甲方：_______________(醫(yī)療機構(gòu))
    乙方：___________________(患方)
    甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：
    一、患者基本情況：
    姓名：_________ 年齡：______ 性別：_____ 籍貫：_________________ 住 址：_______________
    身份證號：______________________ 住院號：_____________________
    疾病診斷：________________________________________________________
    治療結(jié)果：________________________________________________________
    二、甲乙雙方共同認定的醫(yī)療事故等級：__________________________
    三、醫(yī)療事故原因：____________________________________________
    四、賠償數(shù)額
    1、醫(yī)療費：__________元;
    2、誤工費：__________元;
    3、住院伙食補助費：__________元;
    4、陪護費：__________元;
    5、殘疾生活補助費：__________元;
    6、殘疾用具費：__________元;
    7、喪葬費：__________元;
    8、被撫養(yǎng)人生活費：__________元;
    9、交通費：__________元;
    10、住宿費：__________元;
    11、精神損害撫慰金：__________元;
    12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費：__________元(不超過2人)
    合計：__________元
    五、賠償款給付時間：____________________
    六、違約責(zé)任
    七、其他
    1、出院處理：____________________
    2、如為死亡患者，尸體處理：______
    3、其他：________________________
    八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
    甲方：_____________ 乙方：____________
    代理人：___________ 代理人：__________
    日期：_____________ 日期：____________
    見證人：___________ 日期：____________