中共××××委員會發(fā)展黨員政審?fù)庹{(diào)函存根
    第×××××××號
    發(fā)展對象： 所在黨總支(黨支部)：
    函調(diào)單位： 郵 編：
    政審對象： 與發(fā)展對象關(guān)系
    函調(diào)時間： 年 月 日 辦理人：
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    發(fā)展黨員政審?fù)庹{(diào)函
    第 ××××××××××號
     ：
    貴單位(村、居委會) 同志系我校 同志的 ， 現(xiàn) 同志已被我單位列為黨員發(fā)展對象，為了做好入黨政審工作，請貴單位(村、居委會)黨組織協(xié)助調(diào)查 同志的下列情況：
    一、家庭出身、政治面貌、文化程度、現(xiàn)工作單位或從事何職業(yè)、現(xiàn)任職務(wù)。
    二、是否有政治歷史問題(包括*期間的表現(xiàn)及1989年政治風波的表現(xiàn))?結(jié)論如何?
    三、是否參與“*”等反動邪教組織和活動?
    四、現(xiàn)實表現(xiàn)情況。
    五、其他需要說明的問題。
    以上材料請寫好并加蓋上級黨組織公章后，隨本原件函復(fù)為盼。
    此致
    敬禮!
    ××××黨支部
     年 月 日
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    回函地址： ××××××××××××
    聯(lián) 系 人：×××× 電 話： 郵政編碼：××××