第八章 消化系統(tǒng)疾病
第五節(jié) 消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤
一、胃癌(carcinoma of stomach)
(一)概述：病因(飲食和環(huán)境，幽門螺桿菌感染);發(fā)病學(xué);好發(fā)部位(胃竇，特別是小彎側(cè))
(二)早期胃癌
1、概念：癌組織浸潤僅限于粘膜層及粘膜下層者均屬早期胃癌。
2、分類
隆起型;表淺型，此型又可分為：表淺隆起型、表淺平坦型、表淺凹陷型;凹陷型。
3、組織學(xué)分型：以管狀腺癌最多見，其次為*狀腺癌，未分化型癌最少。
(三)進(jìn)展期胃癌
癌組織浸潤到粘膜下層以下者均屬進(jìn)展期胃癌或稱之為中晚期胃癌。
1、肉眼形態(tài):
(1)息肉型或蕈傘型
(2)潰瘍型
良、惡性潰瘍的肉眼形態(tài)鑒別
良性潰瘍(潰瘍病) 惡性潰瘍(潰瘍型胃癌)
外 形 圓形或橢圓形 不整形、皿狀或火山口狀
大 小 潰瘍直徑一般<2cm 潰瘍直徑常>2cm
深 度 較深 較淺
邊 緣 整齊、不隆起 不整齊、隆起
底 部 較平坦 凹凸不平，有壞死出血
周圍粘膜 皺襞向潰瘍集中 皺襞中斷，呈結(jié)節(jié)狀肥厚*
*因粘膜下層有癌組織生長
(3)浸潤型：局限浸潤型;彌漫浸潤型：革囊胃。
2、組織學(xué)類型：
(1)腺癌：此型癌組織分化較高，惡性度較低，轉(zhuǎn)移較晚。
(2)髓樣癌：惡性度較高，常較早地向深層浸潤。
(3)硬癌：本型惡性度較高。
(4)粘液癌 ：惡性度高，肉眼上呈半透明膠凍狀故稱膠樣癌。
3、擴(kuò)散途徑：
(1)直接擴(kuò)散。
(2)淋巴道轉(zhuǎn)移 為胃癌轉(zhuǎn)移的主要途徑。
(3)血道轉(zhuǎn)移
(4)種植性轉(zhuǎn)移 ：Krukenberg瘤。
4、胃癌的組織發(fā)生
(1)胃癌的細(xì)胞來源主要發(fā)生自胃腺頸部的干細(xì)胞。
(2)腸上皮化生與癌變
(3)不典型增生與癌變
二、食管癌(carcinoma of esophagus)：
(一)概述：病因;發(fā)病學(xué);好發(fā)部位
(二)病變：
1、早期癌多為原位癌或粘膜內(nèi)癌，也有一部分病例癌組織可侵犯粘膜下層，但未侵犯肌層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
2、中晚期癌：
肉眼形態(tài)：
(1)髓質(zhì)型：腫瘤在食管壁內(nèi)浸潤性生長，使食管壁均勻增厚，管腔變窄。
(2)蕈傘型：腫瘤突入食管腔內(nèi)。
(3)潰瘍型：腫瘤表面形成潰瘍。
(4)縮窄型：癌組織在食管壁內(nèi)浸潤生長，累及食管全周，形成明顯的環(huán)
形狹窄，近端食管腔明顯擴(kuò)張。
組織學(xué)：鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、小細(xì)胞癌、腺棘皮癌等類型。其中以鱗狀細(xì)胞癌最多見，腺癌次之。
三、擴(kuò)散途徑：
1、直接浸潤
2、淋巴道轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移沿食管淋巴引流途徑進(jìn)行
3、血道轉(zhuǎn)移：主要見于晚期患者，以轉(zhuǎn)移到肝及肺為最常見。
四、大腸癌(carcinoma of large intestine)：
(一)概述：病因;發(fā)病學(xué);好發(fā)部位
(二)病變
1、肉眼觀：分為4型
(1)隆起型：腫瘤向腸腔內(nèi)突出。
(2)潰瘍型：腫瘤表面形成明顯的較深潰瘍。
(3)浸潤型：腫瘤向腸壁深層彌漫浸潤，常累及腸管全周，使局部腸壁增厚，有時(shí)腫瘤伴纖維組織增生，可使腸管管腔周徑縮小，形成環(huán)狀狹窄，亦稱環(huán)狀型。
(4)膠樣型：腫瘤外觀及切面均呈半透明膠凍狀。鏡下為粘液腺癌或彌漫浸潤的印戒細(xì)胞癌。
大腸癌的肉眼形態(tài)在左、右側(cè)大腸有明顯的不同。左側(cè)多為浸潤型，引起腸壁環(huán)形狹窄，早期出現(xiàn)梗阻癥狀。右側(cè)多為隆起息肉型，一般無梗阻癥狀。
2、組織學(xué)類型：
(1)*狀腺癌：多為高分化型。
(2)管狀腺癌：癌細(xì)胞排列成腺管狀。
(3)粘液腺癌：常有二種類型。一種表現(xiàn)為大片粘液湖形成，其中漂浮小堆癌細(xì)胞;另一種表現(xiàn)為囊腺狀結(jié)構(gòu)，囊內(nèi)充滿粘液，囊壁襯以分化較好的粘液柱狀上皮。
(4)印戒細(xì)胞癌：腫瘤由彌漫成片的印戒細(xì)胞構(gòu)成，不形成腺管狀結(jié)構(gòu)。有時(shí)可伴有少量細(xì)胞外粘液。
(5)未分化癌：癌細(xì)胞常較小，形態(tài)較一致，細(xì)胞彌漫成片或成團(tuán)。
(6)腺鱗癌：腫瘤組織具有腺癌及鱗癌二種結(jié)構(gòu)。
(7)鱗狀細(xì)胞癌：多發(fā)生在直腸肛門附近的被覆鱗狀上皮。為數(shù)較少。
(三)分期(Dukes分期)：
A期：癌組織直接侵入粘膜下層或肌層，但未穿透肌層，也未累及淋巴結(jié)。
B期：癌組織已超過肌層，擴(kuò)延到腸周組織，但仍未累及淋巴結(jié)。
C期：除有上述改變外，癌已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
近年又有將A期進(jìn)一步劃分，A1期為早期大腸癌。在C期之后增加了D期，此期有遠(yuǎn)隔器官的癌轉(zhuǎn)移。
(四)擴(kuò)散途徑：
1、局部擴(kuò)散
2、淋巴道轉(zhuǎn)移
3、血道轉(zhuǎn)移：晚期大腸癌可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移到肝、肺、骨等處。肝轉(zhuǎn)移時(shí)，轉(zhuǎn)移癌的部位與原發(fā)部位有關(guān)。一般右側(cè)結(jié)胞癌多轉(zhuǎn)移到肝右葉，左側(cè)結(jié)腸癌則左、右肝葉均可轉(zhuǎn)移。
五、原發(fā)性肝癌(primary carcinoma of liver)：是由肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤，簡稱肝癌。
(一)病變：
1、肉眼類型：
早期肝癌或小肝癌：是指瘤體直徑在3cm以下，不超過2個(gè)瘤結(jié)節(jié)的原發(fā)性肝癌。
晚期肝癌：肉眼可分三型。
(1)巨塊型 腫瘤為一實(shí)體巨塊，有的可達(dá)兒頭大，圓形，多位于肝右葉內(nèi)甚至占據(jù)整個(gè)右葉。
(2)多結(jié)節(jié)型最多見。瘤結(jié)節(jié)多個(gè)散在，圓形或橢圓形，大小不等，直徑由數(shù)毫米至數(shù)厘米，有的相互融合形成較大的結(jié)節(jié)。
(3)彌漫型 癌組織在肝內(nèi)彌漫分布，無明顯的結(jié)節(jié)或形成極小結(jié)節(jié)。
2、組織學(xué)類型：
(1)肝細(xì)胞癌：最多見，分為索狀型、假腺管型、硬化型。
(2)膽管上皮癌：較少見，由肝內(nèi)膽管上皮發(fā)生。
(3)混合性肝癌：具有肝細(xì)胞癌及膽管上皮癌兩種結(jié)構(gòu)。
(二)蔓延和轉(zhuǎn)移：
肝癌首先在肝內(nèi)蔓延和轉(zhuǎn)移。肝外轉(zhuǎn)移常通過淋巴肝靜脈轉(zhuǎn)移。有時(shí)形成種植性轉(zhuǎn)移。
(三)臨床病理聯(lián)系：多有肝硬化病史，肝表面癌結(jié)節(jié)破裂或侵蝕大血管時(shí)引起腹腔大出血。腫瘤壓迫使肝內(nèi)外膽管及肝組織廣泛破壞而出現(xiàn)黃疸。
第五節(jié) 消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤
一、胃癌(carcinoma of stomach)
(一)概述：病因(飲食和環(huán)境，幽門螺桿菌感染);發(fā)病學(xué);好發(fā)部位(胃竇，特別是小彎側(cè))
(二)早期胃癌
1、概念：癌組織浸潤僅限于粘膜層及粘膜下層者均屬早期胃癌。
2、分類
隆起型;表淺型，此型又可分為：表淺隆起型、表淺平坦型、表淺凹陷型;凹陷型。
3、組織學(xué)分型：以管狀腺癌最多見，其次為*狀腺癌，未分化型癌最少。
(三)進(jìn)展期胃癌
癌組織浸潤到粘膜下層以下者均屬進(jìn)展期胃癌或稱之為中晚期胃癌。
1、肉眼形態(tài):
(1)息肉型或蕈傘型
(2)潰瘍型
良、惡性潰瘍的肉眼形態(tài)鑒別
良性潰瘍(潰瘍病) 惡性潰瘍(潰瘍型胃癌)
外 形 圓形或橢圓形 不整形、皿狀或火山口狀
大 小 潰瘍直徑一般<2cm 潰瘍直徑常>2cm
深 度 較深 較淺
邊 緣 整齊、不隆起 不整齊、隆起
底 部 較平坦 凹凸不平，有壞死出血
周圍粘膜 皺襞向潰瘍集中 皺襞中斷，呈結(jié)節(jié)狀肥厚*
*因粘膜下層有癌組織生長
(3)浸潤型：局限浸潤型;彌漫浸潤型：革囊胃。
2、組織學(xué)類型：
(1)腺癌：此型癌組織分化較高，惡性度較低，轉(zhuǎn)移較晚。
(2)髓樣癌：惡性度較高，常較早地向深層浸潤。
(3)硬癌：本型惡性度較高。
(4)粘液癌 ：惡性度高，肉眼上呈半透明膠凍狀故稱膠樣癌。
3、擴(kuò)散途徑：
(1)直接擴(kuò)散。
(2)淋巴道轉(zhuǎn)移 為胃癌轉(zhuǎn)移的主要途徑。
(3)血道轉(zhuǎn)移
(4)種植性轉(zhuǎn)移 ：Krukenberg瘤。
4、胃癌的組織發(fā)生
(1)胃癌的細(xì)胞來源主要發(fā)生自胃腺頸部的干細(xì)胞。
(2)腸上皮化生與癌變
(3)不典型增生與癌變
二、食管癌(carcinoma of esophagus)：
(一)概述：病因;發(fā)病學(xué);好發(fā)部位
(二)病變：
1、早期癌多為原位癌或粘膜內(nèi)癌，也有一部分病例癌組織可侵犯粘膜下層，但未侵犯肌層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
2、中晚期癌：
肉眼形態(tài)：
(1)髓質(zhì)型：腫瘤在食管壁內(nèi)浸潤性生長，使食管壁均勻增厚，管腔變窄。
(2)蕈傘型：腫瘤突入食管腔內(nèi)。
(3)潰瘍型：腫瘤表面形成潰瘍。
(4)縮窄型：癌組織在食管壁內(nèi)浸潤生長，累及食管全周，形成明顯的環(huán)
形狹窄，近端食管腔明顯擴(kuò)張。
組織學(xué)：鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、小細(xì)胞癌、腺棘皮癌等類型。其中以鱗狀細(xì)胞癌最多見，腺癌次之。
三、擴(kuò)散途徑：
1、直接浸潤
2、淋巴道轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移沿食管淋巴引流途徑進(jìn)行
3、血道轉(zhuǎn)移：主要見于晚期患者，以轉(zhuǎn)移到肝及肺為最常見。
四、大腸癌(carcinoma of large intestine)：
(一)概述：病因;發(fā)病學(xué);好發(fā)部位
(二)病變
1、肉眼觀：分為4型
(1)隆起型：腫瘤向腸腔內(nèi)突出。
(2)潰瘍型：腫瘤表面形成明顯的較深潰瘍。
(3)浸潤型：腫瘤向腸壁深層彌漫浸潤，常累及腸管全周，使局部腸壁增厚，有時(shí)腫瘤伴纖維組織增生，可使腸管管腔周徑縮小，形成環(huán)狀狹窄，亦稱環(huán)狀型。
(4)膠樣型：腫瘤外觀及切面均呈半透明膠凍狀。鏡下為粘液腺癌或彌漫浸潤的印戒細(xì)胞癌。
大腸癌的肉眼形態(tài)在左、右側(cè)大腸有明顯的不同。左側(cè)多為浸潤型，引起腸壁環(huán)形狹窄，早期出現(xiàn)梗阻癥狀。右側(cè)多為隆起息肉型，一般無梗阻癥狀。
2、組織學(xué)類型：
(1)*狀腺癌：多為高分化型。
(2)管狀腺癌：癌細(xì)胞排列成腺管狀。
(3)粘液腺癌：常有二種類型。一種表現(xiàn)為大片粘液湖形成，其中漂浮小堆癌細(xì)胞;另一種表現(xiàn)為囊腺狀結(jié)構(gòu)，囊內(nèi)充滿粘液，囊壁襯以分化較好的粘液柱狀上皮。
(4)印戒細(xì)胞癌：腫瘤由彌漫成片的印戒細(xì)胞構(gòu)成，不形成腺管狀結(jié)構(gòu)。有時(shí)可伴有少量細(xì)胞外粘液。
(5)未分化癌：癌細(xì)胞常較小，形態(tài)較一致，細(xì)胞彌漫成片或成團(tuán)。
(6)腺鱗癌：腫瘤組織具有腺癌及鱗癌二種結(jié)構(gòu)。
(7)鱗狀細(xì)胞癌：多發(fā)生在直腸肛門附近的被覆鱗狀上皮。為數(shù)較少。
(三)分期(Dukes分期)：
A期：癌組織直接侵入粘膜下層或肌層，但未穿透肌層，也未累及淋巴結(jié)。
B期：癌組織已超過肌層，擴(kuò)延到腸周組織，但仍未累及淋巴結(jié)。
C期：除有上述改變外，癌已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
近年又有將A期進(jìn)一步劃分，A1期為早期大腸癌。在C期之后增加了D期，此期有遠(yuǎn)隔器官的癌轉(zhuǎn)移。
(四)擴(kuò)散途徑：
1、局部擴(kuò)散
2、淋巴道轉(zhuǎn)移
3、血道轉(zhuǎn)移：晚期大腸癌可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移到肝、肺、骨等處。肝轉(zhuǎn)移時(shí)，轉(zhuǎn)移癌的部位與原發(fā)部位有關(guān)。一般右側(cè)結(jié)胞癌多轉(zhuǎn)移到肝右葉，左側(cè)結(jié)腸癌則左、右肝葉均可轉(zhuǎn)移。
五、原發(fā)性肝癌(primary carcinoma of liver)：是由肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤，簡稱肝癌。
(一)病變：
1、肉眼類型：
早期肝癌或小肝癌：是指瘤體直徑在3cm以下，不超過2個(gè)瘤結(jié)節(jié)的原發(fā)性肝癌。
晚期肝癌：肉眼可分三型。
(1)巨塊型 腫瘤為一實(shí)體巨塊，有的可達(dá)兒頭大，圓形，多位于肝右葉內(nèi)甚至占據(jù)整個(gè)右葉。
(2)多結(jié)節(jié)型最多見。瘤結(jié)節(jié)多個(gè)散在，圓形或橢圓形，大小不等，直徑由數(shù)毫米至數(shù)厘米，有的相互融合形成較大的結(jié)節(jié)。
(3)彌漫型 癌組織在肝內(nèi)彌漫分布，無明顯的結(jié)節(jié)或形成極小結(jié)節(jié)。
2、組織學(xué)類型：
(1)肝細(xì)胞癌：最多見，分為索狀型、假腺管型、硬化型。
(2)膽管上皮癌：較少見，由肝內(nèi)膽管上皮發(fā)生。
(3)混合性肝癌：具有肝細(xì)胞癌及膽管上皮癌兩種結(jié)構(gòu)。
(二)蔓延和轉(zhuǎn)移：
肝癌首先在肝內(nèi)蔓延和轉(zhuǎn)移。肝外轉(zhuǎn)移常通過淋巴肝靜脈轉(zhuǎn)移。有時(shí)形成種植性轉(zhuǎn)移。
(三)臨床病理聯(lián)系：多有肝硬化病史，肝表面癌結(jié)節(jié)破裂或侵蝕大血管時(shí)引起腹腔大出血。腫瘤壓迫使肝內(nèi)外膽管及肝組織廣泛破壞而出現(xiàn)黃疸。