請人：姓名、性別、年齡、職業(yè)、地址(法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人的姓名、職務(wù)。)
    被申請人：名稱、地址、法定代表人姓名、職務(wù)。
    申請人因不服被申請人__________年__________月__________日作出的__________具體行政行為，向__________機(jī)關(guān)提出復(fù)議申請，要求__________。
    事實(shí)及理由：
    此致
    (受理復(fù)議申請的行政機(jī)關(guān))
    申請人：(簽名或蓋章)
    年 月 日
    附：1、申請書副本__________份;
    2、證據(jù)__________份。