（一）胎膜早破概念
    胎膜早破（prematureruptureofmembranes，PROM）是指在臨產(chǎn)前胎膜自然破裂孕齡＜37孕周的胎膜早破又稱為早產(chǎn)（未足月）胎膜早破（pretermPrematureruptureofmembrane，PPROM）胎膜早破是圍生期最常見的并發(fā)癥，可以對孕產(chǎn)婦、胎兒和新生兒造成嚴重不良后果。
    （二）胎膜早破的病因
    胎膜早破的病因不十分明確最初是從傳統(tǒng)力學觀點來解釋，然后發(fā)現(xiàn)胎膜本身結構變化和感染因素對胎膜早破很重要，最近幾年又進一步探討酶類和細胞因子在胎膜早破過程中的作用。
    （1）胎膜發(fā)育不良：原因很多除胎膜本身因素外，孕早期孕婦維生素C缺乏、銅缺乏和孕婦吸煙等因素與胎膜發(fā)育不良有關。
    （2）感染：胎膜早破導致宮腔感染是傳統(tǒng)的胎膜早破和感染的因果關系，近些年已經(jīng)普遍認識到感染和胎膜早破互為因果關系，而且感染是胎膜早破的最重要原因。
    （3）子宮頸功能不全：在非妊娠的狀態(tài)下，子宮頸內(nèi)口可以無阻力地擴大到8.0號即可以診斷子宮頸功能不全子宮頸功能不全主要表現(xiàn)在內(nèi)口松弛和峽部缺欠。
    （4）宮腔內(nèi)壓力異常：宮腔內(nèi)壓力不均常見于頭盆不稱和胎位異常；宮腔內(nèi)壓力過大常見于雙胎妊娠，羊水過多，劇烈咳嗽和排便困難等。
    （5）創(chuàng)傷和機械性刺激：主要分為醫(yī)源性和非醫(yī)源性2類。非醫(yī)源性常見的為妊娠晚期的性交活動；醫(yī)源性的包括多次羊膜腔穿刺，多次陰道檢查和剝膜引產(chǎn)等。
    （三）鑒別診斷
    羊水須與尿液、陰道黏液等相鑒別，通過陰道檢查及輔助診斷手段，胎膜早破的確診比較容易，但對其處理，尤其是不足月的胎膜早破的處理，尚有分歧。傳統(tǒng)觀念認為對于不足月者應在密切監(jiān)測的前提下采取期待療法以延長胎齡，提高新生兒的存活率，但有學者認為未足月的胎膜早破，母兒感染率遠遠超過早產(chǎn)兒的并發(fā)癥，建議取后穹隆羊水測定磷脂酰甘油，胎肺成熟即終止妊娠。對于期待治療中是否應用抗生素亦有爭議有學者提出預防性應用抗生素不能使圍生期病率下降，相反能使耐藥細菌生長，故主張不預防性使用抗生素。中國多數(shù)醫(yī)療單位對亞臨床感染尚難以及時診斷，為預防感染，仍以用藥為宜。首選青霉素或頭孢類抗生素，對青霉素過敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類。期待治療過程中，如出現(xiàn)感染征象，則應及時終止妊娠。
    （四）對母兒的影響
    1.感染與胎膜早破互為因果關系，羊膜腔子宮頸和胎盤胎膜的感染可以導致胎膜早破，胎膜早破還可以引起感染胎膜早破引起的感染指胎膜破裂后寄生于子宮頸管和陰道的致病菌上行通過胎膜破裂部位引起的胎兒、妊娠組織（臍帶、胎膜和胎盤）、子宮乃至盆腹腔和全身感染。胎兒感染常見肺感染、敗血癥和小腸結腸炎，孕婦感染主要指分娩前的羊膜腔感染綜合征和產(chǎn)后的產(chǎn)褥感染胎膜早破所引起的孕婦和胎兒的感染隨潛伏期的延長而增加。胎膜早破所引起的感染可能是新發(fā)感染，也可能是原有感染加重或合并新的感染。
    2.臍帶異常胎膜早破引起的臍帶異常主要為臍帶脫垂和臍帶受壓。臍帶脫垂常見于胎膜早破合并頭盆不稱胎位異常，羊水過多等。臍帶受壓主要是隨著羊水不斷流出，導致羊水過少，在胎兒靜止胎兒運動和子宮收縮等各種條件下均可以導致臍帶受壓，嚴重者造成胎兒窘迫，
    3.難產(chǎn)胎膜早破前羊水囊消失，臨產(chǎn)后前羊水囊擴張子宮頸的作用消失，造成難產(chǎn)；同時后羊水消失合并感染等因素同樣可以造成難產(chǎn)。
    4.胎兒畸形主要見于破膜時孕齡較小，保守治療時間較長，羊水較少等情況，常見的畸形包括肢體、面部器官和呼吸系統(tǒng)畸形。
    5.早產(chǎn)和早產(chǎn)兒胎膜早破早產(chǎn)占所有早產(chǎn)的40%胎膜早破的早產(chǎn)兒的病死率成倍增高，死亡的主要原因是新生兒肺透明膜病。
    （五）治療措施
    足月前胎膜早破可根據(jù)情況行期待治療或終止妊娠。足月胎膜早破根據(jù)情況選擇終止妊娠的方法，引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。不論何種情況破膜超過12h要預防性應用抗生素。
    1.胎膜早破治療原則的確定胎膜早破一旦確診需要根據(jù)病人的特點制定治療方案，決定治療方案的因素很多如孕周、是否合并感染、有無胎兒窘迫、有無羊水過少和新生兒學水平其中最重要的是孕周、是否合并羊膜腔感染。
    （1）胎膜早破的重要問題是早產(chǎn)和早產(chǎn)兒的相關問題：早產(chǎn)兒的存活率主要由早產(chǎn)兒的重要臟器特別是肺的成熟度來決定，而肺的成熟度隨孕周的增加而增加。下列關于肺的成熟情況與孕齡的關系是依據(jù)孕齡制定胎膜早破的治療方案的主要依據(jù)：妊娠37周后，胎兒肺功能發(fā)育成熟；妊娠達34～36周，胎兒肺功能基本發(fā)育成熟，妊娠期糖尿病或妊娠合并糖尿病患者除外；妊娠達29～33周者，延長孕齡并應用促進胎肺成熟藥物可以提高肺的成熟度，明顯降低新生兒肺透明膜病的發(fā)生；妊娠24～28周者應用促胎肺成熟藥物，適當延長孕齡可以降低新生兒的死亡率但是否降低新生兒肺透明膜病尚不肯定；妊娠23周前研究很少，新生兒存活率幾乎為零。
    （2）感染：指羊膜腔感染，胎膜早破合并羊膜腔感染是終止妊娠的指征。根據(jù)羊膜腔感染和胎膜早破的因果關系或時間次序，可以將感染分為原發(fā)感染和繼發(fā)感染原發(fā)羊膜腔感染在胎膜破裂前已經(jīng)存在是胎膜早破的主要原因。繼發(fā)感染是在胎膜早破發(fā)生一定時間后出現(xiàn)，既可以是原有感染在胎膜破裂時未能診斷而于觀察期加重，也可以是胎膜破裂后宮頸或陰道內(nèi)細菌的上行感染，其中繼發(fā)感染的出現(xiàn)與否是胎膜早破患者進行期待療法期間所要觀察的重要指標繼發(fā)感染通常在胎膜破裂后12h即可以出現(xiàn)，隨胎膜破裂的時間的延長而增加。羊膜腔感染分為亞臨床型和臨床型，具體診斷依據(jù)見羊膜腔感染綜合征一節(jié)。
    （3）基本處理原則：
    ①胎膜早破合并羊膜腔感染是終止妊娠的指征，無須考慮孕齡大?。?BR>    ②孕齡超過37周或36周，觀察12h，未臨產(chǎn)者加用抗生素，24h后未臨產(chǎn)可以進行引產(chǎn)；
    ③孕齡超過34周，處理方案同36周者除非明確胎兒肺發(fā)育不成熟；
    ④妊娠29～33周者，通過抑制宮縮、抗生素預防感染和給予促胎肺成熟藥物等盡可能延長孕周，使孕周達到34周或應用促胎肺成熟藥物后48h，即所謂的期待療法；
    ⑤妊娠28周前依據(jù)新生兒醫(yī)學水平?jīng)Q定可以選擇終止妊娠，特別是妊娠未滿24周者。
    2.期待療法對于孕34周前，特別是孕28～34周的患者，為使胎兒宮內(nèi)繼續(xù)生長發(fā)育，以提高胎兒娩出后的存活率為目的而采取的綜合治療方法的總稱。期待療法包括一般治療、抑制宮縮、促進胎肺成熟和預防感染等多種治療措施，適用于胎膜早破而無感染、無胎兒窘迫和無羊水過少者。
    （1）一般治療措施：包括絕對臥床休息，平臥位或側臥位抬高床尾，保持外陰清潔避免陰道檢查和肛查等
    （2）胎兒監(jiān)測：定期行胎兒電子監(jiān)護，必要時行生物物理評分，以判斷胎兒宮內(nèi)情況；定期行B超檢查，記錄羊水量，胎兒生長發(fā)育情況。
    （3）促進胎肺成熟：促進胎肺成熟的方法主要有腎上腺皮質(zhì)激素、促甲狀腺激素和β受體激動劑如沙丁胺醇和利托君（羥芐羥麻黃堿）等最常用的是2種腎上腺皮質(zhì)激素類藥物地塞米松和倍他米松，2種藥物的用法和用量基本相同。
    地塞米松的國內(nèi)外主要應用方案：
    ①地塞米松6mg肌內(nèi)注射或靜脈注射，2次/d，共2天；
    ②地塞米松l0mg肌內(nèi)注射或靜脈注射1次，共3天；
    ③地塞米松10mg羊膜腔注入1次。
    腎上腺皮質(zhì)激素促胎肺成熟的注意事項：
    ①適用于妊娠周數(shù)《34周或超過34周明確胎兒肺功能不成熟者；
    ②激素可以掩蓋感染加重感染，應用時應嚴密監(jiān)測感染的發(fā)生并預防感染；
    ③主要應用地塞米松和倍他米松用法和用量基本相同；
    ④給藥途徑可以肌內(nèi)注射、靜脈注射或羊膜腔穿刺；
    ⑤藥物24h后發(fā)揮作用，并持續(xù)1周；
    ⑥1周后可以重復給藥，用法相同，但重復給藥的作用不確切；
    ⑦妊娠期糖尿病患者34周前必須應用，建議通過羊膜腔用藥用藥期間監(jiān)測血糖并調(diào)整胰島素用量以防高血糖、酮癥或酮癥酸中毒的發(fā)生；
    ⑧妊高征患者用藥期間可能引起血壓波動或水電解質(zhì)紊亂；
    ⑨對新生兒腎上腺輕度抑制，但無臨床意義。
    （4）抑制宮縮：抑制子宮收縮是期待療法的一項重要治療措施，分為預防性和治療性抑制宮縮治療，前者無論宮縮有無常規(guī)抑制宮縮治療，后者只有宮縮出現(xiàn)時才應用宮縮抑制劑。胎膜早破時宮縮抑制的方法很多，主要有硫酸鎂、β受體激動劑一氧化氮（NO）供體類藥物鈣通道阻斷劑和非甾類解熱鎮(zhèn)痛藥等。