概述
圍絕經(jīng)期（peirmenopausal period）指圍繞絕經(jīng)的一段時期，包括從接近絕經(jīng)出現(xiàn)與絕經(jīng)有關(guān)的內(nèi)分泌、生物學和臨床特征起至最后一次月經(jīng)后一年，即絕經(jīng)過渡期至最后一次月經(jīng)后一年。圍絕經(jīng)期綜合征指婦女絕經(jīng)前后由于性激素減少所致的一系列軀體及精神心理癥狀。以往用“更年期”來形容這一漸進的變更過程。由于更年期定義含糊，1994年WHO提出采用“圍絕經(jīng)期”一詞。
絕經(jīng)分為自然絕經(jīng)和人工絕經(jīng)，前者指卵巢內(nèi)卵泡生理性耗盡所致絕經(jīng)，后者是指兩側(cè)卵巢經(jīng)手術(shù)切除或受放射線毀壞導致的絕經(jīng)。人工絕經(jīng)者更容易發(fā)生圍絕經(jīng)期綜合征。
病理生理
圍絕經(jīng)期的最早變化是卵巢功能衰退，表現(xiàn)為卵泡對FSH敏感性下降，對促性腺激素刺激的抵抗性逐漸增加，然后才表現(xiàn)為下丘腦和垂體功能減退。
1、雌激素圍絕經(jīng)期由于卵巢功能減退，雌激素分泌減少。不同階段，雌激素水平的變化有差異。絕經(jīng)過渡期早期雌激素水平呈波動性，其原因是因FSH升高對卵泡過度刺激引起雌二醇分泌過多，導致雌激素水平高于正常卵泡期。在整個絕經(jīng)過渡期雌激素水平不呈逐漸下降趨勢，而只是在卵泡停止生長發(fā)育時，雌激素水平才下降。絕經(jīng)后卵巢不再分泌雌激素，婦女體內(nèi)低水平的雌激素主要來自于腎上腺皮質(zhì)以及來自卵巢的雄烯二酮經(jīng)周圍組織中芳香化酶轉(zhuǎn)化的雌酮，轉(zhuǎn)化的部位主要在肌肉和脂肪，肝、腎、腦組織也可促進轉(zhuǎn)化。雌酮在周圍組織中也與雌二醇互相轉(zhuǎn)化，但與生育期婦女相反，雌酮高于雌二醇，形成E1/E2＞1. 2、孕酮絕經(jīng)過渡期卵巢尚有排卵功能，但因卵泡期延長，黃體功能不全，導致孕酮分泌減少。絕經(jīng)后無孕酮分泌。
3、雄激素絕經(jīng)后雄激素來源于卵巢間質(zhì)細胞及腎上腺，總體雄激素水平下降。其中雄烯二酮主要來源于腎上腺，量約為絕經(jīng)前一半。卵巢主要產(chǎn)生睪酮，由于升高的LH對卵巢間質(zhì)細胞的刺激增加，使睪酮水平較絕經(jīng)前增高。
4、促性腺激素絕經(jīng)過渡期FSH水平升高，呈波動型，LH仍在正常范圍內(nèi)，但FSH/LH仍＜1.絕經(jīng)后由于雌激素水平下降，誘導下丘腦分泌促性腺激素釋放激素增加，進而刺激垂體釋放FSH、LH增加；同時，由于卵泡產(chǎn)生抑制素減少，使FSH、LH水平升高，其中FSH升高較LH顯著，F(xiàn)SH/LH＞1，絕經(jīng)后2-3年達水平，約持續(xù)10年，然后下降。
5、催乳激素絕經(jīng)過渡期由于雌激素具有腎上腺耗竭劑的功能，可抑制下丘腦分泌催乳激素抑制因子（PIF），使催乳激素水平升高。絕經(jīng)后由于雌激素水平下降，下丘腦分泌PIF增加，使催乳激素濃度降低。
6、促性腺激素釋放激素絕經(jīng)后GnRH的分泌增加，與LH相平衡。
7、抑制素抑制素通過反饋抑制垂體FSH和GnRH對自身受體的升調(diào)節(jié)，使抑制素水平與FSH水平呈負相關(guān)。圍絕經(jīng)期婦女由于血抑制素濃度下降，較雌二醇下降早且明顯，可能成為反映卵巢功能衰退的敏感指標。絕經(jīng)后卵泡抑制素極低，而FSH升高。
臨床表現(xiàn)
絕經(jīng)早期主要表現(xiàn)為血管舒縮綜合征；晚期（＞5年）相繼出現(xiàn)各器官系統(tǒng)衰老性疾病。
一、雌激素缺乏相關(guān)的癥狀
（一）血管舒縮綜合征：
絕經(jīng)后1～5年間發(fā)生率75～85%.＜25歲行雙卵巢切除后，1～6周的發(fā)生率76%.血管舒縮綜合征，系指因雌素匱乏、植物神經(jīng)功能障礙，所引起以陣發(fā)性發(fā)作的轟熱、潮紅、自汗和心悸為特征的癥候群。潮紅先始于面、頸、前胸部，后波及下腹、軀干和四肢，皮膚血管擴張，片狀紅潤充血，溫度升高，伴頭痛、頭暈、心悸、煩躁、口干。為散熱，患者多脫衣、袒臂、開窗、打扇或走向戶外以驅(qū)熱。潮紅持續(xù)3～4分鐘后繼以出汗，血管收縮，體溫恢復正常而結(jié)束。發(fā)作周期為54±10分鐘。夜間發(fā)作時，多突從夢中驚醒，且已大汗淋漓，濕濡衣被，伴失眠和焦慮。次日神志恍惚、健忘，伴惡心、嘔吐、眩暈等不適。
潮紅發(fā)生機理：①下丘腦視前區(qū)GnRH神經(jīng)元與相毗鄰體溫調(diào)節(jié)神經(jīng)元（Thermoregulatory neurons）有直接地突觸和神經(jīng)連結(jié)，故GnRH神經(jīng)元功能變化將波及后者；②絕經(jīng)后雌素缺乏，反饋性地引起去甲腎上腺素活性增強，從而激發(fā)GnRH的釋放活性經(jīng)神經(jīng)連結(jié)引起散熱機能（heateoss mechanism）的活躍。潮紅發(fā)作與GnRH波動性和去甲腎上腺素活性波動有關(guān)；③中樞神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦內(nèi)多巴胺和β-內(nèi)啡肽能活性降低。
（二）各器官系統(tǒng)衰老性疾病
1.性征退化和性器萎縮：
外陰干枯、陰毛脫落、白色病損、外陰瘙癢、繼發(fā)感染、性功能減退、膀胱、直腸膨出、子宮脫垂等。部分婦女出現(xiàn)多毛、脂溢、痤瘡等男性化癥象。
2.*萎縮、下垂，*乳暈色素減退：*堅挺性減弱，組織軟塌。
3.皮膚粘膜：干枯、多皺、毛發(fā)脫落、色素沉著和老年斑、易發(fā)皮膚病?？诟?、咽峽炎和聲音嘶啞。
4.心血管系統(tǒng)：包括高血壓、動脈硬化和冠心病，栓塞性疾病發(fā)生率隨絕經(jīng)后年齡增長而增高?！?5歲婦女冠心病發(fā)生率低于同齡男性5～8倍。
二、精神、神經(jīng)系統(tǒng)更年期婦女易患精神抑郁癥、健忘、強迫觀念、偏執(zhí)、情感倒錯、情緒不穩(wěn)、迫害妄想、焦慮、多疑、感覺異常、自覺無能和厭世感。部分呈躁狂、思維錯亂和精神分裂癥。
三、腫瘤易發(fā)傾向與免疫監(jiān)視功能減退和衰老有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計婦科腫瘤的發(fā)生率隨年齡增長而升高，如≥40歲為219.93～245.39/10萬，≥50歲433.82～450.45/10萬，≥60歲770.84～782.14/10萬，≥70歲1120.71～1129.90/10萬，≥80歲1495.09～1657.08/10萬（紐約州1960）。宮頸癌、宮體癌、卵巢癌發(fā)病高峰均處40～60歲。宮頸浸潤癌介41.8～48.7歲之間（野田1983）。泌尿系腫瘤性比：≤40歲M∶F=1∶0.6 40～60歲1∶1.其中腎癌2∶1，尿道癌1∶3～5，尤見于≥50歲之婦女。
四、泌尿系統(tǒng)主要表現(xiàn)為泌尿生殖道萎縮癥狀，出現(xiàn)陰道干燥、性交困難，尿頻、尿急、張力性或尿急性尿失禁、尿道粘膜脫垂、尿道肉阜、腎下垂、腎盂—輸尿管積水和易尿潴留及感染。
五、骨骼肌肉系統(tǒng)雌激素具有保護骨礦含量的作用，使婦女一生維持骨礦含量的關(guān)鍵激素，其機制主要與雌激素對骨生成的直接作用以及對抗甲狀旁腺的骨吸收作用有關(guān)。絕經(jīng)后婦女雌激素水平下降，骨質(zhì)吸收速度快于骨質(zhì)生成，促使骨質(zhì)丟失變疏松。骨質(zhì)疏松可引起骨骼壓縮、身材變矮。嚴重者可導致骨折，常見于橈骨遠端、股骨頸、椎體等部位。
六、內(nèi)分泌代謝變化
（一）高脂血癥：表現(xiàn)為膽固醇、LDL、TG、VLDL增高，而HDL和HDL2降低，故易致動脈粥樣硬化和高血壓。
（二）糖尿病傾向：β細胞對胰島素分泌減少和外周組織胰島素拒抗作用增強所致。
（三）水腫：可為甲低引起粘液性水腫、血管神經(jīng)性水腫，或低蛋白血癥、營養(yǎng)不良性水腫。
（四）免疫功能減退：易并發(fā)感染和腫瘤。
實驗室及其他檢查
（一）激素測定：包括HPO軸、腎上腺軸、甲狀腺軸、胰腺功能的激素測定。
（二）血化學：包括血鈣、磷、血糖、血脂、BUN、肝腎功能。尿糖、尿蛋白。Ca++/C，羥脯氨酸/C比值。
（三）醫(yī)學影象學檢查：重點是確診骨質(zhì)疏松癥。包括骨密度、骨皮質(zhì)厚度單/多束光吸收測量、中子活性測定、CT和MRI檢查。
圍絕經(jīng)期（peirmenopausal period）指圍繞絕經(jīng)的一段時期，包括從接近絕經(jīng)出現(xiàn)與絕經(jīng)有關(guān)的內(nèi)分泌、生物學和臨床特征起至最后一次月經(jīng)后一年，即絕經(jīng)過渡期至最后一次月經(jīng)后一年。圍絕經(jīng)期綜合征指婦女絕經(jīng)前后由于性激素減少所致的一系列軀體及精神心理癥狀。以往用“更年期”來形容這一漸進的變更過程。由于更年期定義含糊，1994年WHO提出采用“圍絕經(jīng)期”一詞。
絕經(jīng)分為自然絕經(jīng)和人工絕經(jīng)，前者指卵巢內(nèi)卵泡生理性耗盡所致絕經(jīng)，后者是指兩側(cè)卵巢經(jīng)手術(shù)切除或受放射線毀壞導致的絕經(jīng)。人工絕經(jīng)者更容易發(fā)生圍絕經(jīng)期綜合征。
病理生理
圍絕經(jīng)期的最早變化是卵巢功能衰退，表現(xiàn)為卵泡對FSH敏感性下降，對促性腺激素刺激的抵抗性逐漸增加，然后才表現(xiàn)為下丘腦和垂體功能減退。
1、雌激素圍絕經(jīng)期由于卵巢功能減退，雌激素分泌減少。不同階段，雌激素水平的變化有差異。絕經(jīng)過渡期早期雌激素水平呈波動性，其原因是因FSH升高對卵泡過度刺激引起雌二醇分泌過多，導致雌激素水平高于正常卵泡期。在整個絕經(jīng)過渡期雌激素水平不呈逐漸下降趨勢，而只是在卵泡停止生長發(fā)育時，雌激素水平才下降。絕經(jīng)后卵巢不再分泌雌激素，婦女體內(nèi)低水平的雌激素主要來自于腎上腺皮質(zhì)以及來自卵巢的雄烯二酮經(jīng)周圍組織中芳香化酶轉(zhuǎn)化的雌酮，轉(zhuǎn)化的部位主要在肌肉和脂肪，肝、腎、腦組織也可促進轉(zhuǎn)化。雌酮在周圍組織中也與雌二醇互相轉(zhuǎn)化，但與生育期婦女相反，雌酮高于雌二醇，形成E1/E2＞1. 2、孕酮絕經(jīng)過渡期卵巢尚有排卵功能，但因卵泡期延長，黃體功能不全，導致孕酮分泌減少。絕經(jīng)后無孕酮分泌。
3、雄激素絕經(jīng)后雄激素來源于卵巢間質(zhì)細胞及腎上腺，總體雄激素水平下降。其中雄烯二酮主要來源于腎上腺，量約為絕經(jīng)前一半。卵巢主要產(chǎn)生睪酮，由于升高的LH對卵巢間質(zhì)細胞的刺激增加，使睪酮水平較絕經(jīng)前增高。
4、促性腺激素絕經(jīng)過渡期FSH水平升高，呈波動型，LH仍在正常范圍內(nèi)，但FSH/LH仍＜1.絕經(jīng)后由于雌激素水平下降，誘導下丘腦分泌促性腺激素釋放激素增加，進而刺激垂體釋放FSH、LH增加；同時，由于卵泡產(chǎn)生抑制素減少，使FSH、LH水平升高，其中FSH升高較LH顯著，F(xiàn)SH/LH＞1，絕經(jīng)后2-3年達水平，約持續(xù)10年，然后下降。
5、催乳激素絕經(jīng)過渡期由于雌激素具有腎上腺耗竭劑的功能，可抑制下丘腦分泌催乳激素抑制因子（PIF），使催乳激素水平升高。絕經(jīng)后由于雌激素水平下降，下丘腦分泌PIF增加，使催乳激素濃度降低。
6、促性腺激素釋放激素絕經(jīng)后GnRH的分泌增加，與LH相平衡。
7、抑制素抑制素通過反饋抑制垂體FSH和GnRH對自身受體的升調(diào)節(jié)，使抑制素水平與FSH水平呈負相關(guān)。圍絕經(jīng)期婦女由于血抑制素濃度下降，較雌二醇下降早且明顯，可能成為反映卵巢功能衰退的敏感指標。絕經(jīng)后卵泡抑制素極低，而FSH升高。
臨床表現(xiàn)
絕經(jīng)早期主要表現(xiàn)為血管舒縮綜合征；晚期（＞5年）相繼出現(xiàn)各器官系統(tǒng)衰老性疾病。
一、雌激素缺乏相關(guān)的癥狀
（一）血管舒縮綜合征：
絕經(jīng)后1～5年間發(fā)生率75～85%.＜25歲行雙卵巢切除后，1～6周的發(fā)生率76%.血管舒縮綜合征，系指因雌素匱乏、植物神經(jīng)功能障礙，所引起以陣發(fā)性發(fā)作的轟熱、潮紅、自汗和心悸為特征的癥候群。潮紅先始于面、頸、前胸部，后波及下腹、軀干和四肢，皮膚血管擴張，片狀紅潤充血，溫度升高，伴頭痛、頭暈、心悸、煩躁、口干。為散熱，患者多脫衣、袒臂、開窗、打扇或走向戶外以驅(qū)熱。潮紅持續(xù)3～4分鐘后繼以出汗，血管收縮，體溫恢復正常而結(jié)束。發(fā)作周期為54±10分鐘。夜間發(fā)作時，多突從夢中驚醒，且已大汗淋漓，濕濡衣被，伴失眠和焦慮。次日神志恍惚、健忘，伴惡心、嘔吐、眩暈等不適。
潮紅發(fā)生機理：①下丘腦視前區(qū)GnRH神經(jīng)元與相毗鄰體溫調(diào)節(jié)神經(jīng)元（Thermoregulatory neurons）有直接地突觸和神經(jīng)連結(jié)，故GnRH神經(jīng)元功能變化將波及后者；②絕經(jīng)后雌素缺乏，反饋性地引起去甲腎上腺素活性增強，從而激發(fā)GnRH的釋放活性經(jīng)神經(jīng)連結(jié)引起散熱機能（heateoss mechanism）的活躍。潮紅發(fā)作與GnRH波動性和去甲腎上腺素活性波動有關(guān)；③中樞神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦內(nèi)多巴胺和β-內(nèi)啡肽能活性降低。
（二）各器官系統(tǒng)衰老性疾病
1.性征退化和性器萎縮：
外陰干枯、陰毛脫落、白色病損、外陰瘙癢、繼發(fā)感染、性功能減退、膀胱、直腸膨出、子宮脫垂等。部分婦女出現(xiàn)多毛、脂溢、痤瘡等男性化癥象。
2.*萎縮、下垂，*乳暈色素減退：*堅挺性減弱，組織軟塌。
3.皮膚粘膜：干枯、多皺、毛發(fā)脫落、色素沉著和老年斑、易發(fā)皮膚病?？诟?、咽峽炎和聲音嘶啞。
4.心血管系統(tǒng)：包括高血壓、動脈硬化和冠心病，栓塞性疾病發(fā)生率隨絕經(jīng)后年齡增長而增高?！?5歲婦女冠心病發(fā)生率低于同齡男性5～8倍。
二、精神、神經(jīng)系統(tǒng)更年期婦女易患精神抑郁癥、健忘、強迫觀念、偏執(zhí)、情感倒錯、情緒不穩(wěn)、迫害妄想、焦慮、多疑、感覺異常、自覺無能和厭世感。部分呈躁狂、思維錯亂和精神分裂癥。
三、腫瘤易發(fā)傾向與免疫監(jiān)視功能減退和衰老有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計婦科腫瘤的發(fā)生率隨年齡增長而升高，如≥40歲為219.93～245.39/10萬，≥50歲433.82～450.45/10萬，≥60歲770.84～782.14/10萬，≥70歲1120.71～1129.90/10萬，≥80歲1495.09～1657.08/10萬（紐約州1960）。宮頸癌、宮體癌、卵巢癌發(fā)病高峰均處40～60歲。宮頸浸潤癌介41.8～48.7歲之間（野田1983）。泌尿系腫瘤性比：≤40歲M∶F=1∶0.6 40～60歲1∶1.其中腎癌2∶1，尿道癌1∶3～5，尤見于≥50歲之婦女。
四、泌尿系統(tǒng)主要表現(xiàn)為泌尿生殖道萎縮癥狀，出現(xiàn)陰道干燥、性交困難，尿頻、尿急、張力性或尿急性尿失禁、尿道粘膜脫垂、尿道肉阜、腎下垂、腎盂—輸尿管積水和易尿潴留及感染。
五、骨骼肌肉系統(tǒng)雌激素具有保護骨礦含量的作用，使婦女一生維持骨礦含量的關(guān)鍵激素，其機制主要與雌激素對骨生成的直接作用以及對抗甲狀旁腺的骨吸收作用有關(guān)。絕經(jīng)后婦女雌激素水平下降，骨質(zhì)吸收速度快于骨質(zhì)生成，促使骨質(zhì)丟失變疏松。骨質(zhì)疏松可引起骨骼壓縮、身材變矮。嚴重者可導致骨折，常見于橈骨遠端、股骨頸、椎體等部位。
六、內(nèi)分泌代謝變化
（一）高脂血癥：表現(xiàn)為膽固醇、LDL、TG、VLDL增高，而HDL和HDL2降低，故易致動脈粥樣硬化和高血壓。
（二）糖尿病傾向：β細胞對胰島素分泌減少和外周組織胰島素拒抗作用增強所致。
（三）水腫：可為甲低引起粘液性水腫、血管神經(jīng)性水腫，或低蛋白血癥、營養(yǎng)不良性水腫。
（四）免疫功能減退：易并發(fā)感染和腫瘤。
實驗室及其他檢查
（一）激素測定：包括HPO軸、腎上腺軸、甲狀腺軸、胰腺功能的激素測定。
（二）血化學：包括血鈣、磷、血糖、血脂、BUN、肝腎功能。尿糖、尿蛋白。Ca++/C，羥脯氨酸/C比值。
（三）醫(yī)學影象學檢查：重點是確診骨質(zhì)疏松癥。包括骨密度、骨皮質(zhì)厚度單/多束光吸收測量、中子活性測定、CT和MRI檢查。