醫(yī) 師 姓 名：
醫(yī)師資格證書編碼：
醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：
填 表 時 間： 年 月 日
國家衛(wèi)生和計劃生育委員會監(jiān)制
填表說明
1.本表供取得《醫(yī)師資格證書》后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案事項時使用。
2.一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。
3.表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。
4.申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。
5.申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）、口腔或者公共衛(wèi)生。
6.學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的高學(xué)歷。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
8.申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊應(yīng)填寫表2、申請變更、多機(jī)構(gòu)備案應(yīng)填寫表3。
9.填寫欄目內(nèi)聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生職業(yè)分類填寫。
10.取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格后，又取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的，醫(yī)師資格證書編碼只填寫執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編碼。
11.業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱、考核培訓(xùn)時間及結(jié)果欄目由取得醫(yī)師資格證書兩年后申請首次注冊者、或者是申請變更執(zhí)業(yè)范圍的醫(yī)師、或者是申請重新注冊的醫(yī)師填寫；考核或培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的證明另紙附上。
12.“執(zhí)業(yè)范圍”內(nèi)容填寫要求：
(1)醫(yī)師申請執(zhí)業(yè)注冊，本人對執(zhí)業(yè)范圍的要求可在表中由申請人填寫的“其他要說明的問題”欄填寫。執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)、執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)所屬注冊主管部門在審批核準(zhǔn)時，應(yīng)將核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)范圍填寫在“擬聘用的科目”和“聘用的科目”欄內(nèi)。
(2)因醫(yī)師執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目限制或需特別限制醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的，注冊機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書“備注”欄中注明。
13.申請變更執(zhí)業(yè)類別的，須將省級衛(wèi)生計生行政部門頒發(fā)的醫(yī)師資格證書及復(fù)印件附上，并將原類別的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書交回原注冊主管部門方可另行注冊。
14.如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。
1．申請人情況
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姓 名 |
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性 別 |
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民 族 |
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出生日期 |
年 月 日 |
專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格 |
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身份證號 |
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所學(xué)系、專業(yè) |
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學(xué) 歷 |
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家庭地址及郵編 |
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健康狀況 |
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業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織名稱、考核培訓(xùn)時間及結(jié)果 |
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何時何地因何種原因受過何種處罰或處分 |
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其他要說明 的問題 |
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個 人 工 作 經(jīng) 歷 |
時間 |
單位 |
技術(shù)職務(wù) |
證明人 | |||
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注：個人工作經(jīng)歷欄如不夠，請自行另附頁。
2.醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊（僅供取得《醫(yī)師資格證書》后申請執(zhí)業(yè)注冊者填寫）
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申請執(zhí)業(yè)級別 |
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申請執(zhí)業(yè)類別 |
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申請執(zhí)業(yè) 范圍 |
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申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱 |
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機(jī)構(gòu)登記號 |
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申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址 |
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郵政編碼 |
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單位電話 |
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擬在該機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)時間 |
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本人意見 |
申請人簽字： 年 月 日 | ||||||||
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與擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)聘用（勞動）合同附本 |
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衛(wèi)生計生行政部門意見 |
執(zhí)業(yè)級別： 意 見： 執(zhí)業(yè)類別： 執(zhí)業(yè)范圍： 負(fù)責(zé)人： 執(zhí)業(yè)地點： | ||||||||
3.醫(yī)師變更、多機(jī)構(gòu)備案
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僅申請變更 注冊時填寫 |
擬變更注冊事項 | |||||||||
申請變更注冊理由 申請人簽字： 年 月 日 | ||||||||||
原執(zhí)業(yè)級別 |
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原執(zhí)業(yè)類別 |
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原執(zhí)業(yè)范圍 |
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原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 名稱1 |
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機(jī)構(gòu)登記號 |
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單位電話 |
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郵政編碼 |
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地址 |
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原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 名稱2（表格不夠的可加行填寫） |
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機(jī)構(gòu)登記號 |
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單位電話 |
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郵政編碼 |
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地址 |
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擬執(zhí)業(yè)級別 |
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擬執(zhí)業(yè)類別 |
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擬執(zhí)業(yè)范圍 |
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擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 名稱1 |
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機(jī)構(gòu)登記號 |
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單位 電話 |
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郵政編碼 |
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地址 |
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擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 名稱2（表格不夠的可加行填寫） |
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機(jī)構(gòu)登記號 |
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單位 電話 |
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郵政編碼 |
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地址 |
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擬執(zhí)業(yè)所在衛(wèi)生計生行政部門意見 |
執(zhí)業(yè)級別： 意 見： 執(zhí)業(yè)類別： 執(zhí)業(yè)范圍： 負(fù)責(zé)人： 執(zhí)業(yè)地點： | |||||||||
4.備注
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