng)雙方當事人簽字或捺指印后生效。
乙方：____
____年____月____日
意外受傷申請書篇二十一
尊敬的村委會領導：
我是xxx村村民葉xx，居民身份證號：xxx。今年39歲。家中共有4口人。今年本人由于突患嚴重的結(jié)核性胸膜炎，三年將無法從事基本的生活和農(nóng)業(yè)勞作，家中尚有兩個年幼的兒子需要照顧，大兒子現(xiàn)就讀于六十九團初中，家庭生活的一切開銷僅靠丈夫一人種地維持，因此無法負擔昂貴的醫(yī)藥費用。
目前，家里經(jīng)濟負擔過重，每每念及這些，我內(nèi)心對家庭和孩子總是心存不安和愧疚。我本不愿給領導添麻煩，但希望在我最困難的時期能得到集體、組織的溫暖，拿到一些困難補助，以此減輕家里的一點經(jīng)濟負擔。
特此提出申請，望能核查批準。
此致
敬禮！
申請人：xx
20xx年x月x日
意外受傷申請書篇一
我公司員工______，性別：__;名族：__;身份證號：__________________;住址：________________________________________。
______年____月____號下午5點鐘左右，在__________項目部，搬運鋼管，不慎被鋼管壓致胸部，送往__________醫(yī)院及時治療。現(xiàn)已好轉(zhuǎn)出院。
特此證明!
20____年____月____日
公司名稱：____________
意外受傷申請書篇二
茲有我大浦社區(qū)居民____，性別__，系__連云港經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)_區(qū)_猴嘴_街道_大浦_社區(qū)，身份證號碼_______。受傷時間___年_月_日_時，受傷詳細經(jīng)過：
受傷部位：__________。情況屬實。
特此證明
大浦社區(qū)居委會
(加蓋公章)
日期：
意外受傷申請書篇三
中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司：
茲由我____________集團有限公司(__________工程項目部)泥工______(身份證號碼：__________________________________)，________年____月____號下午在27#樓四層拉混凝土時不慎手拉車翻掉砸到左腳，在____市____人民醫(yī)院檢查診斷為左腳小腿骨折(斷裂)，現(xiàn)正在住院治療中。
特此證明!
__________________有限公司
20____年__月__日
意外受傷申請書篇四
我公司員工______，性別：__;民族：__;身份證號：__________________;住址：________________________________________。
______年____月____號下午5點鐘左右，在__________項目部，搬運鋼管，不慎被鋼管壓致胸部，送往__________醫(yī)院及時治療?，F(xiàn)已好轉(zhuǎn)出院。
特此證明!
20____年____月____日
公司名稱：____________
意外受傷申請書篇五
我于**年**月**日**時**分左右，騎著自行車在去陽光佳園工商銀行的路上行駛時，由于路上的人多、車多，下自行車時不小心摔倒，把左腿的'股骨頭摔傷嚴重骨折。先去的天津***醫(yī)院就診，由于沒有床位，于**年**月**日去的天津**醫(yī)院，在**科**樓住院部**床就診，經(jīng)醫(yī)生診斷，做的**手術(shù)治療。于**年**月**日出院?，F(xiàn)在在家吃藥恢復治療。
簽名：
年月日
意外受傷申請書篇六
茲有我大浦社區(qū)居民__________，性別__ __，系__連云港經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)_區(qū)_猴嘴_街道_大浦_社區(qū)，身份證號碼_________ __________。
受傷時間_______年___月___日___時，受傷詳細經(jīng)過：
受傷部位：______________________________。
情況屬實 特此證明
xxx
xx年xx月xx日
意外受傷申請書篇七
茲有我大浦社區(qū)居民____________________，性別__，系____連云港經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)__區(qū)__猴嘴__街道__大浦__社區(qū)，身份證號碼__________________ ____________________。受傷時間______________年______月______日______時，受傷詳細經(jīng)過：
大浦社區(qū)居委會
(加蓋公章)
20____年__月__日
意外受傷申請書篇八
茲有我大浦社區(qū)居民__________，性別__ __，系__連云港經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)_區(qū)_猴嘴_街道_大浦_社區(qū)，身份證號碼_________ __________。 受傷時間_______年___月___日___時，受傷詳細經(jīng)過：
特此證明!
大浦社區(qū)居委會
(加蓋公章)
年 月 日
意外受傷申請書篇九
我于____年____月____日____時____分左右，騎著自行車在去陽光佳園工商銀行的路上行駛時，由于路上的'人多、車多，下自行車時不小心摔倒，把左腿的股骨頭摔傷嚴重骨折。先去的天津______醫(yī)院就診，由于沒有床位，于____年____月____日去的天津____醫(yī)院，在____科____樓住院部____床就診，經(jīng)醫(yī)生診斷，做的____手術(shù)治療。于____年____月____日出院。現(xiàn)在在家吃藥恢復治療。
簽名：______
20____年__月__日
意外受傷申請書篇十
本人(姓名)，于(時間)，在從事的過程中發(fā)生意外，具體事故經(jīng)過：，導致(意外所造成的后果)后，于(時間)前往醫(yī)院就診，(是/否)報交警部門處理，經(jīng)確診診斷為(疾病名稱)，經(jīng)門診院(請勾選)治療后于(時間)出院。
單位蓋章處
本人簽字：
(注：根據(jù)具體案情可視情形更改以上內(nèi)容)/住
意外受傷申請書篇十一
茲有我大浦社區(qū)居民____________________，性別__，系____連云港經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)__區(qū)__猴嘴__街道__大浦__社區(qū)，身份證號碼______________________________________。受傷時間______________年______月______日______時，受傷詳細經(jīng)過：
大浦社區(qū)居委會
(加蓋公章)
20____年__月__日
意外受傷申請書篇十二
茲有我大浦社區(qū)居民__________，性別____，系__連云港經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)_區(qū)_猴嘴_街道_大浦_社區(qū)，身份證號碼___________________。受傷時間_______年___月___日___時，受傷詳細經(jīng)過：
受傷部位：______________________________。情況屬實
特此證明!
大浦社區(qū)居委會
(加蓋公章)
年月日
意外受傷申請書篇十三
尊敬的領導：
您們好!
我是xxx部的xx，于xx年xx月xx日工作時間落地造成嚴重受傷，給家庭造成嚴重的經(jīng)濟負擔。對于一個本不寬裕的家庭來說，出現(xiàn)這樣的事情更是雪上加霜，已經(jīng)影響家庭的基本生活。因此想通過公司和國家的補助政策，緩解一下自己的經(jīng)濟困難和家庭壓力，特向領導提出申請。
自進咱公司以來，認真工作、盡職盡責、兢兢業(yè)業(yè)，一心干好自己的本職工作，絲毫沒有放松自己，把公司的利益放在第一位。可是現(xiàn)在，面對如此的生活壓力，讓我自己喘不過氣來。但我自己還是堅持了，絲毫沒有妥協(xié)倒下，永遠的為公司盡我最大的努力。這次我真的需要公司幫我一把，在我最需要幫助的時候，能伸出援助之手，讓我熬過難關，讓我重新找回自信挺過困難。在今后工作中更加努力，再接再厲，為公司創(chuàng)造更多的財富和價值。我相信，作為一名盡職盡責的員工，你們會考慮的，衷心的感謝你們。
此致
敬禮!
申請人：
20**年**月**日
意外受傷申請書篇十四
乙方：_______身份證號：_______
乙方系甲方雇傭的'工人，_______年_______月_______日下午，乙方在甲方承包的工地干活過程中不慎受傷，乙方受傷入院。現(xiàn)雙方在平等、自愿的基礎上，就乙方相關賠償事宜達成協(xié)議如下：
一、截止本協(xié)議簽訂之日，乙方所有的醫(yī)療費用甲方已全部墊付、給付完畢，乙方已出院，不拖欠醫(yī)院任何費用，再發(fā)生任何住院費用與甲方無關。乙方在甲方工作期間所得（工資）已結(jié)清。
二、乙方住院期間，由甲方人員全程護理，住院期間乙方及家屬生活費用均
由甲方承擔，乙方不再向甲方主張住院期間護理費、住院伙食補助及營養(yǎng)費等。
三、扣除甲方已給付完畢的醫(yī)療費用之外，甲方再另行賠償乙方（大寫：_______）。此費用包括但不限于傷殘賠償金、誤工費、交通費、營養(yǎng)費、出院后護理費、后續(xù)治療費（二次手術(shù)費及因此產(chǎn)生的相關所有費用）等所有依據(jù)法律應當賠償或給付的項目。乙方日后再出現(xiàn)任何問題或后果，與甲方無關，不得再向甲方主張任何賠償或權(quán)益。
四、乙方所有門診、住院收據(jù)、病志及所有相關收據(jù)等所有材料交給甲方，
甲方投保的保險理賠款全部由甲方領取和取得，乙方不得主張相關款項所有權(quán)。
五、本協(xié)議簽字之時，甲方先給付元（大寫：_______），
不需乙方出具收據(jù)；余下元（大寫：_______）于年月底前一次付清，由乙方向甲方出具收據(jù)。
六、乙方對賠償數(shù)額及項目已充分理解，并不存在重大誤解及受欺騙、脅迫、乘人之危等情形；雙方之間因此事產(chǎn)生的所有問題已全部了結(jié)。
七、乙方承諾絕不反悔，保證不得向任何部門及機關投訴，也不得向人民法院另行提起訴訟。
八、本協(xié)議雙方簽字即生效。協(xié)議一式貳份，雙方各執(zhí)壹份。
甲方：_______乙方：_______
乙方家屬：_______
日期：__年__月__日
意外受傷申請書篇十五
甲方：
乙方：
于______年___月___日在甲方經(jīng)營的'餐廳就餐時發(fā)生意外受傷事件，依據(jù)有關法律法規(guī)，雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、營養(yǎng)費、護理費、及其他費用合計人民幣（）。
三、上述費用支付給乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行付款義務后，此事的處理即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由向甲方主張權(quán)利。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
九、本協(xié)議書壹式貳份，雙方各執(zhí)壹份，經(jīng)雙方當事人簽字或捺指印后生效。
甲方：（蓋章）
乙方：
日期：
日期：
意外受傷申請書篇十六
xx政府領導：
你們好。
我是縣鎮(zhèn)村xx組村民xx，現(xiàn)年xx歲，身份證號碼xx。家有xx口人，住房x間，我和老伴年老體弱，兒子因外出打工腰部受傷不能從事重體力勞動，又要供兩個孩子上學，致使家庭經(jīng)濟十分困難。x間住房因年久失修，常年漏雨，加之地勢低洼，雨季院內(nèi)、屋內(nèi)積水嚴重，根本無法居住，現(xiàn)在在外邊搭建一臨時塑料棚內(nèi)居住，原住房急需拆建，由于資金緊缺，經(jīng)濟貧困，遲遲不能動工。因此特向上級政府部門申請農(nóng)村貧困蓋房補助，懇請上級領導批復。
申請人：
xx年xx月xx日
意外受傷申請書篇十七
茲有我大浦社區(qū)居民__________，性別____，系__連云港經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)_區(qū)_猴嘴_街道_大浦_社區(qū)，身份證號碼___________________。
受傷時間_______年___月___日___時，受傷詳細經(jīng)過：
受傷部位：______________________________。
情況屬實特此證明
xxx
xx年xx月xx日
意外受傷申請書篇十八
我于**年**月**日**時**分左右，騎著自行車在去陽光佳園工商銀行的路上行駛時，由于路上的`人多、車多，下自行車時不小心摔倒，把左腿的股骨頭摔傷嚴重骨折。先去的天津***醫(yī)院就診，由于沒有床位，于**年**月**日去的天津**醫(yī)院，在**科**樓住院部**床就診，經(jīng)醫(yī)生診斷，做的**手術(shù)治療。于**年**月**日出院?，F(xiàn)在在家吃藥恢復治療。
簽名：
年月日
意外受傷申請書篇十九
甲方：
法定代理人
身份證號：
乙方：
法定代理人
身份證號：
事件經(jīng)過：
李與王系同學。20xx年月日活動課期間，王、李與老師打羽毛球時，王的羽毛球拍與李面部發(fā)生碰撞，導致李兩顆門牙受傷（具體傷情見20xx年月日的醫(yī)院門診病歷說明）?，F(xiàn)王與李的法定代理人針對本次事件，就賠償事宜，一致同意協(xié)商解決。
協(xié)商結(jié)果：
一、乙方向甲方支付賠償款共計萬元整（小寫元）。本協(xié)議簽訂之日乙方支付甲方萬元，年月日前乙方支付甲方壹萬元，年月日前乙方支付甲方壹萬元。
二、甲方與學校之間以及學校為學生投保的相關保險等事宜由甲方另行處理，乙方對此無異議。
三、本協(xié)議自雙方簽字、捺印之日起生效。
四、甲乙雙方簽署本協(xié)議，本次事件便告終結(jié)，雙方再無糾紛。
五、簽署本協(xié)議時，甲乙雙方已經(jīng)完全了解該協(xié)議的內(nèi)容，具備完全的'行為能力，不存在被脅迫、欺詐、重大誤解的情形。
六、本協(xié)議約定內(nèi)容均采用打印文本，除簽字部分外，涂改、書寫均無效。
七、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
八、本條款以下無正文。
甲方：
乙方：
法定代理人：
法定代理人：
簽訂日期：
簽訂日期：
意外受傷申請書篇二十
乙方：___
于____年____月____日在甲方托克遜縣施工發(fā)生意外受傷事件，依據(jù)有關法律法規(guī)，雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金及其他費用合計人民幣____。
三、上述費用支付給乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行付款義務后，此事的處理即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由向甲方主張權(quán)利。以后因此事衍生的.結(jié)果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
九、本協(xié)議書壹式貳份，雙方各執(zhí)壹份，經(jīng)雙方當事人簽字或捺指印后生效。
乙方：____
____年____月____日
意外受傷申請書篇二十一
尊敬的村委會領導：
我是xxx村村民葉xx，居民身份證號：xxx。今年39歲。家中共有4口人。今年本人由于突患嚴重的結(jié)核性胸膜炎，三年將無法從事基本的生活和農(nóng)業(yè)勞作，家中尚有兩個年幼的兒子需要照顧，大兒子現(xiàn)就讀于六十九團初中，家庭生活的一切開銷僅靠丈夫一人種地維持，因此無法負擔昂貴的醫(yī)藥費用。
目前，家里經(jīng)濟負擔過重，每每念及這些，我內(nèi)心對家庭和孩子總是心存不安和愧疚。我本不愿給領導添麻煩，但希望在我最困難的時期能得到集體、組織的溫暖，拿到一些困難補助，以此減輕家里的一點經(jīng)濟負擔。
特此提出申請，望能核查批準。
此致
敬禮！
申請人：xx
20xx年x月x日