合同編號(hào)：
    保管人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 簽訂地點(diǎn)：
    寄存人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 簽訂時(shí)間：
    第一條 保管物　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (注：空格如不夠用，可以另接)
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    │　　　　保管物名稱　　　　│　　性質(zhì)　　│ 數(shù)量 │　價(jià)值　│　　瑕疵　　│ 保管費(fèi) │
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    │　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　　　│　　　　│
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    │　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　　　│　　　　│
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    │　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　　　│　　　　│
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    │　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　　　│　　　　│
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    │合計(jì)人民幣金額(大寫)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ￥：　　　　 │
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    第二條 保管場(chǎng)所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。
    第三條 保管方法：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。
    第四條 保管物(是/否)需要采取特殊保管措施。特殊保管措施是：　　　　　　　　　　　　　　 。
    第五條 保管物中(是/否)有貨幣、有價(jià)證券或者其他貴重物品，具體如下：　　　　　　　　　　 。
    第六條 保管期限自　　　　　 年　　　　月　　　　日至　　　　　 年　　　　月　　　　日止。
    第七條 寄存人交付保管物時(shí)，保管人應(yīng)當(dāng)驗(yàn)收，并給付保管憑證。
    第八條 寄存人(是/否)允許保管人將保管物轉(zhuǎn)交他人保管。
    第九條 寄存人(是/否)允許保管人使用或者(是/否)允許保管人許可第三人使用保管物。
    第十條 保管費(fèi)的支付方式與時(shí)間：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。
    第十一條 寄存人未向保管人支付保管費(fèi)的，保管人(是/否)可以留置保管物。
    第十二條 保管期限屆滿，保管人應(yīng)當(dāng)將保管物及孳息歸還寄存人。
    第十三條 保管人違約責(zé)任：　　　　　　　　　　　。
    寄存人違約責(zé)任：　　　　　　　　　　　。
    第十四條 合同爭(zhēng)議的解決方式：本合同項(xiàng)下發(fā)生的爭(zhēng)議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決或申請(qǐng)調(diào)解解決;協(xié)商或調(diào)解不成的，按下列第　　　　　 種方式解決：(只能選擇一種)
    (一)提交　　　　　　　仲裁委員會(huì)仲裁;　 (二)依法向　　　　　　　 人民法院起訴。
    第十五條　 本合同自保管物(交付/　　　　　　　　　　　　　　　　　 )時(shí)成立。
    第十六條　 其他約定事項(xiàng)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 。
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    │　　　　　　　　保 管 人　　　　　　　　│　　　　　　　　寄 存 人　　　　　　　　│
    │　　 保管人(章)：　　　　 住所：　　　│　　 寄存人(章)：　　　　 住所：　　　│
    │　　 營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼：　　　　 身份證號(hào)：　│　　 營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼：　　　　 身份證號(hào)：　│
    │　　 法定代表人：　　　　　 委托代理人：│　　 法定代表人：　　　　　 委托代理人：│
    │　　 電話：　　　　　　　　 傳真：　　　│　　 電話：　　　　　　　　 傳真：　　　│
    │　　 開(kāi)戶銀行：　　　　　　 賬號(hào)：　　　│　　 開(kāi)戶銀行：　　　　　　 賬號(hào)：　　　│
    │　　 稅號(hào)：　　　　　　　　 郵政編碼：　│　　 稅號(hào)：　　　　　　　　 郵政編碼：　│
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    北京市工商行政管理局制定