腸外瘺是一種嚴重并發(fā)癥，80％發(fā)生于術(shù)后，也可由先天畸形、創(chuàng)傷、炎癥、腫瘤等引起。腸瘺易導(dǎo)致水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)、營養(yǎng)不良、感染、敗血癥及多器官功能衰竭，且病程長，病死率高Ⅲ。1999年6月～2006年6月，我們采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療腸瘺患者8例，護理體會報告如下。
1 臨床資料
1．1 一般資料腸瘺患者8例，男5例，女3例，年齡16—88歲，平均年齡52歲。胃吻合口瘺3例，十二指腸瘺2例，小腸瘺2例，結(jié)腸瘺1例。其中2例為腹部外傷所致，其余為腹部手術(shù)所致。
1．2 方法①腸內(nèi)營養(yǎng)途徑：經(jīng)鼻空腸管；經(jīng)空腸造口；經(jīng)小腸瘺口插入營養(yǎng)管。當(dāng)瘺可控制、無腹腔感染表現(xiàn)、腸功能恢復(fù)，設(shè)法用部分腸內(nèi)營養(yǎng)輔助，并逐漸減少腸外營養(yǎng)。② 腸外營養(yǎng)制劑：在空氣凈化臺或?qū)恿骺諝庹謨?nèi)進行。室內(nèi)每日紫外線照射2次，尤其在配制前照射1次，照射時間不能少于2小時?？刂迫藛T走動時應(yīng)防止空氣污染。將各種營養(yǎng)素按劑量充分混合在3升無菌塑料袋內(nèi)。全營養(yǎng)混合液的配制過程要符合規(guī)定的程序，有專人負責(zé)，要保證混合液中脂肪乳劑理化性質(zhì)的穩(wěn)定性。在基本溶液中，根據(jù)病情及血生化檢查，酌情添加各種電解質(zhì)溶液，并補充水溶性維生素 J。而脂溶性維生素因短期禁食不會產(chǎn)生缺乏，因此只需在禁食2～3周才給予補充。溶液中正規(guī)胰島素適量。③腸內(nèi)營養(yǎng)液的配制：防止細菌污染是EN液配制過程中要點之一。EN液是細菌生長繁殖的良好培養(yǎng)液，故一旦細菌污染，將會大量細菌繁殖，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹瀉的腸道感染癥狀，影響EN的順利實施，因此EN液要消毒，用注射用水配制液體。EN液要現(xiàn)用現(xiàn)配，配制后放置4~C冰箱內(nèi)，24小時內(nèi)使用。為適應(yīng)機體代謝的需要，腸內(nèi)營養(yǎng)液的成分均很完整，包括碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪或其分解產(chǎn)物，也含有生理需要的電解質(zhì)、維生素和微量元素。腸內(nèi)營養(yǎng)液應(yīng)結(jié)構(gòu)合理，早期營養(yǎng)以淀粉為主，配以各種電解質(zhì)，有利于腸道吸收并防止腸脹氣。
2 結(jié)果全組8例患者，死亡1例，治愈7例。其中自愈5例，輔助手術(shù)2例。中心靜脈導(dǎo)管感染、水電解質(zhì)紊亂，導(dǎo)致多器官功能衰竭(MODS)死亡1例，出現(xiàn)高血糖1例。腸內(nèi)營養(yǎng)管堵塞1例，腹脹、腹瀉2例。
3 腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥及其處理3．1 胃腸道反應(yīng)主要有腹瀉、腹脹、腸痙攣、惡心、嘔吐和便秘。腹瀉為EN支持中最常見的并發(fā)癥，常發(fā)生于EN開始時或使用高滲營養(yǎng)液，少數(shù)患者因腹瀉而被迫停用EN，嚴重者可引起脫水。引起腹瀉的原因有：① 營養(yǎng)液高滲透壓或輸注速度過快，腸腔內(nèi)滲透負荷過重，除腹瀉外常伴有惡心、腸蠕動亢進 j。
②飲食通過腸腔時間縮短，膽鹽不能再吸收或者小腸吸收不良。
③ 營養(yǎng)液被細菌或真菌污染。④ 營養(yǎng)液溫度太低。⑤ 低蛋白血癥，胃腸道水腫，可使絨毛吸收能力下降，引起吸收障礙和腹瀉。
腹瀉的防治措施：①配制的營養(yǎng)液尤其是在冰箱中保存后，要在輸入前復(fù)溫到3O～4o℃ 為宜。② 嚴重營養(yǎng)不良患者，白蛋白<華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報2009年7月第l1卷第4期J North China Coal Medical University 2009 July，11(4) ·5753Og／L時，或長期rIPN患者，因腸黏膜吸收不良，應(yīng)從低濃度、小劑量開始逐步使患者適應(yīng)，有時需適應(yīng)1—2周，可達到完全EN的需要。③在營養(yǎng)液配制、保存時注意無菌技術(shù)，防止污染。④輕中度腹瀉是應(yīng)用復(fù)方苯乙哌啶、易蒙停等止瀉藥物，減慢腸蠕動，增加營養(yǎng)液吸收時間，達到防止腹瀉目的。
3．2 水電解質(zhì)失衡脫水、高鈉、高氯和氮質(zhì)血癥發(fā)生的主要原因是水供應(yīng)不足，腹瀉會加重脫水高血鈉。多數(shù)患者的高鈉血癥系缺水而非鈉過多引起，防止方法為供給無深質(zhì)水，加強患者的檢測，觀察電解質(zhì)變化，及時加以糾正。
3。3 血糖紊亂低血糖多發(fā)生于長期應(yīng)用要素飲食而突然停止者，此類患者已經(jīng)適應(yīng)吸收大量高濃度糖，突然停止后，容易發(fā)生低血糖。緩慢停止EN供給，或停用后以其他形式補充適量糖過渡，就可避免低血糖發(fā)生。高血糖主要發(fā)生于老年人，對不能耐受高糖的患者，應(yīng)該用EN配方制劑或給胰島素或加用降糖藥物，并加強監(jiān)測。
3．4 管道堵塞常見原因是營養(yǎng)液黏附管壁或藥物所致。因此，在每次喂養(yǎng)前后均用30～5OraL的溫水或鹽水沖洗管道，持續(xù)滴注4小時沖洗1次，以防管道堵塞，如經(jīng)處理仍不能使導(dǎo)管通暢時，則應(yīng)由醫(yī)師用導(dǎo)線管或換管。
3．5 返流、誤吸及肺部感染多發(fā)生于胃排空不良及存在腹脹者，尤其是昏迷、吞咽或反射減弱的患者 。吸人性肺炎是EN最嚴重的并發(fā)癥。臨床上預(yù)防吸人性肺炎發(fā)生的方法：① 患者取半臥位進行胃EN滴注。② 經(jīng)常檢查胃潴留情況，一旦胃潴留液大于100mL，則停止輸入2～8小時，然后減慢輸入速度或稀釋輸入液。③鼓勵患者咳嗽，清除氣管內(nèi)液或顆粒，必要時行氣管鏡檢查。④給予靜脈輸液及抗生素，以防治肺部感染。
4 心理護理腸外瘺患者的病情變化多，治療時間長，部分患者不了解營養(yǎng)支持的意義，各種置管也給患者帶來一定的痛苦，為避免患者不愿治療或出現(xiàn)并發(fā)癥后產(chǎn)生厭煩心理，在實施營養(yǎng)支持時要告訴患者其重要性，解釋治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。多與患者交談，了解其感受和心理狀態(tài)，出現(xiàn)并發(fā)癥及時處理。針對不同情況因人施護，使患者積極配合營養(yǎng)支持，爭取早日康復(fù)。
1 臨床資料
1．1 一般資料腸瘺患者8例，男5例，女3例，年齡16—88歲，平均年齡52歲。胃吻合口瘺3例，十二指腸瘺2例，小腸瘺2例，結(jié)腸瘺1例。其中2例為腹部外傷所致，其余為腹部手術(shù)所致。
1．2 方法①腸內(nèi)營養(yǎng)途徑：經(jīng)鼻空腸管；經(jīng)空腸造口；經(jīng)小腸瘺口插入營養(yǎng)管。當(dāng)瘺可控制、無腹腔感染表現(xiàn)、腸功能恢復(fù)，設(shè)法用部分腸內(nèi)營養(yǎng)輔助，并逐漸減少腸外營養(yǎng)。② 腸外營養(yǎng)制劑：在空氣凈化臺或?qū)恿骺諝庹謨?nèi)進行。室內(nèi)每日紫外線照射2次，尤其在配制前照射1次，照射時間不能少于2小時?？刂迫藛T走動時應(yīng)防止空氣污染。將各種營養(yǎng)素按劑量充分混合在3升無菌塑料袋內(nèi)。全營養(yǎng)混合液的配制過程要符合規(guī)定的程序，有專人負責(zé)，要保證混合液中脂肪乳劑理化性質(zhì)的穩(wěn)定性。在基本溶液中，根據(jù)病情及血生化檢查，酌情添加各種電解質(zhì)溶液，并補充水溶性維生素 J。而脂溶性維生素因短期禁食不會產(chǎn)生缺乏，因此只需在禁食2～3周才給予補充。溶液中正規(guī)胰島素適量。③腸內(nèi)營養(yǎng)液的配制：防止細菌污染是EN液配制過程中要點之一。EN液是細菌生長繁殖的良好培養(yǎng)液，故一旦細菌污染，將會大量細菌繁殖，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹瀉的腸道感染癥狀，影響EN的順利實施，因此EN液要消毒，用注射用水配制液體。EN液要現(xiàn)用現(xiàn)配，配制后放置4~C冰箱內(nèi)，24小時內(nèi)使用。為適應(yīng)機體代謝的需要，腸內(nèi)營養(yǎng)液的成分均很完整，包括碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪或其分解產(chǎn)物，也含有生理需要的電解質(zhì)、維生素和微量元素。腸內(nèi)營養(yǎng)液應(yīng)結(jié)構(gòu)合理，早期營養(yǎng)以淀粉為主，配以各種電解質(zhì)，有利于腸道吸收并防止腸脹氣。
2 結(jié)果全組8例患者，死亡1例，治愈7例。其中自愈5例，輔助手術(shù)2例。中心靜脈導(dǎo)管感染、水電解質(zhì)紊亂，導(dǎo)致多器官功能衰竭(MODS)死亡1例，出現(xiàn)高血糖1例。腸內(nèi)營養(yǎng)管堵塞1例，腹脹、腹瀉2例。
3 腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥及其處理3．1 胃腸道反應(yīng)主要有腹瀉、腹脹、腸痙攣、惡心、嘔吐和便秘。腹瀉為EN支持中最常見的并發(fā)癥，常發(fā)生于EN開始時或使用高滲營養(yǎng)液，少數(shù)患者因腹瀉而被迫停用EN，嚴重者可引起脫水。引起腹瀉的原因有：① 營養(yǎng)液高滲透壓或輸注速度過快，腸腔內(nèi)滲透負荷過重，除腹瀉外常伴有惡心、腸蠕動亢進 j。
②飲食通過腸腔時間縮短，膽鹽不能再吸收或者小腸吸收不良。
③ 營養(yǎng)液被細菌或真菌污染。④ 營養(yǎng)液溫度太低。⑤ 低蛋白血癥，胃腸道水腫，可使絨毛吸收能力下降，引起吸收障礙和腹瀉。
腹瀉的防治措施：①配制的營養(yǎng)液尤其是在冰箱中保存后，要在輸入前復(fù)溫到3O～4o℃ 為宜。② 嚴重營養(yǎng)不良患者，白蛋白<華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報2009年7月第l1卷第4期J North China Coal Medical University 2009 July，11(4) ·5753Og／L時，或長期rIPN患者，因腸黏膜吸收不良，應(yīng)從低濃度、小劑量開始逐步使患者適應(yīng)，有時需適應(yīng)1—2周，可達到完全EN的需要。③在營養(yǎng)液配制、保存時注意無菌技術(shù)，防止污染。④輕中度腹瀉是應(yīng)用復(fù)方苯乙哌啶、易蒙停等止瀉藥物，減慢腸蠕動，增加營養(yǎng)液吸收時間，達到防止腹瀉目的。
3．2 水電解質(zhì)失衡脫水、高鈉、高氯和氮質(zhì)血癥發(fā)生的主要原因是水供應(yīng)不足，腹瀉會加重脫水高血鈉。多數(shù)患者的高鈉血癥系缺水而非鈉過多引起，防止方法為供給無深質(zhì)水，加強患者的檢測，觀察電解質(zhì)變化，及時加以糾正。
3。3 血糖紊亂低血糖多發(fā)生于長期應(yīng)用要素飲食而突然停止者，此類患者已經(jīng)適應(yīng)吸收大量高濃度糖，突然停止后，容易發(fā)生低血糖。緩慢停止EN供給，或停用后以其他形式補充適量糖過渡，就可避免低血糖發(fā)生。高血糖主要發(fā)生于老年人，對不能耐受高糖的患者，應(yīng)該用EN配方制劑或給胰島素或加用降糖藥物，并加強監(jiān)測。
3．4 管道堵塞常見原因是營養(yǎng)液黏附管壁或藥物所致。因此，在每次喂養(yǎng)前后均用30～5OraL的溫水或鹽水沖洗管道，持續(xù)滴注4小時沖洗1次，以防管道堵塞，如經(jīng)處理仍不能使導(dǎo)管通暢時，則應(yīng)由醫(yī)師用導(dǎo)線管或換管。
3．5 返流、誤吸及肺部感染多發(fā)生于胃排空不良及存在腹脹者，尤其是昏迷、吞咽或反射減弱的患者 。吸人性肺炎是EN最嚴重的并發(fā)癥。臨床上預(yù)防吸人性肺炎發(fā)生的方法：① 患者取半臥位進行胃EN滴注。② 經(jīng)常檢查胃潴留情況，一旦胃潴留液大于100mL，則停止輸入2～8小時，然后減慢輸入速度或稀釋輸入液。③鼓勵患者咳嗽，清除氣管內(nèi)液或顆粒，必要時行氣管鏡檢查。④給予靜脈輸液及抗生素，以防治肺部感染。
4 心理護理腸外瘺患者的病情變化多，治療時間長，部分患者不了解營養(yǎng)支持的意義，各種置管也給患者帶來一定的痛苦，為避免患者不愿治療或出現(xiàn)并發(fā)癥后產(chǎn)生厭煩心理，在實施營養(yǎng)支持時要告訴患者其重要性，解釋治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。多與患者交談，了解其感受和心理狀態(tài)，出現(xiàn)并發(fā)癥及時處理。針對不同情況因人施護，使患者積極配合營養(yǎng)支持，爭取早日康復(fù)。