第七節(jié) 肺 炎
一.肺炎的概述與分型
肺炎(pneumoni。)是一種實質(zhì)性炎癥，由多種病原體引起，如細(xì)菌、真菌、病毒、支原體、衣原體、立克次體、寄生蟲等;其他如放射、化學(xué)、過敏等因素亦可引起肺炎。肺炎為常見病，在各種致死性疾病中排序第5。
(二)肺炎的分類
1.按解剖學(xué)分類
(1)大葉性肺炎(肺泡性) 病原菌先在肺泡引起肺炎，后通過肺泡間孔向其他的肺泡蔓延，以致肺段的一部分或整個肺段、肺葉發(fā)生炎癥，典型的病例表現(xiàn)為肺實質(zhì)變化，而支氣管未被累及。
(2)小葉性肺炎(支氣管性) 病原體通過支氣管侵入，引起細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管、肺泡的炎癥，常繼發(fā)于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴張、上呼吸道病毒感染或臥床的危重患者，支氣管內(nèi)有分泌物，故常聞及濕噦音。無實變的體征和X攝片征象，顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影。
(3)間質(zhì)性肺炎 以肺間質(zhì)為主的炎癥，多并發(fā)于兒童麻疹或成人慢性支氣管炎。支氣管壁和支氣管周圍可累及，有肺泡壁增生和間質(zhì)水腫。由于炎癥發(fā)生于肺問質(zhì)，所以呼吸道的癥狀較輕，異常體征也較少。x線表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀陰影，從肺門向外擴張，可成網(wǎng)狀，其間有許多小片肺不張陰影。
2.按獲得途徑分類 另外，肺炎多為繼發(fā)性感染，鑒于致病菌所感染環(huán)境和途徑主要分為醫(yī)院內(nèi)獲得性、社區(qū)獲得性。兩種途徑的致病病原體略有不同，治療和轉(zhuǎn)歸也不盡類同。其中醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、厭氧菌等。重癥患者或機械通氣、昏迷、使用激素等危險因素患者的病原菌可為銅綠假單胞菌、不動桿菌屬及耐甲氧西林金葡菌。
社區(qū)獲得性肺炎為院外感染，其中肺炎球菌性肺炎是最常見的一種，其病原菌為革蘭陽性球菌。
二、肺炎的臨床表現(xiàn)
鑒于導(dǎo)致肺炎的病原微生物不同，因此在臨床表現(xiàn)上主要根據(jù)所感染的病原菌分類進行闡述。
(一)肺炎鏈球菌肺炎
2.臨床表現(xiàn)潛伏期為1～2日，起病多急驟，有高熱，半數(shù)人伴有寒戰(zhàn)，體溫在數(shù)小時內(nèi)可達(dá)39℃～40℃。發(fā)熱峰值在下午或晚問，呈稽留熱型，與脈率相平行。伴有肌肉酸痛、患側(cè) 胸部疼痛，并可放射至肩部或腹部，在咳嗽或深呼吸時疼痛加劇。痰少，但可帶血絲或呈鐵銹色。胃納銳減，偶見有惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、頭痛、乏力、肌肉酸痛、黃疸等癥狀。
(二)葡萄球菌肺炎
2.臨床表現(xiàn)起病急驟，高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、呼吸困難、咳嗽，痰液為膿血性，量多，可帶血絲或呈粉紅色乳狀。病情嚴(yán)重時可早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。醫(yī)院內(nèi)感染病例起病稍緩慢，但亦有高熱、膿痰等。
(三)克雷白桿菌肺炎
2.臨床表現(xiàn)起病急劇，高熱、畏寒、咳嗽、胸痛、痰量多，可有發(fā)紺、心悸，大約半數(shù)患者可有畏寒，早期可出現(xiàn)休克，痰液呈黏膿性，量多可帶血，呈綠色或磚紅色，呈膠凍狀。
(四)支原體肺炎
2.臨床表現(xiàn)一般起病緩慢，有乏力、咽痛、發(fā)熱、咳嗽、納差、肌痛等，但半數(shù)病例可無癥狀。2～3日后出現(xiàn)明顯的呼吸道癥狀，如陣發(fā)性刺激性咳嗽、干咳或少量黏痰。少數(shù)病例發(fā)生少量胸腔積液，極少數(shù)病例伴發(fā)中樞神經(jīng)癥狀，亦可有心包炎、心肌炎、肝炎、關(guān)節(jié)炎、血小板減少性紫癜等并發(fā)癥。咽喉部中度充血、頸部淋巴結(jié)可腫大，少數(shù)有斑丘疹、紅斑，肺部可聞及濕羅音。
(五)病毒性肺炎
2.臨床表現(xiàn)起病緩慢，有頭痛、疲乏、發(fā)熱、咳嗽并咳出少量黏痰。對免疫功能低下者病毒性肺炎癥狀較嚴(yán)重，有持續(xù)的高熱、心悸、氣急、紫紺、極度衰竭，可伴有休克、心力衰竭和氮質(zhì)血癥。
三、肺炎的藥物治療
(一)抗感染治療
降階梯治療
社區(qū)獲得性肺炎的病原治療
醫(yī)院獲得性肺炎的病原治療
(二)對癥和支持治療
1.對伴有咳嗽者可給予止咳藥，如苯丙哌林、右美沙芬、噴托維林、可待因或復(fù)方甘草合劑、強力枇杷露等;對伴有哮喘者可口服平喘藥，如沙丁胺醇、氨茶堿等。
2.對煩躁不安、譫妄、失眠者給予催眠藥或水合氯醛1.0～1.5g，但嚴(yán)禁應(yīng)用呼吸抑制劑。
3.對失水者可靜滴葡萄糖或葡萄糖氯化鈉注射液。
4.對發(fā)熱者可先給予物理降溫(冷敷、冰袋)，必要時服用阿司匹林、對乙酰氨基酚，小兒用阿苯片。若中毒癥狀嚴(yán)重，表現(xiàn)為高熱持續(xù)不退、驚厥、昏迷、休克、呼吸困難者才可服用潑尼松，成人一次5～10mg，一日3次;兒童一日
1～2mg/kg，分3～4次服用。
5.注意保暖，補充足量的蛋白質(zhì)、熱量、維生素，監(jiān)測血壓、心率、呼吸、尿量和血容量，鼓勵飲水。
四、治療肺炎的抗菌藥物的合理用藥原則
(一)選擇抗菌藥物的基本原則
1.盡早確立病原學(xué)診斷，為合理應(yīng)用抗感染藥確立先決條件
(1)采集標(biāo)本送檢 盡快采集臨床標(biāo)本送檢，以獲得準(zhǔn)確的肺炎病原學(xué)診斷。
(2)進行常規(guī)藥物敏感試驗 體外藥敏試驗是臨床選用抗菌藥物的重要依據(jù)，選用敏感抗菌藥物治療，愈率可達(dá)80%以上。
2.熟悉各種抗菌藥物的抗菌活性、作用和抗菌譜、藥動學(xué)特征和不良反應(yīng)
根據(jù)藥物抗菌效應(yīng)及疾病嚴(yán)重程度選擇藥物
根據(jù)藥動學(xué)特點和感染部位選藥
3按患者的生理、病理、免疫功能等狀態(tài)合理用藥
4.盡量應(yīng)用抗感染藥的序貫治療
序貫治療：把及早從腸外給藥轉(zhuǎn)變?yōu)榭诜o藥的方法。尤其適用于老年肺炎患者。
當(dāng)患者表現(xiàn)為：退熱;咳嗽和呼吸困難改善;白細(xì)胞下降;胃腸道吸收功能恢復(fù)正常后，立即改用序貫治療
5.注意對老年人肺炎的選藥
老年人肺炎的致病菌主要是肺炎鏈球菌，其次是軍團菌和嗜血流感桿菌。
一.肺炎的概述與分型
肺炎(pneumoni。)是一種實質(zhì)性炎癥，由多種病原體引起，如細(xì)菌、真菌、病毒、支原體、衣原體、立克次體、寄生蟲等;其他如放射、化學(xué)、過敏等因素亦可引起肺炎。肺炎為常見病，在各種致死性疾病中排序第5。
(二)肺炎的分類
1.按解剖學(xué)分類
(1)大葉性肺炎(肺泡性) 病原菌先在肺泡引起肺炎，后通過肺泡間孔向其他的肺泡蔓延，以致肺段的一部分或整個肺段、肺葉發(fā)生炎癥，典型的病例表現(xiàn)為肺實質(zhì)變化，而支氣管未被累及。
(2)小葉性肺炎(支氣管性) 病原體通過支氣管侵入，引起細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管、肺泡的炎癥，常繼發(fā)于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴張、上呼吸道病毒感染或臥床的危重患者，支氣管內(nèi)有分泌物，故常聞及濕噦音。無實變的體征和X攝片征象，顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影。
(3)間質(zhì)性肺炎 以肺間質(zhì)為主的炎癥，多并發(fā)于兒童麻疹或成人慢性支氣管炎。支氣管壁和支氣管周圍可累及，有肺泡壁增生和間質(zhì)水腫。由于炎癥發(fā)生于肺問質(zhì)，所以呼吸道的癥狀較輕，異常體征也較少。x線表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀陰影，從肺門向外擴張，可成網(wǎng)狀，其間有許多小片肺不張陰影。
2.按獲得途徑分類 另外，肺炎多為繼發(fā)性感染，鑒于致病菌所感染環(huán)境和途徑主要分為醫(yī)院內(nèi)獲得性、社區(qū)獲得性。兩種途徑的致病病原體略有不同，治療和轉(zhuǎn)歸也不盡類同。其中醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、厭氧菌等。重癥患者或機械通氣、昏迷、使用激素等危險因素患者的病原菌可為銅綠假單胞菌、不動桿菌屬及耐甲氧西林金葡菌。
社區(qū)獲得性肺炎為院外感染，其中肺炎球菌性肺炎是最常見的一種，其病原菌為革蘭陽性球菌。
二、肺炎的臨床表現(xiàn)
鑒于導(dǎo)致肺炎的病原微生物不同，因此在臨床表現(xiàn)上主要根據(jù)所感染的病原菌分類進行闡述。
(一)肺炎鏈球菌肺炎
2.臨床表現(xiàn)潛伏期為1～2日，起病多急驟，有高熱，半數(shù)人伴有寒戰(zhàn)，體溫在數(shù)小時內(nèi)可達(dá)39℃～40℃。發(fā)熱峰值在下午或晚問，呈稽留熱型，與脈率相平行。伴有肌肉酸痛、患側(cè) 胸部疼痛，并可放射至肩部或腹部，在咳嗽或深呼吸時疼痛加劇。痰少，但可帶血絲或呈鐵銹色。胃納銳減，偶見有惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、頭痛、乏力、肌肉酸痛、黃疸等癥狀。
(二)葡萄球菌肺炎
2.臨床表現(xiàn)起病急驟，高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、呼吸困難、咳嗽，痰液為膿血性，量多，可帶血絲或呈粉紅色乳狀。病情嚴(yán)重時可早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。醫(yī)院內(nèi)感染病例起病稍緩慢，但亦有高熱、膿痰等。
(三)克雷白桿菌肺炎
2.臨床表現(xiàn)起病急劇，高熱、畏寒、咳嗽、胸痛、痰量多，可有發(fā)紺、心悸，大約半數(shù)患者可有畏寒，早期可出現(xiàn)休克，痰液呈黏膿性，量多可帶血，呈綠色或磚紅色，呈膠凍狀。
(四)支原體肺炎
2.臨床表現(xiàn)一般起病緩慢，有乏力、咽痛、發(fā)熱、咳嗽、納差、肌痛等，但半數(shù)病例可無癥狀。2～3日后出現(xiàn)明顯的呼吸道癥狀，如陣發(fā)性刺激性咳嗽、干咳或少量黏痰。少數(shù)病例發(fā)生少量胸腔積液，極少數(shù)病例伴發(fā)中樞神經(jīng)癥狀，亦可有心包炎、心肌炎、肝炎、關(guān)節(jié)炎、血小板減少性紫癜等并發(fā)癥。咽喉部中度充血、頸部淋巴結(jié)可腫大，少數(shù)有斑丘疹、紅斑，肺部可聞及濕羅音。
(五)病毒性肺炎
2.臨床表現(xiàn)起病緩慢，有頭痛、疲乏、發(fā)熱、咳嗽并咳出少量黏痰。對免疫功能低下者病毒性肺炎癥狀較嚴(yán)重，有持續(xù)的高熱、心悸、氣急、紫紺、極度衰竭，可伴有休克、心力衰竭和氮質(zhì)血癥。
三、肺炎的藥物治療
(一)抗感染治療
降階梯治療
社區(qū)獲得性肺炎的病原治療
醫(yī)院獲得性肺炎的病原治療
(二)對癥和支持治療
1.對伴有咳嗽者可給予止咳藥，如苯丙哌林、右美沙芬、噴托維林、可待因或復(fù)方甘草合劑、強力枇杷露等;對伴有哮喘者可口服平喘藥，如沙丁胺醇、氨茶堿等。
2.對煩躁不安、譫妄、失眠者給予催眠藥或水合氯醛1.0～1.5g，但嚴(yán)禁應(yīng)用呼吸抑制劑。
3.對失水者可靜滴葡萄糖或葡萄糖氯化鈉注射液。
4.對發(fā)熱者可先給予物理降溫(冷敷、冰袋)，必要時服用阿司匹林、對乙酰氨基酚，小兒用阿苯片。若中毒癥狀嚴(yán)重，表現(xiàn)為高熱持續(xù)不退、驚厥、昏迷、休克、呼吸困難者才可服用潑尼松，成人一次5～10mg，一日3次;兒童一日
1～2mg/kg，分3～4次服用。
5.注意保暖，補充足量的蛋白質(zhì)、熱量、維生素，監(jiān)測血壓、心率、呼吸、尿量和血容量，鼓勵飲水。
四、治療肺炎的抗菌藥物的合理用藥原則
(一)選擇抗菌藥物的基本原則
1.盡早確立病原學(xué)診斷，為合理應(yīng)用抗感染藥確立先決條件
(1)采集標(biāo)本送檢 盡快采集臨床標(biāo)本送檢，以獲得準(zhǔn)確的肺炎病原學(xué)診斷。
(2)進行常規(guī)藥物敏感試驗 體外藥敏試驗是臨床選用抗菌藥物的重要依據(jù)，選用敏感抗菌藥物治療，愈率可達(dá)80%以上。
2.熟悉各種抗菌藥物的抗菌活性、作用和抗菌譜、藥動學(xué)特征和不良反應(yīng)
根據(jù)藥物抗菌效應(yīng)及疾病嚴(yán)重程度選擇藥物
根據(jù)藥動學(xué)特點和感染部位選藥
3按患者的生理、病理、免疫功能等狀態(tài)合理用藥
4.盡量應(yīng)用抗感染藥的序貫治療
序貫治療：把及早從腸外給藥轉(zhuǎn)變?yōu)榭诜o藥的方法。尤其適用于老年肺炎患者。
當(dāng)患者表現(xiàn)為：退熱;咳嗽和呼吸困難改善;白細(xì)胞下降;胃腸道吸收功能恢復(fù)正常后，立即改用序貫治療
5.注意對老年人肺炎的選藥
老年人肺炎的致病菌主要是肺炎鏈球菌，其次是軍團菌和嗜血流感桿菌。