合約書編號：__________
    立合約書人：__________保險代理人股份有限公司（以下稱甲方）
     __________先生/女士（以下稱乙方）
    茲因乙方同意為甲方報告訂立保險契約之機會，雙方依誠實信用原則訂立居間合約如下：
    第一條　合意事項
    雙方依本合約之約定成立居間關系，不適用其它勞務關系相關約定或規(guī)定，乙方同意為甲方尋覓及指示可與其簽訂保險契約之相對人，而提供簽約之機會。
    第二條　居間報酬
    保險契約因乙方之居間而成立生效，并逾契約撤銷期限確定生效后，乙方始得按甲方之相關報酬標準支領報酬。
    第三條　合約期間
    本合約自甲方完成相關程序并核定生效日起生效，乙方無異議同意以甲方核定之生效日為準。本合約以個__________月為一期，每期屆滿后一個月內如乙方無異議則視同續(xù)約。
    第四條　權利義務
    雙方同意遵守本合約之規(guī)定，乙方倘有違反本合約及其它相關辦法之約定，或為本合約約定范圍外之行為，致損及甲方或第三人權益時，應負損害賠償責任。
    第五條　合意管轄
    甲乙雙方同意如因本合約而發(fā)生訴訟時，以__________法院為第一審管轄法院。
    第六條　其它約定
    本合約之條款及甲方所訂其它相關辦法均為本居間合約之構成部份。
    本合約未盡事宜，悉依中華民國相關法令規(guī)章辦理。
    甲方：__________ 保險代理人股份有限公司
    代表人：__________
    地址：__________
    通訊地址：__________　　
    乙方：__________（業(yè)務居間人）
    身份證字號： __________　
    戶籍地址： __________
    通訊地址： __________　　
    __________年__________月__________日