2012年外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)：穿透性結(jié)腸傷的一期處理
    創(chuàng)傷已成為公害，嚴(yán)重創(chuàng)傷中多發(fā)傷占29.4%～31.5%，多發(fā)傷中腹部?jī)?nèi)臟器傷占15.8%～29%，其中結(jié)腸傷占20%～30%。穿透性結(jié)腸傷如何處理至今仍有爭(zhēng)議?，F(xiàn)通過回顧分析我院1979～1999年間平時(shí)穿透性結(jié)腸傷27例，戰(zhàn)時(shí)127例（均不含直腸傷），探討一期手術(shù)的可行性和條件。
    一。 結(jié)腸傷的特點(diǎn)
    雖曾在實(shí)驗(yàn)中證實(shí)結(jié)腸、小腸傷的愈合能力相似，即使在感染的情況下亦可愈合［1，2］，但結(jié)腸壁薄、血運(yùn)差，尤當(dāng)伴發(fā)大出血時(shí)，全身血容量減少10%，腸道血流量即可減少40%，休克期大量晶體補(bǔ)液可使組織間隙液增加54%［1］，局部缺血、缺氧加之水腫、污染、炎癥反應(yīng)，均將影響傷口愈合。
    剖腹探查、腹腔污染都會(huì)延緩腸道蠕動(dòng)的正?；謴?fù)，小腸恢復(fù)較早，但結(jié)腸常需2～3天。此間未做腸道準(zhǔn)備的小腸內(nèi)容物可被推向已充滿糞便的結(jié)腸內(nèi)，內(nèi)容物增加、產(chǎn)氣，腔內(nèi)壓力升高，將對(duì)修補(bǔ)的吻合口產(chǎn)生不利影響。結(jié)腸內(nèi)棲居多種大量細(xì)菌，一旦破裂溢出污染，將產(chǎn)生不同程度的感染，腹內(nèi)膿腫、膿毒血癥或MODS，是穿透性結(jié)腸傷后期死亡的主要原因。
    結(jié)腸傷90%以上為腹部穿透?jìng)?4.7%伴發(fā)1個(gè)以上其它臟器傷。穿透?jìng)嘤衅矢固讲橹刚?，但入口可位于下胸部、腰背部等處。腹部閉合傷有時(shí)因昏迷，體征不明顯，無特異性體征，或只表現(xiàn)為腰背部、會(huì)陰部疼痛時(shí)，易于誤診，常在剖腹探查中始被發(fā)現(xiàn)。術(shù)中漏診后果更為嚴(yán)重，早期與剖腹后反應(yīng)難以鑒別。待出現(xiàn)難以解釋的全身反應(yīng)時(shí)，再次探查已為時(shí)過晚。漏診主要原因是切口不當(dāng)、視野不清、檢查不細(xì)。漏診部位多在肝、脾曲和升、降結(jié)腸腹膜外，對(duì)結(jié)腸旁血腫、水腫區(qū)必須探查。本組154例探查中漏診3例（均為戰(zhàn)時(shí)）。