盧某某，男，48歲，職員，2003.1.28入院，有飲酒，吸煙史。患者有高血壓病史3年，服用珍菊降壓片1#，每日兩次，自訴血壓控制良好。昨天下午回家突感左側(cè)肢體麻木無力，伴頭痛眩暈，口苦咽干，惡心，休息后無好轉(zhuǎn)。第二天感左側(cè)肢體無力加重，且出現(xiàn)言語不清，來我院就診。整個發(fā)病過程神清，無嘔吐、四肢抽搐、兩便失禁。查體：T：37.0C，P：98次/分，R：20次/分，BP：160.0/80.0mmHg。神志清，面紅耳赤，兩肺呼吸音稍粗，HR98次/分，律齊，腹軟，無壓痛，反跳痛。雙下肢無浮腫。舌紅，苔黃膩，脈弦有力。構(gòu)音障礙，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，頸軟，左側(cè)肢體肌張力減低，左側(cè)腱反射+，右側(cè)腱反射++，左上肢肌力0-1度，左側(cè)髂腰肌肌力4度，股四頭肌肌力3度，脛前肌，腓腸肌肌力2度，左側(cè)劃跖無反應，全身皮膚針刺覺無異常。實驗室檢查：右基底節(jié)高密度灶。
標準答案： 住院病歷
姓名：盧某某 性別：男
年齡：48 民族：漢
婚況：已婚 職業(yè)：職員
主訴：左側(cè)肢體麻木無力兩天。
現(xiàn)病史：患者昨天下午回家突感左側(cè)肢體麻木無力，伴頭痛眩暈，口苦咽干，惡心，休息后無好轉(zhuǎn)。第二天感左側(cè)肢體無力加重，且出現(xiàn)言語不清，來我院就診。CT：右基底節(jié)高密度灶，為作進一步治療，今被收治入院。整個發(fā)病過程神清，無嘔吐、四肢抽搐、兩便失禁。
刻下：左側(cè)肢體麻木無力，言語不清，頭痛眩暈，口苦咽干，惡心。
既往史：有高血壓病史3年，服用珍菊降壓片1#，每日兩次，自訴血壓控制良好。否認有其他內(nèi)科疾病史，預防接種史不詳，無手術，輸血，外傷，中毒史。
個人史：出生并長期工作生活于本市工作居住環(huán)境良好，有飲酒吸煙史。
過敏史：否認藥物及食物過敏史。
婚育史：配偶體健，子女健康。
家族史：無家族性，遺傳性疾病史可提供。
體格檢查：
T：37.0C，P：98次/分，R：20次/分，BP：160.0/80.0mmHg。
整體狀況：神志清，精神可，面紅耳赤，體態(tài)偏胖，語言清晰，聲音高，舌紅，苔黃膩，脈弦有力。
皮膚粘膜及淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無腫大，皮膚粘膜無出血點、結(jié)節(jié)、黃染。
頭面部：頭發(fā)無脫落，頭皮無結(jié)節(jié)，眼，耳，鼻及口腔未見異常。
頸部：無抵抗強直，壓痛及腫塊，氣管居中，無癭瘤。
胸部：胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音粗，無干濕羅音，心尖搏動及濁音界正常，心率98次/分，律齊，未聞及雜音。
血管：未見異常。
腹部：腹部平軟，無壓痛、反跳痛及包塊，肝脾未及，膽囊無壓痛，腎區(qū)無扣擊痛。
二便及排泄物：未見異常。
脊柱四肢：脊柱無畸形，強直，扣擊痛。
?？茩z查：神情，構(gòu)音障礙，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，頸軟，左側(cè)肢體肌張力減低，左側(cè)腱反射+，右側(cè)腱反射++，左上肢肌力0-1度，左側(cè)髂腰肌肌力4度，股四頭肌肌力3度，脛前肌，腓腸肌肌力2度，左側(cè)劃跖無反應，全身皮膚針刺覺無異常。
實驗室檢查：右基底節(jié)高密度灶。
中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：年近半百，失于調(diào)養(yǎng)，損及肝腎之陰，陰虛無以制陽，肝陽上亢，迫血妄行，上擾清竅，下阻筋脈，故見半身不遂，言語不利，其舌紅，苔黃膩，脈數(shù)滑為肝陽上亢,脈絡瘀阻之象，病位元神，與肝腎有關，屬本虛標實。
西醫(yī)診斷依據(jù)：
1.左側(cè)肢體麻木無力兩天。
2.構(gòu)音障礙，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，頸軟，左側(cè)肢體肌張力減低，左側(cè)腱反射+，右側(cè)腱反射++，左上肢肌力0-1度，左側(cè)髂腰肌肌力4度，股四頭肌肌力3度，脛前肌，腓腸肌肌力2度，左側(cè)劃跖無反應。
3.CT：右基底節(jié)高密度灶。
4.有高血壓病史。
初步診斷：
西醫(yī)診斷：腦出血
中醫(yī)診斷：中風 肝陽上亢，脈絡瘀阻
治則：平肝潛陽熄風
方藥：天麻鉤藤飲加減 天麻10g 鉤藤（后下）15g 生石決明（先）30g 夏枯草30g 黃芩10g 牛膝15g 山梔10g 菊花10g
水煎服
西醫(yī)治則：
1.脫水降顱壓：甘露醇125ML IV GTT Q12H
2.腦保護治療：腦復康注射液250ML IV GTT QD
3.平穩(wěn)血壓：蒙諾 1# QD PO
4.保護胃粘膜:NS20ML+信法丁20MG/IV GTT QD
5.保持大便通暢.
6.測神志,瞳孔,呼吸,脈搏,血壓Q4H
標準答案： 住院病歷
姓名：盧某某 性別：男
年齡：48 民族：漢
婚況：已婚 職業(yè)：職員
主訴：左側(cè)肢體麻木無力兩天。
現(xiàn)病史：患者昨天下午回家突感左側(cè)肢體麻木無力，伴頭痛眩暈，口苦咽干，惡心，休息后無好轉(zhuǎn)。第二天感左側(cè)肢體無力加重，且出現(xiàn)言語不清，來我院就診。CT：右基底節(jié)高密度灶，為作進一步治療，今被收治入院。整個發(fā)病過程神清，無嘔吐、四肢抽搐、兩便失禁。
刻下：左側(cè)肢體麻木無力，言語不清，頭痛眩暈，口苦咽干，惡心。
既往史：有高血壓病史3年，服用珍菊降壓片1#，每日兩次，自訴血壓控制良好。否認有其他內(nèi)科疾病史，預防接種史不詳，無手術，輸血，外傷，中毒史。
個人史：出生并長期工作生活于本市工作居住環(huán)境良好，有飲酒吸煙史。
過敏史：否認藥物及食物過敏史。
婚育史：配偶體健，子女健康。
家族史：無家族性，遺傳性疾病史可提供。
體格檢查：
T：37.0C，P：98次/分，R：20次/分，BP：160.0/80.0mmHg。
整體狀況：神志清，精神可，面紅耳赤，體態(tài)偏胖，語言清晰，聲音高，舌紅，苔黃膩，脈弦有力。
皮膚粘膜及淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無腫大，皮膚粘膜無出血點、結(jié)節(jié)、黃染。
頭面部：頭發(fā)無脫落，頭皮無結(jié)節(jié)，眼，耳，鼻及口腔未見異常。
頸部：無抵抗強直，壓痛及腫塊，氣管居中，無癭瘤。
胸部：胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音粗，無干濕羅音，心尖搏動及濁音界正常，心率98次/分，律齊，未聞及雜音。
血管：未見異常。
腹部：腹部平軟，無壓痛、反跳痛及包塊，肝脾未及，膽囊無壓痛，腎區(qū)無扣擊痛。
二便及排泄物：未見異常。
脊柱四肢：脊柱無畸形，強直，扣擊痛。
?？茩z查：神情，構(gòu)音障礙，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，頸軟，左側(cè)肢體肌張力減低，左側(cè)腱反射+，右側(cè)腱反射++，左上肢肌力0-1度，左側(cè)髂腰肌肌力4度，股四頭肌肌力3度，脛前肌，腓腸肌肌力2度，左側(cè)劃跖無反應，全身皮膚針刺覺無異常。
實驗室檢查：右基底節(jié)高密度灶。
中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：年近半百，失于調(diào)養(yǎng)，損及肝腎之陰，陰虛無以制陽，肝陽上亢，迫血妄行，上擾清竅，下阻筋脈，故見半身不遂，言語不利，其舌紅，苔黃膩，脈數(shù)滑為肝陽上亢,脈絡瘀阻之象，病位元神，與肝腎有關，屬本虛標實。
西醫(yī)診斷依據(jù)：
1.左側(cè)肢體麻木無力兩天。
2.構(gòu)音障礙，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，頸軟，左側(cè)肢體肌張力減低，左側(cè)腱反射+，右側(cè)腱反射++，左上肢肌力0-1度，左側(cè)髂腰肌肌力4度，股四頭肌肌力3度，脛前肌，腓腸肌肌力2度，左側(cè)劃跖無反應。
3.CT：右基底節(jié)高密度灶。
4.有高血壓病史。
初步診斷：
西醫(yī)診斷：腦出血
中醫(yī)診斷：中風 肝陽上亢，脈絡瘀阻
治則：平肝潛陽熄風
方藥：天麻鉤藤飲加減 天麻10g 鉤藤（后下）15g 生石決明（先）30g 夏枯草30g 黃芩10g 牛膝15g 山梔10g 菊花10g
水煎服
西醫(yī)治則：
1.脫水降顱壓：甘露醇125ML IV GTT Q12H
2.腦保護治療：腦復康注射液250ML IV GTT QD
3.平穩(wěn)血壓：蒙諾 1# QD PO
4.保護胃粘膜:NS20ML+信法丁20MG/IV GTT QD
5.保持大便通暢.
6.測神志,瞳孔,呼吸,脈搏,血壓Q4H