幼兒姓名
    

性別
    

出生日期
    

身份證號(hào)
    

民族
    

健康狀況
    

家庭住址
    

住宅電話
    

幼兒戶籍地
    

　 市　  區(qū)　　 街道（鎮(zhèn)）　　 居委會(huì)（村）
    

政策性照顧類型
    

政策性照顧所屬區(qū)
    

是否雙(多)胞胎
    

雙(多)胞胎幼兒信息
    

原市屬志愿幼兒園
    

原市屬電腦派位隨機(jī)號(hào)碼
    

原市屬排位序號(hào)
    

區(qū)屬志愿幼兒園
    

區(qū)屬電腦派位隨機(jī)號(hào)碼
    

區(qū)屬排位序號(hào)
    

監(jiān)護(hù)人信息
    

關(guān)系
    

姓名
    

戶籍所在地
    

身份證號(hào)
    

工作單位
    

聯(lián)系電話　
    

父
    

母
    

監(jiān)護(hù)人簽名
    

簽名時(shí)間
    

　  年　 月　 日
    

幼兒園審核材料情況（以下由幼兒園填寫）
    

證明材料清單
    

A、材料真實(shí)
    

B、缺材料
    

C、假材料
    

1.監(jiān)護(hù)人與幼兒共同戶口簿，若戶口簿不共有則提供幼兒戶口簿及法定機(jī)構(gòu)如法院、公安機(jī)關(guān)等出具的監(jiān)護(hù)證明
    

2.監(jiān)護(hù)人二代身份證
    

3.幼兒保健手冊(cè)及預(yù)防接種證
    

4.其他
    

幼兒園
    

審核意見(jiàn)
    

　　　　　　　　　　　 （蓋章）