請假人： (學(xué)號) 聯(lián)系電話(手機)：
    家庭電話： 主要去向：
    請假原由：
    請假時間段：
    請假期間安全承諾：本人承諾，在校外住宿期間自覺遵守國家的法律法規(guī)和校規(guī)，提高安全防范和自我保護意識，所發(fā)生的一切事故、糾紛，均由本人自行解決、負責。
    承諾人簽名： 年 月 日
    畢業(yè)論文指導(dǎo)老師簽字： 班主任簽字：
    學(xué)生科簽字： 院領(lǐng)導(dǎo)簽字：