幼兒姓名
    

性別
    

出生日期
    

身份證號
    

民族
    

健康狀況
    

家庭住址
    

住宅電話
    

幼兒戶籍地
    

   市    區(qū)     街道（鎮(zhèn)）     居委會（村）
    

政策性照顧類型
    

政策性照顧所屬區(qū)
    

是否雙(多)胞胎
    

雙(多)胞胎幼兒信息
    

市屬志愿幼兒園
    

市屬電腦派位隨機號碼
    

市屬排位序號
    

區(qū)屬志愿幼兒園
    

區(qū)屬電腦派位隨機號碼
    

區(qū)屬排位序號
    

監(jiān)護人信息
    

關系
    

姓名
    

戶籍所在地
    

身份證號
    

工作單位
    

聯(lián)系電話　
    

父
    

母
    

監(jiān)護人簽名
    

簽名時間
    

    年   月   日
    

幼兒園審核材料情況（以下由幼兒園填寫）
    

證明材料清單
    

A、材料真實
    

B、缺材料
    

C、假材料
    

1.監(jiān)護人與幼兒共同戶口簿，若戶口簿不共有則提供幼兒戶口簿及法定機構(gòu)如法院、公安機關等出具的監(jiān)護證明
    

2.監(jiān)護人二代身份證
    

3.幼兒保健手冊及預防接種證
    

4.其他
    

幼兒園
    

審核意見
    

                       （蓋章）