中華人民共和國護士注冊申請表
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填表前請認真閱讀首頁的填表說明（帶＊項均有說明）。填表日期： 年 月 日
一、申請人簡況
姓名 |
性別 |
民族 |
掌握民族語言 |
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出生年月日 |
身份證號 |
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出生地 |
?。灾螀^(qū)／直轄市 |
市／地區(qū) |
縣／區(qū) |
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＊免考（符合的在格內用√表示） |
□ |
護士執(zhí)業(yè)考試時間 |
年 |
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＊考試總成績 |
考試地點 |
?。灾螀^(qū)／直轄市 |
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＊執(zhí)業(yè)證書編號（年號） |
衛(wèi)護證（省市簡稱） |
（ ）字 |
第（ ）號 |
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1、政治面貌： a、中共黨員 b、共青團員 c、群眾 d、民族黨派□□（見附表1）
2、婚姻狀況： a、未婚 b、已婚 c、喪偶 d、離婚 e、其他
3、健康狀況： a、健康或良好 b、一般或較弱 c、有慢性病 □□（見附表2）
4、國籍： a、中國 b、其他
5、基礎學歷教育：（選后學歷）
a、高中（10－12年） b、初中（7－9年） c、小學（1－6年）
二、＊護理專業(yè)高學歷教育
畢業(yè)院校：畢業(yè)時間： 年 月
院校代碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
6、形式：a、普通（職工）中等衛(wèi)（護）校 b、普通高等院校
c、＊職工大學 d、普通高等醫(yī)學院校夜大學
e、高等教育自學考試 f、其他
7、學歷：a、中等 b、大學?？?c、大學本科 d、碩士生 e、博士生
8、學制：a、小于3年 b、3年 c、4年 d、5年 e、大于5年
9、學位：a、學士 b、碩士 c、博士 d、無學位
三、＊護理專業(yè)非學歷教育
（從10－14種選擇符合本人情況的條目。將對應的字母填入下表空格內）
年／月 |
培訓單位 |
培訓類型 |
培訓時間 |
培訓方式 |
培訓結果 |
10、培訓單位：a、普通高等醫(yī)學院校 b、普通中等衛(wèi)（護）學校
c、衛(wèi)生職業(yè)學校、職業(yè)高中、職業(yè)中傳 d、醫(yī)療衛(wèi)生單位
e、各級衛(wèi)生行政部門 f、其他
11、培訓類型：a、專業(yè)證書 b、中等職業(yè)技術學歷 c、護訓班 d、其他
12、培訓時間：a、半年以下 b、1年 c、2年 d、3年 e、4年
13、培訓方式：a、全脫產(chǎn) b、半脫產(chǎn) c、不脫產(chǎn)
14、培訓結果：a、畢業(yè) b、結業(yè) c、其他
四、＊本注冊年度內護理教育累計學分：
五、＊護理管理干部崗位培訓
15、培訓單位：a、醫(yī)學院校 b、其他
16、培訓時間：a、一個月 b、三個月
17、培訓級別：a、護理部主任／總護士長 b、護士長
六、外語程度（從18－20中選擇符合本人情況的條目，將對應的字母填入下表空格內）
語 種 |
程度（聽說讀寫） |
獲大學外語考試級別 |
18、語種 a、英語 b、日語 c、俄語 d、法語
e、德語 f、其他
19、＊程度（聽說讀寫能力）
a、精通 b、熟練 c、良好 d、一般 e、其他
20、＊獲國家教委組織的大學外語考試級別：
a、2級 b、3級 c、4級 d、5級 e、6級
21、國際國內承認的外語考試成績：
考試名稱 |
TOEFL |
GRE |
＊EPT |
＊LPT |
分數(shù) |
七、境外學習情況：（從22－26中選擇符合本人情況的條目，將對應的字母填入下表空格內）
所去國家／地區(qū) |
學習內容 |
學習目的 |
派出形式 |
學習時間 |
學習結果 |
22、學習內容：a、護理管理 b、護理教育 c、?？谱o理 d、其他
23、學習目的：a、留學 b、進修（研修）c、出訪 d、考察 e、其他
24、派出形式：a、公派 b、自費公派 c、自費 d、其他
25、學習時間：a、小于3月 b、3月 c、半年 d、1年 e、2年
f、3年 g、大于3年
26、學習結果：a、畢業(yè) b、結業(yè) c、獲學位 d、其他
八、工作單位及工作詳情：
工作單位名稱 |
單位識別代碼 |
□□□□□□ |
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行政區(qū)劃 |
?。ㄗ灾螀^(qū)／直轄市） |
地區(qū)（市） |
縣（區(qū)） |
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單位郵碼 |
□□□□□□ |
單位電話 |
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工作單位行政區(qū)劃代碼 |
□□□□□□ |
行業(yè)及單位分類代碼（見附表4） |
□ |
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所有制分類代碼（見附表7） |
□ |
工作單位隸屬關系代碼（見附表3） |
□ |
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地區(qū)級別代碼（見附表5） |
□ |
＊現(xiàn)工作科室（見附表6） |
□□ |
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參加工作時間 |
年 月 |
＊護齡（年） |
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27、受聘形式： |
a、正式在編 |
b、＊返聘 |
c、外省市合同 |
d、本地合同 |
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28、工作類別： |
a、＊臨床護理 |
b、＊護理行政管理 |
c、＊護理教育 |
d、＊護理研究 |
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e、＊預防保健 |
f、＊其他 |
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29、現(xiàn)護理行政職務： |
a、護士長 |
b、科護士長 |
c、護理部正／副主任（總護士長） |
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d、護理副院長 |
e、無 |
f、其他 |
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30、現(xiàn)技術職稱： |
a、護士 |
b、護師 |
c、主管護師 |
d、副主任護師 |
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e、主任護師 |
f、未評定 |
g、其他 |
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31、注冊前待業(yè)原因： |
a、出國 |
b、學習 |
c、健康原因 |
d、家庭原因 |
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e、退休 |
f、辭職 |
g、辭退 |
h、其他 |
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九、申請人工作單位意見（由單位填寫）
＊申請人現(xiàn)在是否在護理工作崗位： a、在崗 b、不在崗 申請人在本注冊年度內有無被處罰： a、無 b、有 如有處罰請繼續(xù)填寫：a、警告 b、記過 c、記大過 d、降級 e、降職 f、撤職 g、開除留用察看 h、開除 申請人是否正在服刑期間：a、否 b、是 申請人填寫情況： a、屬實 b、不屬實 （單位蓋章） 主管護理負責人簽字： 填寫日期： 年 月 日 |
十、注冊機關意見（由注冊機關填寫）
關于頒發(fā)護士執(zhí)業(yè)證書意見： a、同意發(fā)證 b、不同意發(fā)證 關于護士注冊意見： a、同意注冊 b、不同意注冊 不同意注冊的理由： a、服刑期間 b、體檢不合格 c、已脫離護理崗位 d、護理教育學會不夠 e、其他 注冊機關蓋章（衛(wèi)生局公章） 注冊日期： 年月 日 |
十一、省級衛(wèi)生行政部門審核意見：
關于頒發(fā)護士執(zhí)業(yè)證書意見： a、準予發(fā)證 b、不予發(fā)證 關于護士注冊意見： a、準予注冊 b、不予注冊 （蓋章） 日期： 年 月 日 |
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