位
姓 名
專 業(yè)
任職資格
填表注意事項(xiàng)
一、本表為衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員申報(bào)衛(wèi)生高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格能力考核依據(jù)，由單位填寫。
二、適用時(shí)間為衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員擬評(píng)本級(jí)技術(shù)職務(wù)前五年的情況。
三、填寫的內(nèi)容要真實(shí)，字跡要端正、清楚。
四、本表作為考核參評(píng)人員工作實(shí)績(jī)的重要依據(jù)，由專家打分，計(jì)入評(píng)審總成績(jī)。
臨床醫(yī)師專業(yè)技術(shù)崗位情況
年 度
項(xiàng) 目 |
年 月
至
年 月 |
年 月
至
年 月 |
年 月
至
年 月 |
年 月
至
年 月 |
年 月
至
年 月 | |||||
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專業(yè)技術(shù)崗位情況（根據(jù)崗位情況選項(xiàng)填寫） |
參加專業(yè)工作天數(shù) |
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門（急）診工作天數(shù) |
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門（急）診人次數(shù) |
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病房工作天數(shù) |
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主持查房次數(shù) |
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手術(shù)數(shù) |
主刀 |
二級(jí) |
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三級(jí) |
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四級(jí) |
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第一
助手 |
二級(jí) |
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三級(jí) |
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四級(jí) |
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承擔(dān)院內(nèi)外會(huì)診次數(shù) |
院內(nèi) |
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院外 |
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主持危重病人的搶救和處理重大事故數(shù) |
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解決疑難病例或關(guān)鍵、重大技術(shù)（科研）問題數(shù) |
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事故 |
醫(yī)療事故 |
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醫(yī)療差錯(cuò) |
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科主任簽字： | ||||||||||
醫(yī)技部門人員專業(yè)技術(shù)崗位情況
年 度
項(xiàng) 目 |
年 月
至
年 月 |
年 月
至
年 月 |
年 月
至
年 月 |
年 月
至
年 月 |
年 月
至
年 月 | ||
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專業(yè)技術(shù)崗位情況（根據(jù)崗位情況選項(xiàng)填寫） |
參加專業(yè)工作天數(shù) |
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主持、參與疑難病例討論次數(shù) |
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承擔(dān)院內(nèi)外會(huì)診次數(shù) |
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完成檢測(cè)的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù) |
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完成檢測(cè)的測(cè)試量 |
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負(fù)責(zé)審核室內(nèi)、室間質(zhì)控的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù) |
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負(fù)責(zé)審核或簽發(fā)檢驗(yàn)報(bào)告的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù) |
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主持讀片（圖）人次 |
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簽核報(bào)告或檢查人次 |
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介入性治療人次 |
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介入性穿刺活檢人次 |
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腔內(nèi)技術(shù)等特殊檢查人次 |
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解決疑難病例或關(guān)鍵、重大技術(shù)（科研）問題數(shù) |
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事故 |
醫(yī)療事故 |
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醫(yī)療差錯(cuò) |
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科主任簽字： | |||||||
藥學(xué)人員專業(yè)技術(shù)崗位情況
年 度
項(xiàng) 目 |
年 月
至
年 月 |
年 月
至
年 月 |
年 月
至
年 月 |
年 月
至
年 月 |
年 月
至
年 月 | ||
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專業(yè)技術(shù)崗位情況
（根據(jù)崗位情況選項(xiàng)填寫） |
參加專業(yè)工作天數(shù) |
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完成藥歷份數(shù) |
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參加臨床會(huì)診（或病例大討論）次數(shù) |
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提供臨床咨詢次數(shù) |
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處方或醫(yī)囑的審方量 |
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處方點(diǎn)評(píng)數(shù) |
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抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)數(shù) |
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日常藥物檢驗(yàn)工作的
數(shù)量 |
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解決突發(fā)事件或關(guān)鍵、重大技術(shù)問題數(shù) |
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科主任簽字： | |||||||
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備注：
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護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)崗位情況
年 度
項(xiàng) 目 |
年 月
至
年 月 |
年 月
至
年 月 |
年 月
至
年 月 |
年 月
至
年 月 |
年 月
至
年 月 | ||
|
專業(yè)技術(shù)崗位情況
（根據(jù)崗位情況選項(xiàng)填寫） |
參加專業(yè)工作天數(shù) |
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從事臨床一線護(hù)理天數(shù) |
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參加搶救危重病次數(shù) |
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主持、參與護(hù)理疑難病例討論次數(shù) |
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主持護(hù)理查房數(shù)
（行政、教學(xué)、業(yè)務(wù)） |
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承擔(dān)護(hù)理會(huì)診數(shù) |
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參加護(hù)理?？崎T診天數(shù) |
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健康教育人數(shù) |
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康復(fù)指導(dǎo)次數(shù) |
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護(hù)理質(zhì)量評(píng)析次數(shù) |
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質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目數(shù) |
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事故 |
護(hù)理事故 |
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| |
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護(hù)理差錯(cuò) |
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護(hù)士長(zhǎng)簽字： | |||||||
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護(hù)理部負(fù)責(zé)人簽字： | |||||||
公共衛(wèi)生人員專業(yè)技術(shù)崗位情況
年 度
項(xiàng) 目 |
年 月
至
年 月 |
年 月
至
年 月 |
年 月
至
年 月 |
年 月
至
年 月 |
年 月
至
年 月 | ||
|
專業(yè)技術(shù)崗位情況
（根據(jù)崗位情況選項(xiàng)填寫）
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參加專業(yè)工作天數(shù) |
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醫(yī)師系列 |
參與撰寫各類技術(shù)方案（預(yù)案）/政策性文件數(shù) |
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在下級(jí)單位和基層指導(dǎo)天數(shù) |
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開展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研工作項(xiàng)目數(shù) |
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開展健康教育與健康促進(jìn)項(xiàng)目數(shù) |
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撰寫公共衛(wèi)生專業(yè)報(bào)告/政策咨詢報(bào)告份數(shù) |
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技師系列 |
掌握實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)與分析技術(shù)種類 |
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建立和引進(jìn)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)新技術(shù)新方法項(xiàng)目數(shù) |
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處理各類實(shí)驗(yàn)樣品數(shù) |
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撰寫實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析報(bào)告份數(shù)和作業(yè)指導(dǎo)書份數(shù) |
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主持或主要參與公共衛(wèi)生突發(fā)事件處置數(shù) |
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主持或主要參與的公共衛(wèi)生專項(xiàng)數(shù) |
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解決公共衛(wèi)生疑難問題數(shù) |
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科主任簽字： | |||||||
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任職期間考核綜合評(píng)價(jià) |
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單位領(lǐng)導(dǎo)簽字：
（單位蓋章）
年 月 日 | |
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專家評(píng)價(jià)意見： | |