友情如同花朵般絢爛多彩，需要我們用真心去呵護(hù)和培養(yǎng)。寫總結(jié)時，要注重思路的清晰、邏輯的嚴(yán)謹(jǐn)，盡量避免夾雜主觀情感。掌握一些優(yōu)秀的總結(jié)范文，可以提高自己的寫作水平。
醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)部管理制度篇一
一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險病歷必須單獨(dú)管理。
二、醫(yī)院必須為醫(yī)?；颊呓㈤T診及住院病歷，醫(yī)保病歷單獨(dú)管理，就診記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存?zhèn)洳椋T診處方和病歷至少保存2年，住院病歷至少保存15年。
三、合格的病歷裝袋后按編號上架保管。
四、凡出院患者病歷，應(yīng)于病人出院后72小時內(nèi)全部回收到病案室。
五、病歷排放的時間、編號要清楚，以方便查找。
六、病案室要保持衛(wèi)生、清潔，注意檔案架的使用和保護(hù)。
七、保持病案室通風(fēng)，病志擺放整齊，完好無損。
八、病案管理人員必須會使用滅火器材。
九、嚴(yán)守病案資料保密制度。
十、特殊病、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院病人的病案單獨(dú)管理，包括異地治療的病歷及相關(guān)資料復(fù)印件。
醫(yī)院醫(yī)保管理制度2
為了更好的落實(shí)上級醫(yī)保中心的各項(xiàng)制度，發(fā)揮我院自我管理的能動性，強(qiáng)化競爭機(jī)制，保證醫(yī)療保險基金正常使用，特制定醫(yī)保查房制度如下：
1、醫(yī)保查房由醫(yī)?？迫藛T每天查房。
2、查房人員要求清楚準(zhǔn)確的記錄好查房記錄。
3、各科室主任或護(hù)士長必須一起下到病房查房。
4、查房要求帶醫(yī)療證逐個對照看是否是患者本人，查閱、調(diào)閱有關(guān)資料各科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極配合。
5、患者如果有在問清什么原因，當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員是否清楚，是否有請假條。
6、各科醫(yī)護(hù)人員在收治醫(yī)?；颊呔驮\時，必須認(rèn)真進(jìn)行身份識別。查房時發(fā)現(xiàn)偽造、冒用和涂改的證件或與所持醫(yī)療證、身份不符時，拒絕記帳扣留醫(yī)保證并及時上報上級醫(yī)保中心。
7、查房時積極宣傳醫(yī)保政策，解答好患者不清楚的問題。
8、各科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)自覺接受監(jiān)督檢查，及時如實(shí)的提供有關(guān)情況資料。
醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)部管理制度篇二
1、必須持有《基本醫(yī)療保險特殊疾病醫(yī)療證》和處方，其醫(yī)療費(fèi)用方可納入特殊病管理。
2、醫(yī)保特殊疾病按規(guī)定疾病。
3、特殊病人必須到指定科室就診。
4、特殊病只能使用與疾病相關(guān)的醫(yī)保范圍的藥物。處方量嚴(yán)格控制在30天以內(nèi)的藥物劑量。
5、違反規(guī)定造成費(fèi)用糾紛者，追究當(dāng)事人責(zé)任。
醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)部管理制度篇三
1.熟悉職責(zé)范圍涉及的相關(guān)文件和要求，做好職責(zé)范圍內(nèi)的醫(yī)院管理工作。
2.負(fù)責(zé)與職責(zé)范圍內(nèi)的相關(guān)政府管理部門的聯(lián)系，及時向醫(yī)院相關(guān)管理部門通報醫(yī)保管理信息。
3.負(fù)責(zé)參保人員就醫(yī)的審核及費(fèi)用報銷，做好相關(guān)財務(wù)數(shù)據(jù)工作。
4.配合醫(yī)院相關(guān)管理部門，對醫(yī)療臨床科室執(zhí)行醫(yī)保管理要求的情況作不定期檢查。協(xié)助醫(yī)療臨床科室按各醫(yī)保管理要求對醫(yī)保病人做好服務(wù)工作。
5.積極參加醫(yī)保管理工作學(xué)習(xí)，及時掌握醫(yī)保管理要求與信息。
6.負(fù)責(zé)醫(yī)保管理辦公室各項(xiàng)月報表工作。
1.公布醫(yī)保就醫(yī)程序，方便參保病員就醫(yī)購藥。
2.設(shè)立醫(yī)保掛號、結(jié)算專用窗口。
3.職工辦理門診掛號或住院登記和費(fèi)用結(jié)算手續(xù)時，應(yīng)認(rèn)真核對人、證、卡相符，杜絕冒名就診或冒名住院現(xiàn)象。
4.參保人員建立門診和住院病歷，就診記錄清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存?zhèn)洳?，病情診斷要與用藥相符。
5.落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，不無故拒收、推諉符合住院條件的參保病員。
6.貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，不得掛名、分解、冒名住院。
7.參保職工住院醫(yī)療費(fèi)用個人負(fù)擔(dān)比例在醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)充協(xié)議規(guī)定的控制比例內(nèi)。
1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保診療項(xiàng)目，不得將醫(yī)保范圍外的項(xiàng)目納入醫(yī)保支付。
2.使用醫(yī)保目錄外服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)征得參保病員或家屬同意，并逐項(xiàng)簽字。
1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保用藥規(guī)定，基本醫(yī)療藥品品種齊全，使用符合協(xié)議規(guī)定。
2.使用醫(yī)保目錄外藥品應(yīng)征得參保病員或家屬同意，并逐項(xiàng)簽字，住院病人甲、乙類藥品的比例符合醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的規(guī)定。
3.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)政管理的有關(guān)規(guī)定，原則上不允許病人在住院期間外購治療性藥品和材料，如病人確實(shí)因病情需要外購治療性藥物或材料，必須經(jīng)病人、科主任和分管院長同意并簽字后方可實(shí)施，產(chǎn)生費(fèi)用及時上報并計入住院總費(fèi)用。
1.嚴(yán)格執(zhí)行省、市物價部門的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得擅立項(xiàng)目收費(fèi)、分解醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目、提高醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
2.參保人員門診掛號和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時，使用定點(diǎn)醫(yī)院統(tǒng)一發(fā)票醫(yī)療保險規(guī)章制度醫(yī)療保險規(guī)章制度。
3.認(rèn)真做好補(bǔ)充醫(yī)療保險，不得隨意降低標(biāo)準(zhǔn)或弄虛作假。
4.每月在規(guī)定時間內(nèi)及時向醫(yī)保部門如實(shí)報送醫(yī)療機(jī)構(gòu)月對賬單。
注:希望各科室認(rèn)真執(zhí)行，凡因違反此制度而導(dǎo)致的后果由責(zé)任科室承擔(dān)。
醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)部管理制度篇四
加強(qiáng)內(nèi)控建設(shè)可以增強(qiáng)醫(yī)療保險基金管理機(jī)制運(yùn)行的制度化，使其在運(yùn)行過程中不斷改進(jìn)，并朝著規(guī)范化方向發(fā)展，能夠在保障民生、社會和諧穩(wěn)定發(fā)展方面發(fā)揮更重要的作用。
我國在醫(yī)療保險制度方面實(shí)施內(nèi)控制度的時間比較晚，這種制度是由國外引進(jìn)中國的，它是在現(xiàn)代社會條件下，企業(yè)或者機(jī)構(gòu)為確保內(nèi)部機(jī)制健康有效運(yùn)行，達(dá)到基本目標(biāo)，而采取的關(guān)鍵的管理方式之一。內(nèi)控制度的實(shí)施有嚴(yán)密的法律制度依據(jù)和規(guī)定，一般包括組織機(jī)構(gòu)控制、業(yè)務(wù)運(yùn)行控制、基金財務(wù)控制、信息系統(tǒng)控制四大方面。醫(yī)療保險基金關(guān)系到每個國民自身健康和利益，是中國重要的社會保障基金，加強(qiáng)內(nèi)控的重要性不容忽視?！肮芎冕t(yī)療保險基金，保障基金的安全運(yùn)行，要求我們加強(qiáng)基金財務(wù)管理，制定各種政策和內(nèi)控制度加強(qiáng)對醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理”[1]。
通過對現(xiàn)行醫(yī)療保險基金管理制度的實(shí)施進(jìn)行調(diào)查和研究，發(fā)現(xiàn)了許多問題和狀況，主要體現(xiàn)在以下幾方面：
1.醫(yī)療保險基金管理不規(guī)范
我國現(xiàn)行醫(yī)療保險制度中的一些法律和規(guī)則，還有許多不夠成熟和完善的地方，在實(shí)施的過程中也存在著較大的問題，以至于醫(yī)療保險基金在管理方面存在許多不足。比如不同的實(shí)施區(qū)域有自己相應(yīng)的醫(yī)療保險制度，每個地方的醫(yī)療保險制度都有不同之處，有的甚至不管醫(yī)療保險基本法規(guī)，有自行的一套。這些都會導(dǎo)致醫(yī)療保險基金管理不規(guī)范，缺乏制度化，對于醫(yī)療保險基金的安全及其合理利用都造成了極大的危害。
2.醫(yī)療保險基金利用不合理
依據(jù)大量的研究發(fā)現(xiàn)，許多地方的醫(yī)療保險基金在使用方面存在許多問題，一定數(shù)量的資金的使用不合理，資金浪費(fèi)的現(xiàn)象普遍存在。這樣會導(dǎo)致醫(yī)療保險基金的利用無法達(dá)到最佳效果，難以發(fā)揮其應(yīng)當(dāng)有的作用，利用效益不高。事實(shí)上這就是一種資源的浪費(fèi)，在社會上造成許多不良的影響，給醫(yī)療保險基金的管理以及其機(jī)制的完善帶來巨大困難。現(xiàn)在的醫(yī)院及保險機(jī)構(gòu)都缺乏醫(yī)療保險基金預(yù)算意識，嚴(yán)重影響資金安全性，資金不合理使用現(xiàn)象嚴(yán)重?！搬t(yī)療保險基金納入了預(yù)算，從而才能保證資金的穩(wěn)定性和安全性”[2]。
3.醫(yī)療保險基金管理不完善
醫(yī)療保險制度在中國的實(shí)施和改革雖然取得一定成績，但是在基金管理方面還是不完善的。在醫(yī)療保險基金的來源、基金自身運(yùn)行機(jī)制、相關(guān)管理基金的組織建立等方面都存在一定的問題。資金管理缺乏系統(tǒng)性，管理經(jīng)驗(yàn)不足，預(yù)防意外情況的能力很低，這些都非常不利于醫(yī)療保險基金的管理，甚至加大醫(yī)療保險制度運(yùn)行風(fēng)險。這些問題都需要能夠得到切實(shí)解決，只有把管理機(jī)制方面的基礎(chǔ)問題徹底解決，才能夠促使醫(yī)療保險基金管理制度順利發(fā)展、不斷前進(jìn)，進(jìn)而發(fā)揮更重要的作用。
4.對醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理缺乏專業(yè)性
由于監(jiān)管人員在專業(yè)知識上、個人基本素質(zhì)等方面的欠缺，以及監(jiān)督管理制度本身的不完善等問題，對醫(yī)療保險基金的籌備和使用的監(jiān)督管理缺乏專業(yè)性。在這種不完善的監(jiān)督體系之下，部分監(jiān)管人員監(jiān)管意識弱，甚至出現(xiàn)以權(quán)謀私的情況，導(dǎo)致大量醫(yī)療保險基金不合理利用，甚至造成巨大損失。
面對我國醫(yī)療保險基金管理存在的問題，從多個方面入手，系統(tǒng)地加強(qiáng)內(nèi)在控制機(jī)制，促使醫(yī)療保險基金管理規(guī)范化與制度化，確保醫(yī)療保險基金的合理利用，從而進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險制度健康順利實(shí)施。
要推進(jìn)醫(yī)療保險基金管理機(jī)制的建立和規(guī)范化運(yùn)行，加強(qiáng)內(nèi)控建設(shè)是非常必要的途徑。加強(qiáng)內(nèi)控需要從財政管理、監(jiān)管機(jī)制等方面系統(tǒng)地采取相應(yīng)措施，全面地推進(jìn)醫(yī)療保險基金管理機(jī)制的建立。
1.加快醫(yī)療保險立法
我國的醫(yī)療保險基金管理，需要醫(yī)院、患者、保險管理三方的共同努力，明確三方各自在醫(yī)療保險體系中的具體權(quán)利和義務(wù)等，并通過長期的貫徹和執(zhí)行，不斷完善醫(yī)療保險的各項(xiàng)法規(guī)政策，形成醫(yī)療費(fèi)用的自我制約的機(jī)制。同時，我國應(yīng)該加快醫(yī)療保險的立法，讓醫(yī)療保險有法可依，制定一些操作性強(qiáng)的配套的政策法規(guī)，這樣可以最大限度地提高醫(yī)療保險基金的運(yùn)營效率。加強(qiáng)指導(dǎo)和實(shí)施醫(yī)療保險制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制、藥品流通體制三大改革，從而使醫(yī)療保險改革有一個良好的外部環(huán)境。
2.整合社會醫(yī)療保險資源
醫(yī)療保險資金是需要專人管理的，其使用情況也需要專人負(fù)責(zé)，所以，醫(yī)療保險管理人員責(zé)任都是非常重大的，要有高度的事業(yè)心和責(zé)任感。他們都是醫(yī)療保險基金的衛(wèi)士。同時，為了更好的管理醫(yī)療保險資金，應(yīng)對醫(yī)療保險工作的需求，相關(guān)部門可以培養(yǎng)復(fù)合型的醫(yī)療保險管理人才，按一定的比例標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)配備一支高素質(zhì)的醫(yī)療保險經(jīng)辦隊(duì)伍，有計劃地輪流培訓(xùn)，不斷加強(qiáng)醫(yī)療保險管理隊(duì)伍建設(shè)，這樣才能在醫(yī)療保險資金的管理方面由被動管理轉(zhuǎn)為主動管理，才能遏制住醫(yī)療保險基金流失，保證各項(xiàng)醫(yī)療保險工作順利、有序、高效的開展。
4.加強(qiáng)對醫(yī)療保險基金支出監(jiān)督的市場機(jī)制
“醫(yī)療保險基金管理具有政策體系復(fù)雜，受益人群范圍廣泛，基金管理涉及部門增多，風(fēng)險點(diǎn)復(fù)雜多樣，風(fēng)險識別難度大等特點(diǎn)，醫(yī)療保險基金風(fēng)險的特點(diǎn)決定了基金風(fēng)險管理任務(wù)的艱巨性”[4]。雖然我國的醫(yī)療保險基金是由醫(yī)療保險基金管理機(jī)構(gòu)、財政部門、審計部門和社會輿論對醫(yī)療保險支付進(jìn)行聯(lián)合監(jiān)督，但是由于政府難以掌握醫(yī)方與患方關(guān)系的完全信息，再加上我國醫(yī)療保險基金流失問題比較嚴(yán)重。針對這一問題，新醫(yī)改方案提出“完善支付制度，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等”，并實(shí)行“醫(yī)藥收支分開管理”和“國家定點(diǎn)生產(chǎn)、集中采購和統(tǒng)一配送基本藥物”的應(yīng)對方案。
然而，為了更好的貫徹實(shí)施這些改革舉措，政府還需要出臺相應(yīng)的政策法規(guī)，讓這些改革措施有制度保障。比如，政府在向全體公民收取強(qiáng)制性全民基本醫(yī)療保險費(fèi)的同時，可以采取競標(biāo)方式，通過商業(yè)保險公司為全體公民提供無差異的醫(yī)療保險服務(wù)。實(shí)行這種機(jī)制，可以達(dá)到雙贏的局面，一方面商業(yè)保險公司為了盈利，必然加強(qiáng)對醫(yī)患關(guān)系的專業(yè)化監(jiān)督；同時，也克服政府監(jiān)管的種種低效和“軟約束”弊端，一定程度上減少了醫(yī)療保險基金的流失。
5.規(guī)范院方和參保人的醫(yī)療保險行為嚴(yán)格規(guī)定醫(yī)院的準(zhǔn)入條件，加大對相關(guān)醫(yī)院治療資金的監(jiān)督和管理力度。確保醫(yī)療保險機(jī)制能在規(guī)定的醫(yī)院機(jī)構(gòu)實(shí)行，參?；颊咴谥委煏r與院方簽訂相關(guān)的合同，確保責(zé)任的實(shí)施和權(quán)利的使用。對于有醫(yī)療保險實(shí)施的醫(yī)院要定期的對其醫(yī)療資金的使用進(jìn)行監(jiān)督檢查，明確規(guī)定各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用的收取?！耙訌?qiáng)基本醫(yī)療保險支付管理，重點(diǎn)加大醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控力度，建立和完善對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的考核評價體系”[5]。平時注意開展一些醫(yī)學(xué)常識的普及、宣傳活動，向群眾介紹一些基本的醫(yī)學(xué)知識，教導(dǎo)他們不能盲目就醫(yī)，促使人們養(yǎng)成良好的就醫(yī)習(xí)慣。積極向參加醫(yī)療保險的人員介紹醫(yī)療保險制度的基本運(yùn)行機(jī)制，使其對這一制度有基本的認(rèn)識和常識性的把握。醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院要做到醫(yī)療保險信息的公開化，向參保人員定期公布相關(guān)疾病的治療常識、一些常規(guī)檢查的收費(fèi)情況、各種治療會診的價格等等。在實(shí)行這些措施的基礎(chǔ)上，要進(jìn)一步實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院與參保病人雙方約束制度，這樣可以從兩方面控制醫(yī)療基金的使用，控制醫(yī)療保險基金的急劇增加，減少資金的不合理利用以及浪費(fèi)現(xiàn)象，最終有利于醫(yī)療保險制度的健康穩(wěn)定運(yùn)行，利于中國的國計民生、社會穩(wěn)定。
醫(yī)療保險基金管理機(jī)制的建立與健康運(yùn)行，是一個長期、不斷完善的過程。這個過程中，醫(yī)療保險制度實(shí)施的特定醫(yī)院單位，參加醫(yī)療保險的病人以及醫(yī)療保險管理實(shí)施的機(jī)構(gòu)都需要切實(shí)做出自己的努力，為建立和完善醫(yī)療保險基金管理機(jī)制貢獻(xiàn)應(yīng)有的義務(wù)與責(zé)任。加強(qiáng)內(nèi)部控制，是有效的管理途徑，也需要在醫(yī)療保險管理機(jī)制實(shí)施過程中不斷發(fā)現(xiàn)問題，解決問題和其中存在的隱患，不斷完善機(jī)制的管理和運(yùn)行。這樣才能統(tǒng)籌全局，全方位把控醫(yī)療保險制度的運(yùn)行，促使其長期有效的發(fā)展，惠澤民生，在建設(shè)和諧社會的歷程中發(fā)揮自身最大的作用。
參考文獻(xiàn)
[1]張迎紅.加強(qiáng)內(nèi)控建立醫(yī)療保險基金財務(wù)管理機(jī)制[j].中國集體經(jīng)濟(jì)，2010（01）：168|169.
[2]趙慧、王濤.國家強(qiáng)化醫(yī)療保險基金管理三大指向[j].中國會計報，2009（02）：1.
[3]劉宏.完善醫(yī)療保險基金管理、消除基金安全隱患[j].法制日報，2009（07）：1.
[4]李文英.醫(yī)療保險基金風(fēng)險的防范對策[j].財經(jīng)界（學(xué)術(shù)版），2013（09）：107.
[5]韓潔、杜宇.國家強(qiáng)化醫(yī)療保險基金管理釋放三大信號[j].中華工商時報，2009（02）：1.
醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)部管理制度篇五
第一條為了加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理，保障基金安全，促進(jìn)基金有效使用，維護(hù)公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和其他有關(guān)法律規(guī)定，制定本條例。
第二條本條例適用于中華人民共和國境內(nèi)基本醫(yī)療保險(含生育保險)基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金使用及其監(jiān)督管理。
第三條醫(yī)療保障基金使用堅持以人民健康為中心，保障水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)，遵循合法、安全、公開、便民的原則。
第四條醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理實(shí)行政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律和個人守信相結(jié)合。
第五條縣級以上人民政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作的領(lǐng)導(dǎo)，建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理機(jī)制和基金監(jiān)督管理執(zhí)法體制，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理能力建設(shè)，為醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作提供保障。
第六條國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門主管全國的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。國務(wù)院其他有關(guān)部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。
縣級以上地方人民政府醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。縣級以上地方人民政府其他有關(guān)部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。
第七條國家鼓勵和支持新聞媒體開展醫(yī)療保障法律、法規(guī)和醫(yī)療保障知識的公益宣傳，并對醫(yī)療保障基金使用行為進(jìn)行輿論監(jiān)督。有關(guān)醫(yī)療保障的宣傳報道應(yīng)當(dāng)真實(shí)、公正。
縣級以上人民政府及其醫(yī)療保障等行政部門應(yīng)當(dāng)通過書面征求意見、召開座談會等方式，聽取人大代表、政協(xié)委員、參保人員代表等對醫(yī)療保障基金使用的意見，暢通社會監(jiān)督渠道，鼓勵和支持社會各方面參與對醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位(以下統(tǒng)稱醫(yī)藥機(jī)構(gòu))等單位和醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)行業(yè)自律，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束，引導(dǎo)依法、合理使用醫(yī)療保障基金。
第八條醫(yī)療保障基金使用應(yīng)當(dāng)符合國家規(guī)定的支付范圍。
醫(yī)療保障基金支付范圍由國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門依法組織制定。省、自治區(qū)、直轄市人民政府按照國家規(guī)定的權(quán)限和程序，補(bǔ)充制定本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金支付的具體項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，并報國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門備案。
第九條國家建立健全全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，提供標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)，實(shí)現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))全覆蓋。
第十條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度，做好服務(wù)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等工作，并定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況，接受社會監(jiān)督。
第十一條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立集體談判協(xié)商機(jī)制，合理確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保障基金預(yù)算金額和撥付時限，并根據(jù)保障公眾健康需求和管理服務(wù)的需要，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，明確違反服務(wù)協(xié)議的行為及其責(zé)任。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時向社會公布簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單。
醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對服務(wù)協(xié)議訂立、履行等情況的監(jiān)督。
第十二條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議的約定，及時結(jié)算和撥付醫(yī)療保障基金。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定提供醫(yī)藥服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量，合理使用醫(yī)療保障基金，維護(hù)公民健康權(quán)益。
第十三條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以督促其履行服務(wù)協(xié)議，按照服務(wù)協(xié)議約定暫?；蛘卟挥钃芨顿M(fèi)用、追回違規(guī)費(fèi)用、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至解除服務(wù)協(xié)議;定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其相關(guān)責(zé)任人員有權(quán)進(jìn)行陳述、申辯。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有權(quán)要求糾正或者提請醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改，也可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。
第十四條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，由專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作，建立健全考核評價體系。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織開展醫(yī)療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓(xùn)，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。
第十五條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥，不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)療保障基金支付的費(fèi)用符合規(guī)定的支付范圍;除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意。
第十六條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定保管財務(wù)賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料，及時通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準(zhǔn)確傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)，向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息，向社會公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息，接受社會監(jiān)督。
第十七條參保人員應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥，并主動出示接受查驗(yàn)。參保人員有權(quán)要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料。
參保人員應(yīng)當(dāng)妥善保管本人醫(yī)療保障憑證，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應(yīng)當(dāng)提供委托人和受托人的身份證明。
參保人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇，不得重復(fù)享受。
參保人員有權(quán)要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保障咨詢服務(wù)，對醫(yī)療保障基金的使用提出改進(jìn)建議。
第十八條在醫(yī)療保障基金使用過程中，醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員不得收受賄賂或者取得其他非法收入。
第十九條參保人員不得利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利。
第二十條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金。
第二十一條醫(yī)療保障基金?？顚Ｓ茫魏谓M織和個人不得侵占或者挪用。
第二十二條醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管理、財政、審計、公安等部門應(yīng)當(dāng)分工協(xié)作、相互配合，建立溝通協(xié)調(diào)、案件移送等機(jī)制，共同做好醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。
醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。
第二十三條國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定服務(wù)協(xié)議管理辦法，規(guī)范、簡化、優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序，制作并定期修訂服務(wù)協(xié)議范本。
國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門制定服務(wù)協(xié)議管理辦法，應(yīng)當(dāng)聽取有關(guān)部門、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、行業(yè)協(xié)會、社會公眾、專家等方面意見。
第二十四條醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與有關(guān)部門的信息交換和共享，創(chuàng)新監(jiān)督管理方式，推廣使用信息技術(shù)，建立全國統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時動態(tài)智能監(jiān)控，并加強(qiáng)共享數(shù)據(jù)使用全過程管理，確保共享數(shù)據(jù)安全。
第二十五條醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療保障基金風(fēng)險評估、舉報投訴線索、醫(yī)療保障數(shù)據(jù)監(jiān)控等因素，確定檢查重點(diǎn)，組織開展專項(xiàng)檢查。
第二十六條醫(yī)療保障行政部門可以會同衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管理、財政、公安等部門開展聯(lián)合檢查。
對跨區(qū)域的醫(yī)療保障基金使用行為，由共同的上一級醫(yī)療保障行政部門指定的醫(yī)療保障行政部門檢查。
第二十七條醫(yī)療保障行政部門實(shí)施監(jiān)督檢查，可以采取下列措施：
(一)進(jìn)入現(xiàn)場檢查;
(二)詢問有關(guān)人員;
(三)要求被檢查對象提供與檢查事項(xiàng)相關(guān)的文件資料，并作出解釋和說明;
(四)采取記錄、錄音、錄像、照相或者復(fù)制等方式收集有關(guān)情況和資料;
(五)對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料等予以封存;
(六)聘請符合條件的會計師事務(wù)所等第三方機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助開展檢查;
(七)法律、法規(guī)規(guī)定的其他措施。
第二十八條醫(yī)療保障行政部門可以依法委托符合法定條件的組織開展醫(yī)療保障行政執(zhí)法工作。
第二十九條開展醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查，監(jiān)督檢查人員不得少于2人，并且應(yīng)當(dāng)出示執(zhí)法證件。
醫(yī)療保障行政部門進(jìn)行監(jiān)督檢查時，被檢查對象應(yīng)當(dāng)予以配合，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息，不得拒絕、阻礙檢查或者謊報、瞞報。
第三十條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出的，在調(diào)查期間，醫(yī)療保障行政部門可以采取增加監(jiān)督檢查頻次、加強(qiáng)費(fèi)用監(jiān)控等措施，防止損失擴(kuò)大。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)拒不配合調(diào)查的，經(jīng)醫(yī)療保障行政部門主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，醫(yī)療保障行政部門可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)療保障基金結(jié)算。經(jīng)調(diào)查，屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，依照本條例第四十條的規(guī)定處理;不屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，按照規(guī)定結(jié)算。
參保人員涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出且拒不配合調(diào)查的，醫(yī)療保障行政部門可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員全額墊付。經(jīng)調(diào)查，屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，依照本條例第四十一條的規(guī)定處理;不屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，按照規(guī)定結(jié)算。
第三十一條醫(yī)療保障行政部門對違反本條例的行為作出行政處罰或者行政處理決定前，應(yīng)當(dāng)聽取當(dāng)事人的陳述、申辯;作出行政處罰或者行政處理決定，應(yīng)當(dāng)告知當(dāng)事人依法享有申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。
第三十二條醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、會計師事務(wù)所等機(jī)構(gòu)及其工作人員，不得將工作中獲取、知悉的被調(diào)查對象資料或者相關(guān)信息用于醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供當(dāng)事人的個人信息和商業(yè)秘密。
第三十三條國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、人員等信用管理制度，根據(jù)信用評價等級分級分類監(jiān)督管理，將日常監(jiān)督檢查結(jié)果、行政處罰結(jié)果等情況納入全國信用信息共享平臺和其他相關(guān)信息公示系統(tǒng)，按照國家有關(guān)規(guī)定實(shí)施懲戒。
第三十四條醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)定期向社會公布醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查結(jié)果，加大對醫(yī)療保障基金使用違法案件的曝光力度，接受社會監(jiān)督。
第三十五條任何組織和個人有權(quán)對侵害醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為進(jìn)行舉報、投訴。
醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)暢通舉報投訴渠道，依法及時處理有關(guān)舉報投訴，并對舉報人的信息保密。對查證屬實(shí)的舉報，按照國家有關(guān)規(guī)定給予舉報人獎勵。
第三十六條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：
(一)未建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度;
(二)未履行服務(wù)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等職責(zé);
(三)未定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況。
第三十七條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。
第三十八條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談有關(guān)負(fù)責(zé)人;造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款;拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù);違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理：
(一)分解住院、掛床住院;
(三)重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi);
(四)串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施;
(六)將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算;
(七)造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。
第三十九條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談有關(guān)負(fù)責(zé)人;拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款;違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理：
(三)未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù);
(四)未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息;
(五)未按照規(guī)定向社會公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息;
(七)拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。
第四十條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過下列方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議;有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格：
(三)虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目;
(四)其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施了本條例第三十八條規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的，按照本條規(guī)定處理。
第四十一條個人有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正;造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回;屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月至12個月：
(一)將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用;
(二)重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇;
(三)利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。
個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施了前款規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的;或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的;或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，除依照前款規(guī)定處理外，還應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。
第四十二條醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員收受賄賂或者取得其他非法收入的，沒收違法所得，對有關(guān)責(zé)任人員依法給予處分;違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。
第四十三條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反本條例規(guī)定，造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴(yán)重不良社會影響的，其法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人5年內(nèi)禁止從事定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理活動，由有關(guān)部門依法給予處分。
第四十四條違反本條例規(guī)定，侵占、挪用醫(yī)療保障基金的，由醫(yī)療保障等行政部門責(zé)令追回;有違法所得的，沒收違法所得;對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。
第四十五條退回的基金退回原醫(yī)療保障基金財政專戶;罰款、沒收的違法所得依法上繳國庫。
第四十六條醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、會計師事務(wù)所等機(jī)構(gòu)及其工作人員，泄露、篡改、毀損、非法向他人提供個人信息、商業(yè)秘密的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分;違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。
第四十七條醫(yī)療保障等行政部門工作人員在醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。
第四十八條違反本條例規(guī)定，構(gòu)成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
違反本條例規(guī)定，給有關(guān)單位或者個人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。
第四十九條職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)療保障資金使用的監(jiān)督管理，參照本條例執(zhí)行。
居民大病保險資金的使用按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)監(jiān)督。
第五十條本條例自2021年5月1日起施行。
醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)部管理制度篇六
為了做好廣大參保人員的醫(yī)療服務(wù)，保證社區(qū)醫(yī)療保險診療工作的有序開展，根據(jù)省、市、區(qū)醫(yī)保的有關(guān)文件精神，結(jié)合實(shí)際情況，特制定以下管理制度：
1、對醫(yī)?；颊咭?yàn)證卡、證、人。
2、應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險管理的。
4、住院期間醫(yī)療卡必須交醫(yī)院管理。醫(yī)療證患者隨身攜帶，不準(zhǔn)交未住院的醫(yī)療卡、證放醫(yī)院管理。
5、建立會診制度，控制收治患者的轉(zhuǎn)院質(zhì)量。
6、如有利用參保患者的名義為自己或他人開藥、檢查治療的，經(jīng)查清核實(shí)后將進(jìn)行處罰，并取消醫(yī)保處方權(quán)。
7、嚴(yán)禁串換藥品、串換診療項(xiàng)目、串換病種、亂收費(fèi)、分解收費(fèi)等行為。
8、嚴(yán)禁誤導(dǎo)消費(fèi)、開大處方、重復(fù)檢查。
9、嚴(yán)格控制參保病人的醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)格執(zhí)行抗生素使用指導(dǎo)原則等有關(guān)規(guī)定，實(shí)行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開人情處方、開“搭車”藥。
10、參保病人出院帶藥應(yīng)當(dāng)執(zhí)行處方規(guī)定，一般急性疾病出院帶藥不得超過3天用量,慢性疾病不得超過7天。
11、嚴(yán)格按照病歷管理的有關(guān)規(guī)定，準(zhǔn)確、完整地記錄診療過程。
醫(yī)保衛(wèi)生材料審批管理制度
1、醫(yī)用衛(wèi)生材料的臨床使用需經(jīng)相關(guān)職能部門審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批
同意(已經(jīng)批準(zhǔn)的除外)。
2、審批流程：
（1）由臨床醫(yī)生填寫“新增衛(wèi)生材料采購申請表”，表中材料名稱、規(guī)格、用途、材料生產(chǎn)單位、代理單位、需要數(shù)量、參考單價等項(xiàng)目需填寫完整，科主任簽署意見。
（2）財務(wù)科根據(jù)相關(guān)規(guī)定，審核并簽署意見。
（3）分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意購置并簽署意見。
3、已經(jīng)審批的衛(wèi)生材料再次使用時無需審批。
4、未經(jīng)醫(yī)保審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意的衛(wèi)生材料在臨床使用后所產(chǎn)生的不能列入醫(yī)保支付等情況由申請科室負(fù)責(zé)?？浦魅螢榈谝回?zé)任人。
財務(wù)管理制度
一、嚴(yán)格遵守國家的各項(xiàng)財經(jīng)政策、法律和法規(guī)，嚴(yán)格按財經(jīng)制度辦
事，嚴(yán)禁貪污、挪用公款。
二、認(rèn)真貫徹執(zhí)行中央、省、市、區(qū)醫(yī)保工作的財務(wù)政策，遵守各項(xiàng)規(guī)章制度。
三、按電腦自動生成的上月實(shí)際補(bǔ)助費(fèi)用報表，扣除違規(guī)補(bǔ)助費(fèi)用后，逐月向縣合管辦申報撥付補(bǔ)助基金。
四、每月公示一次本單位住院補(bǔ)助兌付情況。全方位接受職能部門審計和群眾監(jiān)督。
五、負(fù)責(zé)醫(yī)保中心交辦的各項(xiàng)任務(wù)。
六、加強(qiáng)院內(nèi)財務(wù)監(jiān)督檢查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，確保補(bǔ)償資金的運(yùn)行安全。
七、負(fù)責(zé)院內(nèi)發(fā)票、卡、證、表冊的管理與監(jiān)督。
八、配合做好衛(wèi)生、財政、審計等有關(guān)部門對醫(yī)?；鹗罩Ш徒Y(jié)余情況的監(jiān)督檢查工作。
醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)部管理制度篇七
1、落實(shí)具體崗位的巡查和檢查的人員、確定其巡查和檢查內(nèi)容和要求；
2、規(guī)定每日防火巡查的要求，以及加強(qiáng)夜間防火巡查的要求；
5、規(guī)定防火巡查時發(fā)現(xiàn)火情的處置程序和要求。
3、根據(jù)本單位實(shí)際情況制定確保建筑內(nèi)的`疏散門和樓梯間的門不被鎖閉，疏散走道和樓梯間不被占用、堵塞的措施。
醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)部管理制度篇八
1.為保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)療保障管理，醫(yī)院健全醫(yī)療保障險管理制度，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)督制度落實(shí)。
2.醫(yī)院應(yīng)在醒目位置公示基本醫(yī)療保障收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保險支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，為就醫(yī)人員提供清潔舒適的就醫(yī)環(huán)境。
3.醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療保險政策的學(xué)習(xí)和宣傳，堅持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，熱心為參保(合)人員服務(wù)，在診療過程中嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查，合理用藥，合理治療，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。
4.醫(yī)院在為參保(合)人員提供醫(yī)療服務(wù)時應(yīng)認(rèn)真核驗(yàn)就診人員的參合證、醫(yī)療保險(離休干部)病歷、社會保險卡及醫(yī)療保險證(以下統(tǒng)稱“證、卡”)，為保證參保(合)人員治療的連續(xù)性和用藥的安全性，接診醫(yī)師應(yīng)查閱門診病歷上的前次就醫(yī)配藥記錄，對本次患者的檢查、治療、用藥等醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上明確記錄。參保(合)人員因行動不便委托他人代配藥的，由被委托人在專用病歷上簽字。
5.醫(yī)院嚴(yán)格遵守藥品處方限量管理的規(guī)定:急性病3天、慢性病7天、需長期服藥的慢性病30天、同類藥品不超過2種；住院病人出院時帶藥不得超過7天量，且不得帶與本次住院病情無關(guān)的藥品。
6.嚴(yán)格掌握參保人員出入院標(biāo)準(zhǔn)，及時辦理出入院手續(xù)醫(yī)療保險規(guī)章制度百科。不得將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)者收治入院，嚴(yán)禁分解住院和掛床住院。
7.醫(yī)護(hù)人員要核對參保(合)病人診療手冊，如發(fā)現(xiàn)住院者與所持證件不相符合時，應(yīng)及時扣留相關(guān)證件并及時報告社?？疲瑖?yán)禁冒名頂替住院。
8.做好參保(合)病人入院宣教和醫(yī)保、新農(nóng)合政策的宣傳工作，按要求簽定參保(合)病人自費(fèi)項(xiàng)目同意書，因自費(fèi)藥品或檢查未簽字造成病人的費(fèi)用拒付，則由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)賠償。
9.嚴(yán)格控制住院醫(yī)療總費(fèi)用，各科室要按照醫(yī)院制定的指標(biāo)嚴(yán)格控制好費(fèi)用，超標(biāo)費(fèi)用按比例分?jǐn)偟礁髋R床科室(包括臨床醫(yī)技科室)。
11.嚴(yán)格內(nèi)置材料及特檢、特治材料審批工作，要求盡可能使用國產(chǎn)、進(jìn)口價格低廉的產(chǎn)品。各醫(yī)保中心(包括外地醫(yī)保)要求醫(yī)師填寫內(nèi)置材料審批表到醫(yī)保辦審批后才能使用，急癥病人可以先使用后審批(術(shù)后3天內(nèi))。
12.嚴(yán)格執(zhí)行物價標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)政策，不能分解收費(fèi)、多收費(fèi)、漏收費(fèi)、套用收費(fèi)，因亂收費(fèi)造成的拒付費(fèi)用由科室承擔(dān)。
13.對參保病人施行“先診療后結(jié)算”，方便患者就醫(yī)。
14.按時向醫(yī)保中心和合管中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，及時結(jié)回統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的基金，做到申報及時、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。
醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)部管理制度篇九
1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。
2、努力學(xué)習(xí)、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。積極主動的支持、配合和協(xié)調(diào)醫(yī)保部門的各項(xiàng)工作，并結(jié)合實(shí)際運(yùn)行情況提出意見和建議。
3、負(fù)責(zé)全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理中心，參保職工、醫(yī)院等多方面的關(guān)系，為醫(yī)?；颊郀I造一個通暢的綠色就醫(yī)通道。
4、根據(jù)有關(guān)醫(yī)保文件精神，嚴(yán)格掌握醫(yī)保病種范圍和用藥范圍，確保參保人員享受基本的醫(yī)療保證和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
5、規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，保證工作序的'運(yùn)行。
6、設(shè)專人負(fù)責(zé)計算機(jī)醫(yī)保局域網(wǎng)的管理和維護(hù)，保證計算機(jī)硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運(yùn)行。
醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)部管理制度篇十
1、必須持有《基本醫(yī)療保險特殊疾病醫(yī)療證》和處方，其醫(yī)療費(fèi)用方可納入特殊病管理。
2、醫(yī)保特殊疾病按規(guī)定疾病。
3、特殊病人必須到指定科室就診。
4、特殊病只能使用與疾病相關(guān)的醫(yī)保范圍的藥物。處方量嚴(yán)格控制在30天以內(nèi)的`藥物劑量。
5、違反規(guī)定造成費(fèi)用糾紛者，追究當(dāng)事人責(zé)任。
醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)部管理制度篇十一
1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家、勞動保障部門頒布的`城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險各項(xiàng)配套政策和管理辦法。
2、不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務(wù)水平，努力為廣大參保患者提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。
3、在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真遵守《醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作。
4、嚴(yán)格按照《醫(yī)療保險定點(diǎn)機(jī)構(gòu)計算機(jī)局域網(wǎng)運(yùn)行管理制度》規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。
5、堅持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。
6、準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，月終按照上傳總額結(jié)回費(fèi)用。
醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)部管理制度篇十二
一、建有醫(yī)院醫(yī)療保險管理組,在院長領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。設(shè)立醫(yī)療保險辦公室(以下簡稱“醫(yī)保辦”),并配備2―3名專(兼)職管理人員,具體負(fù)責(zé)本院醫(yī)療保險工作。
二、制定醫(yī)保管理措施和具體的考核獎懲辦法,醫(yī)保辦有明確的崗位職責(zé),健全與醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施。
三、建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò),貫徹落實(shí)相關(guān)的醫(yī)保規(guī)章制度。負(fù)責(zé)定期對醫(yī)保業(yè)務(wù)和醫(yī)療行為進(jìn)行規(guī)范、協(xié)調(diào)、考核、監(jiān)督,對門診處方量、出院病歷、出入院標(biāo)準(zhǔn)掌握以及出院帶藥情況進(jìn)行定期的自查、抽查、考核、監(jiān)測和分析。
四、規(guī)范醫(yī)療行為,認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險各項(xiàng)政策規(guī)定,按時與縣醫(yī)保中心簽訂醫(yī)療保險定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議,按照協(xié)議規(guī)定履行相應(yīng)權(quán)利和義務(wù)。
五、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、病案管理和相關(guān)業(yè)務(wù)政策規(guī)定,合理檢查、合理用藥、合理治療。
六、明確專門部門扎口管理基本醫(yī)療保險慢性病確認(rèn)、轉(zhuǎn)院、特殊醫(yī)療等相關(guān)審批手續(xù);采取措施杜絕如交通肇事、工傷、職業(yè)病、計劃生育等非醫(yī)保支付費(fèi)用的劃卡結(jié)付;落實(shí)為參保病人醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)告知制度。
七、采取切實(shí)措施,落實(shí)醫(yī)療保險住院費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn),合理控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長,杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當(dāng)?shù)?醫(yī)療行為,控制并降低住院藥品占比、自費(fèi)率占比,確保醫(yī)療保險藥品備藥率達(dá)標(biāo),將醫(yī)療保險各項(xiàng)考核指標(biāo)納入醫(yī)院整體考核管理體系之中。
八、做好醫(yī)療保險收費(fèi)項(xiàng)目公示,公開醫(yī)療價格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范藥品庫、費(fèi)用庫的對照管理,規(guī)范一次性醫(yī)用材料的使用管理。
九、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定,確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確及時傳送和網(wǎng)絡(luò)的正常通暢運(yùn)行。
十、及時做好協(xié)調(diào)工作,加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保、信息、財務(wù)、物價部門與社保中心相關(guān)部門的對口聯(lián)系和溝通。
十一、定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療保險相關(guān)政策和業(yè)務(wù)操作,正確理解、及時貫徹落實(shí)醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定,按照醫(yī)療保險政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范指導(dǎo)檢查各部門醫(yī)療保險執(zhí)行情況。
十二、加強(qiáng)醫(yī)療保險的宣傳、解釋,設(shè)置“醫(yī)療保險宣傳欄”,公布舉報獎勵辦法和監(jiān)督電話,公示誠信服務(wù)承諾書。正確及時處理參保病人的投訴,努力化解矛盾,保證醫(yī)療保險各項(xiàng)工作的正常開展。
醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)部管理制度篇十三
1、臨床科室收治參保病人必須核對病人身份，防止冒名頂替。
2、核對被保險人的資料后將病人的.身份證明文件的復(fù)印件附在病歷中。
3、被保險人出院后其身份證明文件的復(fù)印件應(yīng)附在病歷中歸檔。
4、長時間住院參保病人階段結(jié)算重新入院，被保險人的身份證明文件的復(fù)印件可重新復(fù)印附在運(yùn)行病歷中。
醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)部管理制度篇十四
1、必須持有《基本醫(yī)療保險特殊疾病醫(yī)療證》和處方，其醫(yī)療費(fèi)用方可納入特殊病管理。
2、醫(yī)保特殊疾病按規(guī)定疾病。
3、特殊病人必須到指定科室就診。
4、特殊病只能使用與疾病相關(guān)的醫(yī)保范圍的`藥物。處方量嚴(yán)格控制在30天以內(nèi)的藥物劑量。
5、違反規(guī)定造成費(fèi)用糾紛者，追究當(dāng)事人責(zé)任。
醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)部管理制度篇一
一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險病歷必須單獨(dú)管理。
二、醫(yī)院必須為醫(yī)?；颊呓㈤T診及住院病歷，醫(yī)保病歷單獨(dú)管理，就診記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存?zhèn)洳椋T診處方和病歷至少保存2年，住院病歷至少保存15年。
三、合格的病歷裝袋后按編號上架保管。
四、凡出院患者病歷，應(yīng)于病人出院后72小時內(nèi)全部回收到病案室。
五、病歷排放的時間、編號要清楚，以方便查找。
六、病案室要保持衛(wèi)生、清潔，注意檔案架的使用和保護(hù)。
七、保持病案室通風(fēng)，病志擺放整齊，完好無損。
八、病案管理人員必須會使用滅火器材。
九、嚴(yán)守病案資料保密制度。
十、特殊病、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院病人的病案單獨(dú)管理，包括異地治療的病歷及相關(guān)資料復(fù)印件。
醫(yī)院醫(yī)保管理制度2
為了更好的落實(shí)上級醫(yī)保中心的各項(xiàng)制度，發(fā)揮我院自我管理的能動性，強(qiáng)化競爭機(jī)制，保證醫(yī)療保險基金正常使用，特制定醫(yī)保查房制度如下：
1、醫(yī)保查房由醫(yī)?？迫藛T每天查房。
2、查房人員要求清楚準(zhǔn)確的記錄好查房記錄。
3、各科室主任或護(hù)士長必須一起下到病房查房。
4、查房要求帶醫(yī)療證逐個對照看是否是患者本人，查閱、調(diào)閱有關(guān)資料各科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極配合。
5、患者如果有在問清什么原因，當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員是否清楚，是否有請假條。
6、各科醫(yī)護(hù)人員在收治醫(yī)?；颊呔驮\時，必須認(rèn)真進(jìn)行身份識別。查房時發(fā)現(xiàn)偽造、冒用和涂改的證件或與所持醫(yī)療證、身份不符時，拒絕記帳扣留醫(yī)保證并及時上報上級醫(yī)保中心。
7、查房時積極宣傳醫(yī)保政策，解答好患者不清楚的問題。
8、各科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)自覺接受監(jiān)督檢查，及時如實(shí)的提供有關(guān)情況資料。
醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)部管理制度篇二
1、必須持有《基本醫(yī)療保險特殊疾病醫(yī)療證》和處方，其醫(yī)療費(fèi)用方可納入特殊病管理。
2、醫(yī)保特殊疾病按規(guī)定疾病。
3、特殊病人必須到指定科室就診。
4、特殊病只能使用與疾病相關(guān)的醫(yī)保范圍的藥物。處方量嚴(yán)格控制在30天以內(nèi)的藥物劑量。
5、違反規(guī)定造成費(fèi)用糾紛者，追究當(dāng)事人責(zé)任。
醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)部管理制度篇三
1.熟悉職責(zé)范圍涉及的相關(guān)文件和要求，做好職責(zé)范圍內(nèi)的醫(yī)院管理工作。
2.負(fù)責(zé)與職責(zé)范圍內(nèi)的相關(guān)政府管理部門的聯(lián)系，及時向醫(yī)院相關(guān)管理部門通報醫(yī)保管理信息。
3.負(fù)責(zé)參保人員就醫(yī)的審核及費(fèi)用報銷，做好相關(guān)財務(wù)數(shù)據(jù)工作。
4.配合醫(yī)院相關(guān)管理部門，對醫(yī)療臨床科室執(zhí)行醫(yī)保管理要求的情況作不定期檢查。協(xié)助醫(yī)療臨床科室按各醫(yī)保管理要求對醫(yī)保病人做好服務(wù)工作。
5.積極參加醫(yī)保管理工作學(xué)習(xí)，及時掌握醫(yī)保管理要求與信息。
6.負(fù)責(zé)醫(yī)保管理辦公室各項(xiàng)月報表工作。
1.公布醫(yī)保就醫(yī)程序，方便參保病員就醫(yī)購藥。
2.設(shè)立醫(yī)保掛號、結(jié)算專用窗口。
3.職工辦理門診掛號或住院登記和費(fèi)用結(jié)算手續(xù)時，應(yīng)認(rèn)真核對人、證、卡相符，杜絕冒名就診或冒名住院現(xiàn)象。
4.參保人員建立門診和住院病歷，就診記錄清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存?zhèn)洳?，病情診斷要與用藥相符。
5.落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，不無故拒收、推諉符合住院條件的參保病員。
6.貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，不得掛名、分解、冒名住院。
7.參保職工住院醫(yī)療費(fèi)用個人負(fù)擔(dān)比例在醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)充協(xié)議規(guī)定的控制比例內(nèi)。
1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保診療項(xiàng)目，不得將醫(yī)保范圍外的項(xiàng)目納入醫(yī)保支付。
2.使用醫(yī)保目錄外服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)征得參保病員或家屬同意，并逐項(xiàng)簽字。
1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保用藥規(guī)定，基本醫(yī)療藥品品種齊全，使用符合協(xié)議規(guī)定。
2.使用醫(yī)保目錄外藥品應(yīng)征得參保病員或家屬同意，并逐項(xiàng)簽字，住院病人甲、乙類藥品的比例符合醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的規(guī)定。
3.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)政管理的有關(guān)規(guī)定，原則上不允許病人在住院期間外購治療性藥品和材料，如病人確實(shí)因病情需要外購治療性藥物或材料，必須經(jīng)病人、科主任和分管院長同意并簽字后方可實(shí)施，產(chǎn)生費(fèi)用及時上報并計入住院總費(fèi)用。
1.嚴(yán)格執(zhí)行省、市物價部門的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得擅立項(xiàng)目收費(fèi)、分解醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目、提高醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
2.參保人員門診掛號和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時，使用定點(diǎn)醫(yī)院統(tǒng)一發(fā)票醫(yī)療保險規(guī)章制度醫(yī)療保險規(guī)章制度。
3.認(rèn)真做好補(bǔ)充醫(yī)療保險，不得隨意降低標(biāo)準(zhǔn)或弄虛作假。
4.每月在規(guī)定時間內(nèi)及時向醫(yī)保部門如實(shí)報送醫(yī)療機(jī)構(gòu)月對賬單。
注:希望各科室認(rèn)真執(zhí)行，凡因違反此制度而導(dǎo)致的后果由責(zé)任科室承擔(dān)。
醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)部管理制度篇四
加強(qiáng)內(nèi)控建設(shè)可以增強(qiáng)醫(yī)療保險基金管理機(jī)制運(yùn)行的制度化，使其在運(yùn)行過程中不斷改進(jìn)，并朝著規(guī)范化方向發(fā)展，能夠在保障民生、社會和諧穩(wěn)定發(fā)展方面發(fā)揮更重要的作用。
我國在醫(yī)療保險制度方面實(shí)施內(nèi)控制度的時間比較晚，這種制度是由國外引進(jìn)中國的，它是在現(xiàn)代社會條件下，企業(yè)或者機(jī)構(gòu)為確保內(nèi)部機(jī)制健康有效運(yùn)行，達(dá)到基本目標(biāo)，而采取的關(guān)鍵的管理方式之一。內(nèi)控制度的實(shí)施有嚴(yán)密的法律制度依據(jù)和規(guī)定，一般包括組織機(jī)構(gòu)控制、業(yè)務(wù)運(yùn)行控制、基金財務(wù)控制、信息系統(tǒng)控制四大方面。醫(yī)療保險基金關(guān)系到每個國民自身健康和利益，是中國重要的社會保障基金，加強(qiáng)內(nèi)控的重要性不容忽視?！肮芎冕t(yī)療保險基金，保障基金的安全運(yùn)行，要求我們加強(qiáng)基金財務(wù)管理，制定各種政策和內(nèi)控制度加強(qiáng)對醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理”[1]。
通過對現(xiàn)行醫(yī)療保險基金管理制度的實(shí)施進(jìn)行調(diào)查和研究，發(fā)現(xiàn)了許多問題和狀況，主要體現(xiàn)在以下幾方面：
1.醫(yī)療保險基金管理不規(guī)范
我國現(xiàn)行醫(yī)療保險制度中的一些法律和規(guī)則，還有許多不夠成熟和完善的地方，在實(shí)施的過程中也存在著較大的問題，以至于醫(yī)療保險基金在管理方面存在許多不足。比如不同的實(shí)施區(qū)域有自己相應(yīng)的醫(yī)療保險制度，每個地方的醫(yī)療保險制度都有不同之處，有的甚至不管醫(yī)療保險基本法規(guī)，有自行的一套。這些都會導(dǎo)致醫(yī)療保險基金管理不規(guī)范，缺乏制度化，對于醫(yī)療保險基金的安全及其合理利用都造成了極大的危害。
2.醫(yī)療保險基金利用不合理
依據(jù)大量的研究發(fā)現(xiàn)，許多地方的醫(yī)療保險基金在使用方面存在許多問題，一定數(shù)量的資金的使用不合理，資金浪費(fèi)的現(xiàn)象普遍存在。這樣會導(dǎo)致醫(yī)療保險基金的利用無法達(dá)到最佳效果，難以發(fā)揮其應(yīng)當(dāng)有的作用，利用效益不高。事實(shí)上這就是一種資源的浪費(fèi)，在社會上造成許多不良的影響，給醫(yī)療保險基金的管理以及其機(jī)制的完善帶來巨大困難。現(xiàn)在的醫(yī)院及保險機(jī)構(gòu)都缺乏醫(yī)療保險基金預(yù)算意識，嚴(yán)重影響資金安全性，資金不合理使用現(xiàn)象嚴(yán)重?！搬t(yī)療保險基金納入了預(yù)算，從而才能保證資金的穩(wěn)定性和安全性”[2]。
3.醫(yī)療保險基金管理不完善
醫(yī)療保險制度在中國的實(shí)施和改革雖然取得一定成績，但是在基金管理方面還是不完善的。在醫(yī)療保險基金的來源、基金自身運(yùn)行機(jī)制、相關(guān)管理基金的組織建立等方面都存在一定的問題。資金管理缺乏系統(tǒng)性，管理經(jīng)驗(yàn)不足，預(yù)防意外情況的能力很低，這些都非常不利于醫(yī)療保險基金的管理，甚至加大醫(yī)療保險制度運(yùn)行風(fēng)險。這些問題都需要能夠得到切實(shí)解決，只有把管理機(jī)制方面的基礎(chǔ)問題徹底解決，才能夠促使醫(yī)療保險基金管理制度順利發(fā)展、不斷前進(jìn)，進(jìn)而發(fā)揮更重要的作用。
4.對醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理缺乏專業(yè)性
由于監(jiān)管人員在專業(yè)知識上、個人基本素質(zhì)等方面的欠缺，以及監(jiān)督管理制度本身的不完善等問題，對醫(yī)療保險基金的籌備和使用的監(jiān)督管理缺乏專業(yè)性。在這種不完善的監(jiān)督體系之下，部分監(jiān)管人員監(jiān)管意識弱，甚至出現(xiàn)以權(quán)謀私的情況，導(dǎo)致大量醫(yī)療保險基金不合理利用，甚至造成巨大損失。
面對我國醫(yī)療保險基金管理存在的問題，從多個方面入手，系統(tǒng)地加強(qiáng)內(nèi)在控制機(jī)制，促使醫(yī)療保險基金管理規(guī)范化與制度化，確保醫(yī)療保險基金的合理利用，從而進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險制度健康順利實(shí)施。
要推進(jìn)醫(yī)療保險基金管理機(jī)制的建立和規(guī)范化運(yùn)行，加強(qiáng)內(nèi)控建設(shè)是非常必要的途徑。加強(qiáng)內(nèi)控需要從財政管理、監(jiān)管機(jī)制等方面系統(tǒng)地采取相應(yīng)措施，全面地推進(jìn)醫(yī)療保險基金管理機(jī)制的建立。
1.加快醫(yī)療保險立法
我國的醫(yī)療保險基金管理，需要醫(yī)院、患者、保險管理三方的共同努力，明確三方各自在醫(yī)療保險體系中的具體權(quán)利和義務(wù)等，并通過長期的貫徹和執(zhí)行，不斷完善醫(yī)療保險的各項(xiàng)法規(guī)政策，形成醫(yī)療費(fèi)用的自我制約的機(jī)制。同時，我國應(yīng)該加快醫(yī)療保險的立法，讓醫(yī)療保險有法可依，制定一些操作性強(qiáng)的配套的政策法規(guī)，這樣可以最大限度地提高醫(yī)療保險基金的運(yùn)營效率。加強(qiáng)指導(dǎo)和實(shí)施醫(yī)療保險制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制、藥品流通體制三大改革，從而使醫(yī)療保險改革有一個良好的外部環(huán)境。
2.整合社會醫(yī)療保險資源
醫(yī)療保險資金是需要專人管理的，其使用情況也需要專人負(fù)責(zé)，所以，醫(yī)療保險管理人員責(zé)任都是非常重大的，要有高度的事業(yè)心和責(zé)任感。他們都是醫(yī)療保險基金的衛(wèi)士。同時，為了更好的管理醫(yī)療保險資金，應(yīng)對醫(yī)療保險工作的需求，相關(guān)部門可以培養(yǎng)復(fù)合型的醫(yī)療保險管理人才，按一定的比例標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)配備一支高素質(zhì)的醫(yī)療保險經(jīng)辦隊(duì)伍，有計劃地輪流培訓(xùn)，不斷加強(qiáng)醫(yī)療保險管理隊(duì)伍建設(shè)，這樣才能在醫(yī)療保險資金的管理方面由被動管理轉(zhuǎn)為主動管理，才能遏制住醫(yī)療保險基金流失，保證各項(xiàng)醫(yī)療保險工作順利、有序、高效的開展。
4.加強(qiáng)對醫(yī)療保險基金支出監(jiān)督的市場機(jī)制
“醫(yī)療保險基金管理具有政策體系復(fù)雜，受益人群范圍廣泛，基金管理涉及部門增多，風(fēng)險點(diǎn)復(fù)雜多樣，風(fēng)險識別難度大等特點(diǎn)，醫(yī)療保險基金風(fēng)險的特點(diǎn)決定了基金風(fēng)險管理任務(wù)的艱巨性”[4]。雖然我國的醫(yī)療保險基金是由醫(yī)療保險基金管理機(jī)構(gòu)、財政部門、審計部門和社會輿論對醫(yī)療保險支付進(jìn)行聯(lián)合監(jiān)督，但是由于政府難以掌握醫(yī)方與患方關(guān)系的完全信息，再加上我國醫(yī)療保險基金流失問題比較嚴(yán)重。針對這一問題，新醫(yī)改方案提出“完善支付制度，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等”，并實(shí)行“醫(yī)藥收支分開管理”和“國家定點(diǎn)生產(chǎn)、集中采購和統(tǒng)一配送基本藥物”的應(yīng)對方案。
然而，為了更好的貫徹實(shí)施這些改革舉措，政府還需要出臺相應(yīng)的政策法規(guī)，讓這些改革措施有制度保障。比如，政府在向全體公民收取強(qiáng)制性全民基本醫(yī)療保險費(fèi)的同時，可以采取競標(biāo)方式，通過商業(yè)保險公司為全體公民提供無差異的醫(yī)療保險服務(wù)。實(shí)行這種機(jī)制，可以達(dá)到雙贏的局面，一方面商業(yè)保險公司為了盈利，必然加強(qiáng)對醫(yī)患關(guān)系的專業(yè)化監(jiān)督；同時，也克服政府監(jiān)管的種種低效和“軟約束”弊端，一定程度上減少了醫(yī)療保險基金的流失。
5.規(guī)范院方和參保人的醫(yī)療保險行為嚴(yán)格規(guī)定醫(yī)院的準(zhǔn)入條件，加大對相關(guān)醫(yī)院治療資金的監(jiān)督和管理力度。確保醫(yī)療保險機(jī)制能在規(guī)定的醫(yī)院機(jī)構(gòu)實(shí)行，參?；颊咴谥委煏r與院方簽訂相關(guān)的合同，確保責(zé)任的實(shí)施和權(quán)利的使用。對于有醫(yī)療保險實(shí)施的醫(yī)院要定期的對其醫(yī)療資金的使用進(jìn)行監(jiān)督檢查，明確規(guī)定各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用的收取?！耙訌?qiáng)基本醫(yī)療保險支付管理，重點(diǎn)加大醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控力度，建立和完善對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的考核評價體系”[5]。平時注意開展一些醫(yī)學(xué)常識的普及、宣傳活動，向群眾介紹一些基本的醫(yī)學(xué)知識，教導(dǎo)他們不能盲目就醫(yī)，促使人們養(yǎng)成良好的就醫(yī)習(xí)慣。積極向參加醫(yī)療保險的人員介紹醫(yī)療保險制度的基本運(yùn)行機(jī)制，使其對這一制度有基本的認(rèn)識和常識性的把握。醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院要做到醫(yī)療保險信息的公開化，向參保人員定期公布相關(guān)疾病的治療常識、一些常規(guī)檢查的收費(fèi)情況、各種治療會診的價格等等。在實(shí)行這些措施的基礎(chǔ)上，要進(jìn)一步實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院與參保病人雙方約束制度，這樣可以從兩方面控制醫(yī)療基金的使用，控制醫(yī)療保險基金的急劇增加，減少資金的不合理利用以及浪費(fèi)現(xiàn)象，最終有利于醫(yī)療保險制度的健康穩(wěn)定運(yùn)行，利于中國的國計民生、社會穩(wěn)定。
醫(yī)療保險基金管理機(jī)制的建立與健康運(yùn)行，是一個長期、不斷完善的過程。這個過程中，醫(yī)療保險制度實(shí)施的特定醫(yī)院單位，參加醫(yī)療保險的病人以及醫(yī)療保險管理實(shí)施的機(jī)構(gòu)都需要切實(shí)做出自己的努力，為建立和完善醫(yī)療保險基金管理機(jī)制貢獻(xiàn)應(yīng)有的義務(wù)與責(zé)任。加強(qiáng)內(nèi)部控制，是有效的管理途徑，也需要在醫(yī)療保險管理機(jī)制實(shí)施過程中不斷發(fā)現(xiàn)問題，解決問題和其中存在的隱患，不斷完善機(jī)制的管理和運(yùn)行。這樣才能統(tǒng)籌全局，全方位把控醫(yī)療保險制度的運(yùn)行，促使其長期有效的發(fā)展，惠澤民生，在建設(shè)和諧社會的歷程中發(fā)揮自身最大的作用。
參考文獻(xiàn)
[1]張迎紅.加強(qiáng)內(nèi)控建立醫(yī)療保險基金財務(wù)管理機(jī)制[j].中國集體經(jīng)濟(jì)，2010（01）：168|169.
[2]趙慧、王濤.國家強(qiáng)化醫(yī)療保險基金管理三大指向[j].中國會計報，2009（02）：1.
[3]劉宏.完善醫(yī)療保險基金管理、消除基金安全隱患[j].法制日報，2009（07）：1.
[4]李文英.醫(yī)療保險基金風(fēng)險的防范對策[j].財經(jīng)界（學(xué)術(shù)版），2013（09）：107.
[5]韓潔、杜宇.國家強(qiáng)化醫(yī)療保險基金管理釋放三大信號[j].中華工商時報，2009（02）：1.
醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)部管理制度篇五
第一條為了加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理，保障基金安全，促進(jìn)基金有效使用，維護(hù)公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和其他有關(guān)法律規(guī)定，制定本條例。
第二條本條例適用于中華人民共和國境內(nèi)基本醫(yī)療保險(含生育保險)基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金使用及其監(jiān)督管理。
第三條醫(yī)療保障基金使用堅持以人民健康為中心，保障水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)，遵循合法、安全、公開、便民的原則。
第四條醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理實(shí)行政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律和個人守信相結(jié)合。
第五條縣級以上人民政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作的領(lǐng)導(dǎo)，建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理機(jī)制和基金監(jiān)督管理執(zhí)法體制，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理能力建設(shè)，為醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作提供保障。
第六條國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門主管全國的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。國務(wù)院其他有關(guān)部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。
縣級以上地方人民政府醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。縣級以上地方人民政府其他有關(guān)部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。
第七條國家鼓勵和支持新聞媒體開展醫(yī)療保障法律、法規(guī)和醫(yī)療保障知識的公益宣傳，并對醫(yī)療保障基金使用行為進(jìn)行輿論監(jiān)督。有關(guān)醫(yī)療保障的宣傳報道應(yīng)當(dāng)真實(shí)、公正。
縣級以上人民政府及其醫(yī)療保障等行政部門應(yīng)當(dāng)通過書面征求意見、召開座談會等方式，聽取人大代表、政協(xié)委員、參保人員代表等對醫(yī)療保障基金使用的意見，暢通社會監(jiān)督渠道，鼓勵和支持社會各方面參與對醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位(以下統(tǒng)稱醫(yī)藥機(jī)構(gòu))等單位和醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)行業(yè)自律，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束，引導(dǎo)依法、合理使用醫(yī)療保障基金。
第八條醫(yī)療保障基金使用應(yīng)當(dāng)符合國家規(guī)定的支付范圍。
醫(yī)療保障基金支付范圍由國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門依法組織制定。省、自治區(qū)、直轄市人民政府按照國家規(guī)定的權(quán)限和程序，補(bǔ)充制定本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金支付的具體項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，并報國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門備案。
第九條國家建立健全全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，提供標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)，實(shí)現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))全覆蓋。
第十條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度，做好服務(wù)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等工作，并定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況，接受社會監(jiān)督。
第十一條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立集體談判協(xié)商機(jī)制，合理確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保障基金預(yù)算金額和撥付時限，并根據(jù)保障公眾健康需求和管理服務(wù)的需要，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，明確違反服務(wù)協(xié)議的行為及其責(zé)任。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時向社會公布簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單。
醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對服務(wù)協(xié)議訂立、履行等情況的監(jiān)督。
第十二條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議的約定，及時結(jié)算和撥付醫(yī)療保障基金。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定提供醫(yī)藥服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量，合理使用醫(yī)療保障基金，維護(hù)公民健康權(quán)益。
第十三條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以督促其履行服務(wù)協(xié)議，按照服務(wù)協(xié)議約定暫?；蛘卟挥钃芨顿M(fèi)用、追回違規(guī)費(fèi)用、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至解除服務(wù)協(xié)議;定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其相關(guān)責(zé)任人員有權(quán)進(jìn)行陳述、申辯。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有權(quán)要求糾正或者提請醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改，也可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。
第十四條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，由專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作，建立健全考核評價體系。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織開展醫(yī)療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓(xùn)，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。
第十五條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥，不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)療保障基金支付的費(fèi)用符合規(guī)定的支付范圍;除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意。
第十六條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定保管財務(wù)賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料，及時通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準(zhǔn)確傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)，向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息，向社會公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息，接受社會監(jiān)督。
第十七條參保人員應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥，并主動出示接受查驗(yàn)。參保人員有權(quán)要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料。
參保人員應(yīng)當(dāng)妥善保管本人醫(yī)療保障憑證，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應(yīng)當(dāng)提供委托人和受托人的身份證明。
參保人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇，不得重復(fù)享受。
參保人員有權(quán)要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保障咨詢服務(wù)，對醫(yī)療保障基金的使用提出改進(jìn)建議。
第十八條在醫(yī)療保障基金使用過程中，醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員不得收受賄賂或者取得其他非法收入。
第十九條參保人員不得利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利。
第二十條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金。
第二十一條醫(yī)療保障基金?？顚Ｓ茫魏谓M織和個人不得侵占或者挪用。
第二十二條醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管理、財政、審計、公安等部門應(yīng)當(dāng)分工協(xié)作、相互配合，建立溝通協(xié)調(diào)、案件移送等機(jī)制，共同做好醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。
醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。
第二十三條國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定服務(wù)協(xié)議管理辦法，規(guī)范、簡化、優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序，制作并定期修訂服務(wù)協(xié)議范本。
國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門制定服務(wù)協(xié)議管理辦法，應(yīng)當(dāng)聽取有關(guān)部門、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、行業(yè)協(xié)會、社會公眾、專家等方面意見。
第二十四條醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與有關(guān)部門的信息交換和共享，創(chuàng)新監(jiān)督管理方式，推廣使用信息技術(shù)，建立全國統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時動態(tài)智能監(jiān)控，并加強(qiáng)共享數(shù)據(jù)使用全過程管理，確保共享數(shù)據(jù)安全。
第二十五條醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療保障基金風(fēng)險評估、舉報投訴線索、醫(yī)療保障數(shù)據(jù)監(jiān)控等因素，確定檢查重點(diǎn)，組織開展專項(xiàng)檢查。
第二十六條醫(yī)療保障行政部門可以會同衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管理、財政、公安等部門開展聯(lián)合檢查。
對跨區(qū)域的醫(yī)療保障基金使用行為，由共同的上一級醫(yī)療保障行政部門指定的醫(yī)療保障行政部門檢查。
第二十七條醫(yī)療保障行政部門實(shí)施監(jiān)督檢查，可以采取下列措施：
(一)進(jìn)入現(xiàn)場檢查;
(二)詢問有關(guān)人員;
(三)要求被檢查對象提供與檢查事項(xiàng)相關(guān)的文件資料，并作出解釋和說明;
(四)采取記錄、錄音、錄像、照相或者復(fù)制等方式收集有關(guān)情況和資料;
(五)對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料等予以封存;
(六)聘請符合條件的會計師事務(wù)所等第三方機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助開展檢查;
(七)法律、法規(guī)規(guī)定的其他措施。
第二十八條醫(yī)療保障行政部門可以依法委托符合法定條件的組織開展醫(yī)療保障行政執(zhí)法工作。
第二十九條開展醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查，監(jiān)督檢查人員不得少于2人，并且應(yīng)當(dāng)出示執(zhí)法證件。
醫(yī)療保障行政部門進(jìn)行監(jiān)督檢查時，被檢查對象應(yīng)當(dāng)予以配合，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息，不得拒絕、阻礙檢查或者謊報、瞞報。
第三十條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出的，在調(diào)查期間，醫(yī)療保障行政部門可以采取增加監(jiān)督檢查頻次、加強(qiáng)費(fèi)用監(jiān)控等措施，防止損失擴(kuò)大。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)拒不配合調(diào)查的，經(jīng)醫(yī)療保障行政部門主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，醫(yī)療保障行政部門可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)療保障基金結(jié)算。經(jīng)調(diào)查，屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，依照本條例第四十條的規(guī)定處理;不屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，按照規(guī)定結(jié)算。
參保人員涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出且拒不配合調(diào)查的，醫(yī)療保障行政部門可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員全額墊付。經(jīng)調(diào)查，屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，依照本條例第四十一條的規(guī)定處理;不屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，按照規(guī)定結(jié)算。
第三十一條醫(yī)療保障行政部門對違反本條例的行為作出行政處罰或者行政處理決定前，應(yīng)當(dāng)聽取當(dāng)事人的陳述、申辯;作出行政處罰或者行政處理決定，應(yīng)當(dāng)告知當(dāng)事人依法享有申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。
第三十二條醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、會計師事務(wù)所等機(jī)構(gòu)及其工作人員，不得將工作中獲取、知悉的被調(diào)查對象資料或者相關(guān)信息用于醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供當(dāng)事人的個人信息和商業(yè)秘密。
第三十三條國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、人員等信用管理制度，根據(jù)信用評價等級分級分類監(jiān)督管理，將日常監(jiān)督檢查結(jié)果、行政處罰結(jié)果等情況納入全國信用信息共享平臺和其他相關(guān)信息公示系統(tǒng)，按照國家有關(guān)規(guī)定實(shí)施懲戒。
第三十四條醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)定期向社會公布醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查結(jié)果，加大對醫(yī)療保障基金使用違法案件的曝光力度，接受社會監(jiān)督。
第三十五條任何組織和個人有權(quán)對侵害醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為進(jìn)行舉報、投訴。
醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)暢通舉報投訴渠道，依法及時處理有關(guān)舉報投訴，并對舉報人的信息保密。對查證屬實(shí)的舉報，按照國家有關(guān)規(guī)定給予舉報人獎勵。
第三十六條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：
(一)未建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度;
(二)未履行服務(wù)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等職責(zé);
(三)未定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況。
第三十七條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。
第三十八條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談有關(guān)負(fù)責(zé)人;造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款;拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù);違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理：
(一)分解住院、掛床住院;
(三)重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi);
(四)串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施;
(六)將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算;
(七)造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。
第三十九條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談有關(guān)負(fù)責(zé)人;拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款;違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理：
(三)未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù);
(四)未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息;
(五)未按照規(guī)定向社會公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息;
(七)拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。
第四十條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過下列方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議;有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格：
(三)虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目;
(四)其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施了本條例第三十八條規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的，按照本條規(guī)定處理。
第四十一條個人有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正;造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回;屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月至12個月：
(一)將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用;
(二)重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇;
(三)利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。
個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施了前款規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的;或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的;或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，除依照前款規(guī)定處理外，還應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。
第四十二條醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員收受賄賂或者取得其他非法收入的，沒收違法所得，對有關(guān)責(zé)任人員依法給予處分;違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。
第四十三條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反本條例規(guī)定，造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴(yán)重不良社會影響的，其法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人5年內(nèi)禁止從事定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理活動，由有關(guān)部門依法給予處分。
第四十四條違反本條例規(guī)定，侵占、挪用醫(yī)療保障基金的，由醫(yī)療保障等行政部門責(zé)令追回;有違法所得的，沒收違法所得;對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。
第四十五條退回的基金退回原醫(yī)療保障基金財政專戶;罰款、沒收的違法所得依法上繳國庫。
第四十六條醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、會計師事務(wù)所等機(jī)構(gòu)及其工作人員，泄露、篡改、毀損、非法向他人提供個人信息、商業(yè)秘密的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分;違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。
第四十七條醫(yī)療保障等行政部門工作人員在醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。
第四十八條違反本條例規(guī)定，構(gòu)成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
違反本條例規(guī)定，給有關(guān)單位或者個人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。
第四十九條職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)療保障資金使用的監(jiān)督管理，參照本條例執(zhí)行。
居民大病保險資金的使用按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)監(jiān)督。
第五十條本條例自2021年5月1日起施行。
醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)部管理制度篇六
為了做好廣大參保人員的醫(yī)療服務(wù)，保證社區(qū)醫(yī)療保險診療工作的有序開展，根據(jù)省、市、區(qū)醫(yī)保的有關(guān)文件精神，結(jié)合實(shí)際情況，特制定以下管理制度：
1、對醫(yī)?；颊咭?yàn)證卡、證、人。
2、應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險管理的。
4、住院期間醫(yī)療卡必須交醫(yī)院管理。醫(yī)療證患者隨身攜帶，不準(zhǔn)交未住院的醫(yī)療卡、證放醫(yī)院管理。
5、建立會診制度，控制收治患者的轉(zhuǎn)院質(zhì)量。
6、如有利用參保患者的名義為自己或他人開藥、檢查治療的，經(jīng)查清核實(shí)后將進(jìn)行處罰，并取消醫(yī)保處方權(quán)。
7、嚴(yán)禁串換藥品、串換診療項(xiàng)目、串換病種、亂收費(fèi)、分解收費(fèi)等行為。
8、嚴(yán)禁誤導(dǎo)消費(fèi)、開大處方、重復(fù)檢查。
9、嚴(yán)格控制參保病人的醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)格執(zhí)行抗生素使用指導(dǎo)原則等有關(guān)規(guī)定，實(shí)行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開人情處方、開“搭車”藥。
10、參保病人出院帶藥應(yīng)當(dāng)執(zhí)行處方規(guī)定，一般急性疾病出院帶藥不得超過3天用量,慢性疾病不得超過7天。
11、嚴(yán)格按照病歷管理的有關(guān)規(guī)定，準(zhǔn)確、完整地記錄診療過程。
醫(yī)保衛(wèi)生材料審批管理制度
1、醫(yī)用衛(wèi)生材料的臨床使用需經(jīng)相關(guān)職能部門審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批
同意(已經(jīng)批準(zhǔn)的除外)。
2、審批流程：
（1）由臨床醫(yī)生填寫“新增衛(wèi)生材料采購申請表”，表中材料名稱、規(guī)格、用途、材料生產(chǎn)單位、代理單位、需要數(shù)量、參考單價等項(xiàng)目需填寫完整，科主任簽署意見。
（2）財務(wù)科根據(jù)相關(guān)規(guī)定，審核并簽署意見。
（3）分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意購置并簽署意見。
3、已經(jīng)審批的衛(wèi)生材料再次使用時無需審批。
4、未經(jīng)醫(yī)保審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意的衛(wèi)生材料在臨床使用后所產(chǎn)生的不能列入醫(yī)保支付等情況由申請科室負(fù)責(zé)?？浦魅螢榈谝回?zé)任人。
財務(wù)管理制度
一、嚴(yán)格遵守國家的各項(xiàng)財經(jīng)政策、法律和法規(guī)，嚴(yán)格按財經(jīng)制度辦
事，嚴(yán)禁貪污、挪用公款。
二、認(rèn)真貫徹執(zhí)行中央、省、市、區(qū)醫(yī)保工作的財務(wù)政策，遵守各項(xiàng)規(guī)章制度。
三、按電腦自動生成的上月實(shí)際補(bǔ)助費(fèi)用報表，扣除違規(guī)補(bǔ)助費(fèi)用后，逐月向縣合管辦申報撥付補(bǔ)助基金。
四、每月公示一次本單位住院補(bǔ)助兌付情況。全方位接受職能部門審計和群眾監(jiān)督。
五、負(fù)責(zé)醫(yī)保中心交辦的各項(xiàng)任務(wù)。
六、加強(qiáng)院內(nèi)財務(wù)監(jiān)督檢查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，確保補(bǔ)償資金的運(yùn)行安全。
七、負(fù)責(zé)院內(nèi)發(fā)票、卡、證、表冊的管理與監(jiān)督。
八、配合做好衛(wèi)生、財政、審計等有關(guān)部門對醫(yī)?；鹗罩Ш徒Y(jié)余情況的監(jiān)督檢查工作。
醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)部管理制度篇七
1、落實(shí)具體崗位的巡查和檢查的人員、確定其巡查和檢查內(nèi)容和要求；
2、規(guī)定每日防火巡查的要求，以及加強(qiáng)夜間防火巡查的要求；
5、規(guī)定防火巡查時發(fā)現(xiàn)火情的處置程序和要求。
3、根據(jù)本單位實(shí)際情況制定確保建筑內(nèi)的`疏散門和樓梯間的門不被鎖閉，疏散走道和樓梯間不被占用、堵塞的措施。
醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)部管理制度篇八
1.為保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)療保障管理，醫(yī)院健全醫(yī)療保障險管理制度，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)督制度落實(shí)。
2.醫(yī)院應(yīng)在醒目位置公示基本醫(yī)療保障收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保險支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，為就醫(yī)人員提供清潔舒適的就醫(yī)環(huán)境。
3.醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療保險政策的學(xué)習(xí)和宣傳，堅持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，熱心為參保(合)人員服務(wù)，在診療過程中嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查，合理用藥，合理治療，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。
4.醫(yī)院在為參保(合)人員提供醫(yī)療服務(wù)時應(yīng)認(rèn)真核驗(yàn)就診人員的參合證、醫(yī)療保險(離休干部)病歷、社會保險卡及醫(yī)療保險證(以下統(tǒng)稱“證、卡”)，為保證參保(合)人員治療的連續(xù)性和用藥的安全性，接診醫(yī)師應(yīng)查閱門診病歷上的前次就醫(yī)配藥記錄，對本次患者的檢查、治療、用藥等醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上明確記錄。參保(合)人員因行動不便委托他人代配藥的，由被委托人在專用病歷上簽字。
5.醫(yī)院嚴(yán)格遵守藥品處方限量管理的規(guī)定:急性病3天、慢性病7天、需長期服藥的慢性病30天、同類藥品不超過2種；住院病人出院時帶藥不得超過7天量，且不得帶與本次住院病情無關(guān)的藥品。
6.嚴(yán)格掌握參保人員出入院標(biāo)準(zhǔn)，及時辦理出入院手續(xù)醫(yī)療保險規(guī)章制度百科。不得將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)者收治入院，嚴(yán)禁分解住院和掛床住院。
7.醫(yī)護(hù)人員要核對參保(合)病人診療手冊，如發(fā)現(xiàn)住院者與所持證件不相符合時，應(yīng)及時扣留相關(guān)證件并及時報告社?？疲瑖?yán)禁冒名頂替住院。
8.做好參保(合)病人入院宣教和醫(yī)保、新農(nóng)合政策的宣傳工作，按要求簽定參保(合)病人自費(fèi)項(xiàng)目同意書，因自費(fèi)藥品或檢查未簽字造成病人的費(fèi)用拒付，則由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)賠償。
9.嚴(yán)格控制住院醫(yī)療總費(fèi)用，各科室要按照醫(yī)院制定的指標(biāo)嚴(yán)格控制好費(fèi)用，超標(biāo)費(fèi)用按比例分?jǐn)偟礁髋R床科室(包括臨床醫(yī)技科室)。
11.嚴(yán)格內(nèi)置材料及特檢、特治材料審批工作，要求盡可能使用國產(chǎn)、進(jìn)口價格低廉的產(chǎn)品。各醫(yī)保中心(包括外地醫(yī)保)要求醫(yī)師填寫內(nèi)置材料審批表到醫(yī)保辦審批后才能使用，急癥病人可以先使用后審批(術(shù)后3天內(nèi))。
12.嚴(yán)格執(zhí)行物價標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)政策，不能分解收費(fèi)、多收費(fèi)、漏收費(fèi)、套用收費(fèi)，因亂收費(fèi)造成的拒付費(fèi)用由科室承擔(dān)。
13.對參保病人施行“先診療后結(jié)算”，方便患者就醫(yī)。
14.按時向醫(yī)保中心和合管中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，及時結(jié)回統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的基金，做到申報及時、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。
醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)部管理制度篇九
1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。
2、努力學(xué)習(xí)、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。積極主動的支持、配合和協(xié)調(diào)醫(yī)保部門的各項(xiàng)工作，并結(jié)合實(shí)際運(yùn)行情況提出意見和建議。
3、負(fù)責(zé)全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理中心，參保職工、醫(yī)院等多方面的關(guān)系，為醫(yī)?；颊郀I造一個通暢的綠色就醫(yī)通道。
4、根據(jù)有關(guān)醫(yī)保文件精神，嚴(yán)格掌握醫(yī)保病種范圍和用藥范圍，確保參保人員享受基本的醫(yī)療保證和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
5、規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，保證工作序的'運(yùn)行。
6、設(shè)專人負(fù)責(zé)計算機(jī)醫(yī)保局域網(wǎng)的管理和維護(hù)，保證計算機(jī)硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運(yùn)行。
醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)部管理制度篇十
1、必須持有《基本醫(yī)療保險特殊疾病醫(yī)療證》和處方，其醫(yī)療費(fèi)用方可納入特殊病管理。
2、醫(yī)保特殊疾病按規(guī)定疾病。
3、特殊病人必須到指定科室就診。
4、特殊病只能使用與疾病相關(guān)的醫(yī)保范圍的藥物。處方量嚴(yán)格控制在30天以內(nèi)的`藥物劑量。
5、違反規(guī)定造成費(fèi)用糾紛者，追究當(dāng)事人責(zé)任。
醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)部管理制度篇十一
1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家、勞動保障部門頒布的`城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險各項(xiàng)配套政策和管理辦法。
2、不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務(wù)水平，努力為廣大參保患者提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。
3、在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真遵守《醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作。
4、嚴(yán)格按照《醫(yī)療保險定點(diǎn)機(jī)構(gòu)計算機(jī)局域網(wǎng)運(yùn)行管理制度》規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。
5、堅持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。
6、準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，月終按照上傳總額結(jié)回費(fèi)用。
醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)部管理制度篇十二
一、建有醫(yī)院醫(yī)療保險管理組,在院長領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。設(shè)立醫(yī)療保險辦公室(以下簡稱“醫(yī)保辦”),并配備2―3名專(兼)職管理人員,具體負(fù)責(zé)本院醫(yī)療保險工作。
二、制定醫(yī)保管理措施和具體的考核獎懲辦法,醫(yī)保辦有明確的崗位職責(zé),健全與醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施。
三、建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò),貫徹落實(shí)相關(guān)的醫(yī)保規(guī)章制度。負(fù)責(zé)定期對醫(yī)保業(yè)務(wù)和醫(yī)療行為進(jìn)行規(guī)范、協(xié)調(diào)、考核、監(jiān)督,對門診處方量、出院病歷、出入院標(biāo)準(zhǔn)掌握以及出院帶藥情況進(jìn)行定期的自查、抽查、考核、監(jiān)測和分析。
四、規(guī)范醫(yī)療行為,認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險各項(xiàng)政策規(guī)定,按時與縣醫(yī)保中心簽訂醫(yī)療保險定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議,按照協(xié)議規(guī)定履行相應(yīng)權(quán)利和義務(wù)。
五、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、病案管理和相關(guān)業(yè)務(wù)政策規(guī)定,合理檢查、合理用藥、合理治療。
六、明確專門部門扎口管理基本醫(yī)療保險慢性病確認(rèn)、轉(zhuǎn)院、特殊醫(yī)療等相關(guān)審批手續(xù);采取措施杜絕如交通肇事、工傷、職業(yè)病、計劃生育等非醫(yī)保支付費(fèi)用的劃卡結(jié)付;落實(shí)為參保病人醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)告知制度。
七、采取切實(shí)措施,落實(shí)醫(yī)療保險住院費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn),合理控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長,杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當(dāng)?shù)?醫(yī)療行為,控制并降低住院藥品占比、自費(fèi)率占比,確保醫(yī)療保險藥品備藥率達(dá)標(biāo),將醫(yī)療保險各項(xiàng)考核指標(biāo)納入醫(yī)院整體考核管理體系之中。
八、做好醫(yī)療保險收費(fèi)項(xiàng)目公示,公開醫(yī)療價格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范藥品庫、費(fèi)用庫的對照管理,規(guī)范一次性醫(yī)用材料的使用管理。
九、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定,確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確及時傳送和網(wǎng)絡(luò)的正常通暢運(yùn)行。
十、及時做好協(xié)調(diào)工作,加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保、信息、財務(wù)、物價部門與社保中心相關(guān)部門的對口聯(lián)系和溝通。
十一、定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療保險相關(guān)政策和業(yè)務(wù)操作,正確理解、及時貫徹落實(shí)醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定,按照醫(yī)療保險政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范指導(dǎo)檢查各部門醫(yī)療保險執(zhí)行情況。
十二、加強(qiáng)醫(yī)療保險的宣傳、解釋,設(shè)置“醫(yī)療保險宣傳欄”,公布舉報獎勵辦法和監(jiān)督電話,公示誠信服務(wù)承諾書。正確及時處理參保病人的投訴,努力化解矛盾,保證醫(yī)療保險各項(xiàng)工作的正常開展。
醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)部管理制度篇十三
1、臨床科室收治參保病人必須核對病人身份，防止冒名頂替。
2、核對被保險人的資料后將病人的.身份證明文件的復(fù)印件附在病歷中。
3、被保險人出院后其身份證明文件的復(fù)印件應(yīng)附在病歷中歸檔。
4、長時間住院參保病人階段結(jié)算重新入院，被保險人的身份證明文件的復(fù)印件可重新復(fù)印附在運(yùn)行病歷中。
醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)部管理制度篇十四
1、必須持有《基本醫(yī)療保險特殊疾病醫(yī)療證》和處方，其醫(yī)療費(fèi)用方可納入特殊病管理。
2、醫(yī)保特殊疾病按規(guī)定疾病。
3、特殊病人必須到指定科室就診。
4、特殊病只能使用與疾病相關(guān)的醫(yī)保范圍的`藥物。處方量嚴(yán)格控制在30天以內(nèi)的藥物劑量。
5、違反規(guī)定造成費(fèi)用糾紛者，追究當(dāng)事人責(zé)任。