上海醫(yī)改《實施意見》和《近期重點實施方案》向社會公開征求意見，到3月22日為止。在上海市衛(wèi)生局局長徐建光看來，一系列改革措施的終極目標(biāo)就是要“很好地緩解或者是解決老百姓看病難、看病貴的問題”。他的時間表是，一兩年內(nèi)，至少能夠有所改進(jìn)。
看病不難的社區(qū)醫(yī)院為何沒人去
家住上海市楊浦區(qū)五角場附近的常先生平時看病都選擇社區(qū)醫(yī)院。在他看來，大醫(yī)院總是人滿為患，“醫(yī)生兩分鐘解決一個病人”，掛號費還要自費七八塊錢；而社區(qū)醫(yī)院不僅近，而且人少，掛號費只需自費1元，“更重要的是，社區(qū)醫(yī)生服務(wù)態(tài)度很好，不僅看病，還跟你拉拉家常?！?BR> 但很多人并不這么想。幾位接受采訪的上海市民表示，不去社區(qū)醫(yī)院，主要是不相信那里醫(yī)生的水平，“怕誤診，把大病看成小病，所以寧愿去大醫(yī)院排隊”。
參加上海醫(yī)改方案制定的復(fù)旦大學(xué)副校長王衛(wèi)平道出了看病難的真相：“現(xiàn)在看病難，不是基本的醫(yī)療服務(wù)難，而是看專家難。病人都集中到了三級醫(yī)院，而且還要貨比三家?！?BR> 王衛(wèi)平認(rèn)為，人們不去社區(qū)醫(yī)院，一方面，三級醫(yī)院個人承擔(dān)比例還不高，而且病人可以自由選擇醫(yī)院、醫(yī)生，沒有“看門人”制度。而在發(fā)達(dá)國家，都是有病先找社區(qū)，找家庭醫(yī)生，就近就醫(yī)。解決不了，再往上轉(zhuǎn)，分級轉(zhuǎn)。
因此，此次上海醫(yī)改就在醫(yī)保上動了腦筋——通過完善醫(yī)療保險支付方式，通過經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)。
復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授陳英耀接受中國青年報記者采訪時則認(rèn)為，目前的經(jīng)濟(jì)激勵程度，還不足以使老百姓去社區(qū)醫(yī)院看病。老百姓擔(dān)憂的是社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的技術(shù)水平。
陳英耀認(rèn)為，解決病人流向問題，還可以用社區(qū)醫(yī)院免掛號費、報銷比例高來引導(dǎo)；通過三級、二級、一級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的縱向整合，把三級、二級、一級醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)提供、人力資源調(diào)配等都內(nèi)部化。醫(yī)院集團(tuán)化后，三級醫(yī)院醫(yī)生會有一段時間進(jìn)社區(qū)，吸引病人前來，又可以帶動他周圍的醫(yī)生，傳授新知識和技術(shù)方法，使得社區(qū)醫(yī)院更值得信賴；社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生也可以去二級、三級醫(yī)院進(jìn)修，提高技術(shù)水平。
藥價彈性重在自費藥
上海市民常先生對醫(yī)改并不太了解，看過記者手中的醫(yī)改《近期重點實施方案》，他對其中一條有些興趣：比起國家2009年公布的307種基本藥物目錄，上海又增加了381種，且藥價會大幅下調(diào)?！盎居盟帒?yīng)該就是社區(qū)醫(yī)院用藥，增加總是好的。”他覺得，果真這樣的話，今后說不定會有更多人選擇社區(qū)醫(yī)院。
基本藥物制度在我國從2009年起步。在剛剛發(fā)布的“十二五規(guī)劃”中，明確提出要建立和完善以國家基本藥物制度為基礎(chǔ)的藥品供應(yīng)保障體系。
截至2011年2月底，全國已有13個?。▍^(qū)、市）、2222個縣實現(xiàn)基層全覆蓋；全國有42483個、占77.35%的政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已經(jīng)實施基本藥物制度。其中，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)16475個，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院26008個。
其中，上海醫(yī)改承諾基本藥物實行單一貨源、量價掛鉤的集中采購，并將明顯降低價格；山東、四川、云南、寧夏等省區(qū)，也已制定下發(fā)了基本藥物集中采購實施方案，實行統(tǒng)一采購、統(tǒng)一支付貨款的招標(biāo)采購模式。
徐建光把基本藥物制度看作能夠使老百姓直接受益的措施?！盎鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過集中招標(biāo)采購，大大降低了藥品成本，老百姓也大大降低了購藥成本。這個變化帶來的實惠，一兩年內(nèi)老百姓就可以看得見、摸得著?！?BR> 復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生管理學(xué)院教授胡善聯(lián)則認(rèn)為，雖然上海基本藥物目錄中的藥品比全國目錄多得多，但是總量仍然有限。臨床上確實需要一些更新的藥品，而這些藥品短時期內(nèi)不可能全部進(jìn)入醫(yī)保。方案對此提出了一個解決辦法，即逐漸控制自費藥比例。今后，每兩三年，上海都會根據(jù)市民需要調(diào)整目錄，逐漸將一些自費藥納入醫(yī)保。為切實落實醫(yī)改方案，建議政府應(yīng)通過信息化聯(lián)網(wǎng)，對醫(yī)生的開藥處方實施持續(xù)性的跟蹤監(jiān)管。只要網(wǎng)上顯示一個醫(yī)生開的自費藥超過比例了，就可以進(jìn)行處罰。
公立醫(yī)院取消特需床位只是第一步
陳英耀認(rèn)為，此次醫(yī)改，在公共衛(wèi)生體系建設(shè)、基本藥物制度、醫(yī)療保障等方面都有突破。在這些方面，也更容易看到成效。然而，公立醫(yī)院改革仍是的難點，“看病難、看病貴、公益性差是表象，問題的重點還是在體制、機(jī)制上?！?BR> 徐建光也把公立醫(yī)院改革稱作“醫(yī)改最后的堡壘、世界性難題里最難的部分”。他在3月16日召開的上海醫(yī)改方案新聞發(fā)布會上稱，在公立醫(yī)院運行機(jī)制改革中，人事分配制度是改革的關(guān)鍵。此次醫(yī)改將實行不直接與醫(yī)療服務(wù)收入掛鉤的分配方式，重點關(guān)注工作質(zhì)量和服務(wù)、病人滿意度；同時，注重調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，醫(yī)務(wù)人員工作重心要圍繞為病人看好病、給患者盡量省錢、花比較少的費用獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)；并將取消公立醫(yī)院的“院中院”、特需床位；進(jìn)一步深化醫(yī)保制度改革，控制醫(yī)療不合理費用的增長，切實解決老百姓看病就醫(yī)費用的負(fù)擔(dān)。
陳英耀則認(rèn)為，取消特需床位、“院中院”等措施只是改革的第一步。因為這些是和基本醫(yī)療服務(wù)明顯不相容的，甚至占用了基本醫(yī)療所需的人力、財力和物質(zhì)資源?！暗∠褐性骸皇侨コ硐?，更緊迫的一步，是解決普遍存在的過度的、贏利的醫(yī)療服務(wù)，在醫(yī)療服務(wù)中考慮公益性，為病人提供成本低效果好的服務(wù)。這是更深層次的問題，不可能在一兩年內(nèi)就見成效，還需要綜合的政策效果。”
公立醫(yī)院改革為何難？陳英耀認(rèn)為，首要原因是投資。尤其是政府的財政投入過去很少，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須通過醫(yī)療服務(wù)來獲得生存和發(fā)展。要解決這個問題，政府應(yīng)適當(dāng)提高投入的比重。
第二個問題是保險補(bǔ)償醫(yī)院。目前補(bǔ)償過度和補(bǔ)償不足都存在，應(yīng)考慮如何在醫(yī)院給予患者好的醫(yī)療服務(wù)后，醫(yī)療保險給予醫(yī)院補(bǔ)償。
第三個問題是監(jiān)管?？赡苡捎谪斦度氩蛔?，過去很少有有效的監(jiān)管措施。
“測量公益性的確很難。對衛(wèi)生行政管理人員和醫(yī)院管理者來說，都是挑戰(zhàn)。”此前，醫(yī)院實行直接與醫(yī)療服務(wù)收入掛鉤的分配方式，就是“給醫(yī)院帶來了多少收入，就發(fā)給你多少錢”。而對于此次取消這一分配方式，以病人滿意度、服務(wù)質(zhì)量等綜合評判，陳英耀認(rèn)為，要有綜合的績效考核，比如做公益性服務(wù)。如何核定工作量？績效考評機(jī)制中要有公益性成分，比如是否對有保險和無保險的人都采取同樣的醫(yī)療方式，費用也相差不大；把服務(wù)量、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率等公益性指標(biāo)都放到績效考核中，來定量醫(yī)護(hù)人員的工作，支付薪酬，“應(yīng)該將社會關(guān)注的、病人關(guān)注的和公益性有關(guān)的東西，都進(jìn)入考核指標(biāo)體系?！?BR> 復(fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院教授、上海市長顧問梁鴻認(rèn)為，過去公立醫(yī)院中存在“公私不分”的現(xiàn)象，通過改革將自費、高端、特需等私人性的醫(yī)療剝離，這是保障基本醫(yī)療的根本。同時，引導(dǎo)外資、港澳臺及其他社會資本來投資高端醫(yī)療，滿足不同層次的多樣化需求，這也是“放”。通過“一收一放”，實現(xiàn)政府職責(zé)和市場機(jī)制的分離，將過去含糊不清的財政投入全部用于基本醫(yī)療投入，這樣保障了老百姓的基本權(quán)益。
王衛(wèi)平也很看好與公立醫(yī)院分離的高端醫(yī)療服務(wù)市場。他認(rèn)為，公立醫(yī)院的空間有限，可能導(dǎo)致留不住高端人才。而發(fā)展高端醫(yī)療服務(wù)，可以在地理位置和法人上與公立醫(yī)院分離，在業(yè)務(wù)上有關(guān)聯(lián)，可以有契約關(guān)系，用購買服務(wù)或租賃來解決業(yè)務(wù)交往問題。
看病不難的社區(qū)醫(yī)院為何沒人去
家住上海市楊浦區(qū)五角場附近的常先生平時看病都選擇社區(qū)醫(yī)院。在他看來，大醫(yī)院總是人滿為患，“醫(yī)生兩分鐘解決一個病人”，掛號費還要自費七八塊錢；而社區(qū)醫(yī)院不僅近，而且人少，掛號費只需自費1元，“更重要的是，社區(qū)醫(yī)生服務(wù)態(tài)度很好，不僅看病，還跟你拉拉家常?！?BR> 但很多人并不這么想。幾位接受采訪的上海市民表示，不去社區(qū)醫(yī)院，主要是不相信那里醫(yī)生的水平，“怕誤診，把大病看成小病，所以寧愿去大醫(yī)院排隊”。
參加上海醫(yī)改方案制定的復(fù)旦大學(xué)副校長王衛(wèi)平道出了看病難的真相：“現(xiàn)在看病難，不是基本的醫(yī)療服務(wù)難，而是看專家難。病人都集中到了三級醫(yī)院，而且還要貨比三家?！?BR> 王衛(wèi)平認(rèn)為，人們不去社區(qū)醫(yī)院，一方面，三級醫(yī)院個人承擔(dān)比例還不高，而且病人可以自由選擇醫(yī)院、醫(yī)生，沒有“看門人”制度。而在發(fā)達(dá)國家，都是有病先找社區(qū)，找家庭醫(yī)生，就近就醫(yī)。解決不了，再往上轉(zhuǎn)，分級轉(zhuǎn)。
因此，此次上海醫(yī)改就在醫(yī)保上動了腦筋——通過完善醫(yī)療保險支付方式，通過經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)。
復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授陳英耀接受中國青年報記者采訪時則認(rèn)為，目前的經(jīng)濟(jì)激勵程度，還不足以使老百姓去社區(qū)醫(yī)院看病。老百姓擔(dān)憂的是社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的技術(shù)水平。
陳英耀認(rèn)為，解決病人流向問題，還可以用社區(qū)醫(yī)院免掛號費、報銷比例高來引導(dǎo)；通過三級、二級、一級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的縱向整合，把三級、二級、一級醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)提供、人力資源調(diào)配等都內(nèi)部化。醫(yī)院集團(tuán)化后，三級醫(yī)院醫(yī)生會有一段時間進(jìn)社區(qū)，吸引病人前來，又可以帶動他周圍的醫(yī)生，傳授新知識和技術(shù)方法，使得社區(qū)醫(yī)院更值得信賴；社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生也可以去二級、三級醫(yī)院進(jìn)修，提高技術(shù)水平。
藥價彈性重在自費藥
上海市民常先生對醫(yī)改并不太了解，看過記者手中的醫(yī)改《近期重點實施方案》，他對其中一條有些興趣：比起國家2009年公布的307種基本藥物目錄，上海又增加了381種，且藥價會大幅下調(diào)?！盎居盟帒?yīng)該就是社區(qū)醫(yī)院用藥，增加總是好的。”他覺得，果真這樣的話，今后說不定會有更多人選擇社區(qū)醫(yī)院。
基本藥物制度在我國從2009年起步。在剛剛發(fā)布的“十二五規(guī)劃”中，明確提出要建立和完善以國家基本藥物制度為基礎(chǔ)的藥品供應(yīng)保障體系。
截至2011年2月底，全國已有13個?。▍^(qū)、市）、2222個縣實現(xiàn)基層全覆蓋；全國有42483個、占77.35%的政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已經(jīng)實施基本藥物制度。其中，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)16475個，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院26008個。
其中，上海醫(yī)改承諾基本藥物實行單一貨源、量價掛鉤的集中采購，并將明顯降低價格；山東、四川、云南、寧夏等省區(qū)，也已制定下發(fā)了基本藥物集中采購實施方案，實行統(tǒng)一采購、統(tǒng)一支付貨款的招標(biāo)采購模式。
徐建光把基本藥物制度看作能夠使老百姓直接受益的措施?！盎鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過集中招標(biāo)采購，大大降低了藥品成本，老百姓也大大降低了購藥成本。這個變化帶來的實惠，一兩年內(nèi)老百姓就可以看得見、摸得著?！?BR> 復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生管理學(xué)院教授胡善聯(lián)則認(rèn)為，雖然上海基本藥物目錄中的藥品比全國目錄多得多，但是總量仍然有限。臨床上確實需要一些更新的藥品，而這些藥品短時期內(nèi)不可能全部進(jìn)入醫(yī)保。方案對此提出了一個解決辦法，即逐漸控制自費藥比例。今后，每兩三年，上海都會根據(jù)市民需要調(diào)整目錄，逐漸將一些自費藥納入醫(yī)保。為切實落實醫(yī)改方案，建議政府應(yīng)通過信息化聯(lián)網(wǎng)，對醫(yī)生的開藥處方實施持續(xù)性的跟蹤監(jiān)管。只要網(wǎng)上顯示一個醫(yī)生開的自費藥超過比例了，就可以進(jìn)行處罰。
公立醫(yī)院取消特需床位只是第一步
陳英耀認(rèn)為，此次醫(yī)改，在公共衛(wèi)生體系建設(shè)、基本藥物制度、醫(yī)療保障等方面都有突破。在這些方面，也更容易看到成效。然而，公立醫(yī)院改革仍是的難點，“看病難、看病貴、公益性差是表象，問題的重點還是在體制、機(jī)制上?！?BR> 徐建光也把公立醫(yī)院改革稱作“醫(yī)改最后的堡壘、世界性難題里最難的部分”。他在3月16日召開的上海醫(yī)改方案新聞發(fā)布會上稱，在公立醫(yī)院運行機(jī)制改革中，人事分配制度是改革的關(guān)鍵。此次醫(yī)改將實行不直接與醫(yī)療服務(wù)收入掛鉤的分配方式，重點關(guān)注工作質(zhì)量和服務(wù)、病人滿意度；同時，注重調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，醫(yī)務(wù)人員工作重心要圍繞為病人看好病、給患者盡量省錢、花比較少的費用獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)；并將取消公立醫(yī)院的“院中院”、特需床位；進(jìn)一步深化醫(yī)保制度改革，控制醫(yī)療不合理費用的增長，切實解決老百姓看病就醫(yī)費用的負(fù)擔(dān)。
陳英耀則認(rèn)為，取消特需床位、“院中院”等措施只是改革的第一步。因為這些是和基本醫(yī)療服務(wù)明顯不相容的，甚至占用了基本醫(yī)療所需的人力、財力和物質(zhì)資源?！暗∠褐性骸皇侨コ硐?，更緊迫的一步，是解決普遍存在的過度的、贏利的醫(yī)療服務(wù)，在醫(yī)療服務(wù)中考慮公益性，為病人提供成本低效果好的服務(wù)。這是更深層次的問題，不可能在一兩年內(nèi)就見成效，還需要綜合的政策效果。”
公立醫(yī)院改革為何難？陳英耀認(rèn)為，首要原因是投資。尤其是政府的財政投入過去很少，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須通過醫(yī)療服務(wù)來獲得生存和發(fā)展。要解決這個問題，政府應(yīng)適當(dāng)提高投入的比重。
第二個問題是保險補(bǔ)償醫(yī)院。目前補(bǔ)償過度和補(bǔ)償不足都存在，應(yīng)考慮如何在醫(yī)院給予患者好的醫(yī)療服務(wù)后，醫(yī)療保險給予醫(yī)院補(bǔ)償。
第三個問題是監(jiān)管?？赡苡捎谪斦度氩蛔?，過去很少有有效的監(jiān)管措施。
“測量公益性的確很難。對衛(wèi)生行政管理人員和醫(yī)院管理者來說，都是挑戰(zhàn)。”此前，醫(yī)院實行直接與醫(yī)療服務(wù)收入掛鉤的分配方式，就是“給醫(yī)院帶來了多少收入，就發(fā)給你多少錢”。而對于此次取消這一分配方式，以病人滿意度、服務(wù)質(zhì)量等綜合評判，陳英耀認(rèn)為，要有綜合的績效考核，比如做公益性服務(wù)。如何核定工作量？績效考評機(jī)制中要有公益性成分，比如是否對有保險和無保險的人都采取同樣的醫(yī)療方式，費用也相差不大；把服務(wù)量、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率等公益性指標(biāo)都放到績效考核中，來定量醫(yī)護(hù)人員的工作，支付薪酬，“應(yīng)該將社會關(guān)注的、病人關(guān)注的和公益性有關(guān)的東西，都進(jìn)入考核指標(biāo)體系?！?BR> 復(fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院教授、上海市長顧問梁鴻認(rèn)為，過去公立醫(yī)院中存在“公私不分”的現(xiàn)象，通過改革將自費、高端、特需等私人性的醫(yī)療剝離，這是保障基本醫(yī)療的根本。同時，引導(dǎo)外資、港澳臺及其他社會資本來投資高端醫(yī)療，滿足不同層次的多樣化需求，這也是“放”。通過“一收一放”，實現(xiàn)政府職責(zé)和市場機(jī)制的分離，將過去含糊不清的財政投入全部用于基本醫(yī)療投入，這樣保障了老百姓的基本權(quán)益。
王衛(wèi)平也很看好與公立醫(yī)院分離的高端醫(yī)療服務(wù)市場。他認(rèn)為，公立醫(yī)院的空間有限，可能導(dǎo)致留不住高端人才。而發(fā)展高端醫(yī)療服務(wù)，可以在地理位置和法人上與公立醫(yī)院分離，在業(yè)務(wù)上有關(guān)聯(lián)，可以有契約關(guān)系，用購買服務(wù)或租賃來解決業(yè)務(wù)交往問題。