第三節(jié) 腦卒中
二、腦卒中的分類、病因及臨床表現(xiàn)
又稱為中風(fēng)
㈠ 缺血性腦卒中
1腦血栓
表現(xiàn)：起病突然，常在數(shù)秒鐘內(nèi)神經(jīng)功能缺失為一側(cè)面肌、舌肌和一側(cè)上肢癱瘓，常伴有運動性失語癥或混合性失語癥?；颊叨酁榍嗌倌?。
2腦血栓形成
缺血性腦卒中的病因主要有顱內(nèi)動脈硬化、吸煙、感染、高血壓、高脂血癥、高血糖(糖尿病)、高血小板凝集，其中后4種因素為腦血栓形成的最危險因素。
腦血栓形成的癥狀主要取決于梗死病灶的部位和大小，通常在安靜狀態(tài)下(夜間睡眠)起病，迅速出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失，并在數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)癥狀達高峰?；颊叱Ｏ萑肷疃然杳?，呼吸障礙，如搶救不及時可于短時間內(nèi)死亡。
㈡ 出血性腦卒中
出血性腦卒中是通常由腦血管病變(腦動脈硬化、高血壓)、先天性畸形或出血性疾病所致的腦實質(zhì)或腦表面出血的腦血管病，前者為腦出血，后者為蛛網(wǎng)膜下腔出血。
幾乎均在清醒和活動時發(fā)病，通常突然起病，在幾分鐘至數(shù)小時達頂峰，有些經(jīng)24～48小時緩慢進行。出血嚴重者發(fā)生頭痛、嘔吐，在短時間內(nèi)進入昏迷，輕者可在頭痛、頭暈后，先發(fā)生肢體無力，逐漸出現(xiàn)意識障礙。典型的癥狀為“三偏” ，即病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲。
㈢) 短暫性腦缺血發(fā)作
短暫性腦缺血發(fā)作為一種暫時血流障礙引起的輕度腦卒中。TIA不會引起腦永久性損傷，但其發(fā)作是發(fā)生腦卒中的重要提示。
三、腦卒中的先兆癥狀
1.突然單眼失明或視物不清，短時間內(nèi)又迅速緩解;突然不能識別顏色或偏盲，記憶力減退。
2.出現(xiàn)發(fā)作性眩暈、耳鳴，并伴惡心、嘔吐、步態(tài)不穩(wěn)、發(fā)作性吐字不清、舌頭發(fā)硬發(fā)麻，或聽不清別人講話，有一過性意識不清或嗜睡。
3.發(fā)作性半身麻木無力或感覺異常，睡醒或靜止狀態(tài)下，感覺肢體一側(cè)反應(yīng)遲鈍、麻木、異常。
4.突然說不清楚物體名稱，或注意力不集中，出現(xiàn)尿失禁。
5.原發(fā)性頭痛性質(zhì)發(fā)生改變，由陣發(fā)性變?yōu)槌掷m(xù)性且不緩解，頭痛劇烈時伴惡心、嘔吐等癥狀。血壓有明顯增高，但肢體并無顯著癱瘓，即高血壓腦病，也可發(fā)生腦卒中。
四、腦卒中的治療
(一)腦卒中的非藥物治療
1. 深刻了解腦血管病
2.改變不健康的生活方式
3.定期體檢
4.加強腦卒中的預(yù)防和二級預(yù)防
(二)腦卒中藥物治療的原則
一旦確立缺血和出血性腦卒中的診斷，必須掌握以下基本原則：①改善腦循環(huán);②擴充血容量;③控制血壓;④保護腦組織、腦神經(jīng)組織和保持呼吸道通暢;⑤溶栓和(或)抗凝治療;⑥對癥治療。
(三)缺血性腦卒中急性期治療
1.溶栓治療：有效的溶栓劑為組織型纖溶酶激活劑(t—PA)、重組人組織型纖溶酶激活劑(阿普替酶)。
2.降纖治療：可選擇巴曲酶(東菱精純克栓酶)。
3.抗凝治療：比較有效的抗凝血劑為依諾肝素、那屈肝素。對溶栓的患者在溶解血栓后24小時可應(yīng)用抗血小板藥阿司匹林;或噻氯匹定，但對有出血傾向或消化道潰瘍者慎用。
4.保護腦組織
(1)神經(jīng)細胞保護劑：二氫麥角堿、胞磷膽堿。
(2)鈣通道阻滯劑：桂利嗪、氟桂利嗪、尼莫地平。
(3)血管擴張劑：環(huán)扁桃酯、復(fù)方阿米三嗪片、長春西汀、口服吡拉西坦或茴拉西坦。
(四)出血性腦卒中急性期治療
1.一般治療
(1)臥床休息
(2)保持呼吸道通暢
(3)鼻飼
(4)預(yù)防感染 對昏迷者酌情應(yīng)用抗生素。
2.藥物治療
(1)降低顱內(nèi)壓 應(yīng)用高滲脫水劑，可應(yīng)用甘露醇、甘油果糖、甘油氯化鈉注射液靜滴。可酌情選用呋寨米、人血白蛋白。
(2)調(diào)控血壓 使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg，或收縮壓170～200mmHg、舒張壓100～110mmHg，暫時可不必應(yīng)用抗高血壓藥，先脫水降低顱內(nèi)壓，并密切注意觀察血壓情況，必要時再應(yīng)用抗高血壓藥，降壓幅度不宜過大，否則可造成腦低灌注。
(3)止血 巴曲酶(立芷雪)可有助于止血。
(4)保護腦組織 可參照缺血性腦卒中所應(yīng)用的藥物。
(五)短暫性腦缺血發(fā)作治療
(1)當發(fā)生TIA時，對高血壓者立即給予硝苯地平10mg含服。并常規(guī)給予阿司匹林口服
(2)也可使用小劑量阿司匹林+雙嘧達莫緩釋劑
(3)對高危人群或?qū)Π⑺酒チ植荒苣褪苷呖蛇x用氯吡格雷，但可出現(xiàn)中性粒細胞減少等并發(fā)癥
(4)對頻繁發(fā)作的TIA者，可靜滴抗血小板藥，如奧扎格雷;對于伴發(fā)房顫和冠心病的TIA者，可考慮抗凝治療。
(5)對TIA的二級預(yù)防，建議應(yīng)用阿司匹林75～150mg/d，或阿司匹林/雙嘧達莫緩釋的復(fù)方制劑，對有中度出血并發(fā)癥危險者，建議應(yīng)用低劑量阿司匹林50～100mg/d
五、治療腦卒中藥的合理應(yīng)用
1.抗血小板藥應(yīng)用時注意：①噻氯匹定對過敏者禁用，血液病和出血時間延長的出血性疾患、白細胞減少、血小板和粒細胞缺乏癥者慎用，妊娠及哺乳期婦女慎用。氯吡格雷對腎功能不全或有尿結(jié)石者忌用，有血液病史者禁用，活動性消化性潰瘍患者禁用;②服用期間宜定期檢查血象;對腎功能明顯障礙者應(yīng)定期檢查腎功能。同時于用藥期間應(yīng)注意監(jiān)測異常出血情況;③氯吡格雷或噻氯匹定與阿司匹林合用時，對血小板的抑制作用增強，但不良反應(yīng)比單用阿司匹林、噻氯吡啶或氯吡格雷發(fā)生率更高。④藥效作用與血藥濃度無關(guān)，其作用時間與血小板存活半衰期(7日)有關(guān)，因此，擇期手術(shù)，且無需抗血小板治療者，術(shù)前1周停用本品;⑤噻氯匹定與任何血小板聚集抑制劑、溶栓劑及導(dǎo)致低凝血酶原血癥或血小板減少的藥物合用均可加重出血的危險;⑥與茶堿合用時，因其降低茶堿的清除率，會使茶堿的血濃度升高并有過量的危險，合用時應(yīng)調(diào)整茶堿劑量或進行茶堿TDM。因可降低環(huán)孢素的血藥濃度，兩者合用應(yīng)定期進行環(huán)孢素血藥濃度監(jiān)測。
2.對急需抗凝血者應(yīng)優(yōu)先選用肝素，一般在全量肝素已出現(xiàn)抗凝作用后，再以華法林進行長期抗凝治療。
3.華法林初始劑量目前國內(nèi)多推薦為3mg。如需快速抗凝，可同時給予肝素，兩者至少重 疊使用4日，達到治療標準2日后停用肝素。對華法林敏感者、老年人、肝病和出血高危傾向者，起始劑量應(yīng)相應(yīng)減少。華法林口服吸收、藥動學(xué)及藥效學(xué)受食物、遺傳、疾病狀態(tài)等多種因素的影響，因此口服華法林后要通過監(jiān)測凝血酶原時間及國際標準化比(INR)來保證治療的安全性和有效性。
4.華法林應(yīng)用過量易致出血，并容易受到很多藥物相互作用的影響，出血與INR密切相關(guān)，INR>4時出血危險性增加，INR>5時危險性急劇增加。如出現(xiàn)抗凝過度、INR超過治療范圍，患者出血及高危出血傾向，可將華法林減量或停服，密切監(jiān)測INR降至目標范圍，再從小劑量開始應(yīng)用。如患者有高危出血傾向，需將INR在24小時內(nèi)降至正常，可給予維生素K.口服1—2.5mg，如需緊急糾正，應(yīng)緩慢靜注維生素K，5～10mg(不少于30分鐘)。當有嚴重出血或INR>20時，可根據(jù)情況應(yīng)用維生素K1 10mg、新鮮血漿和凝血酶原復(fù)合物緩慢靜注，必要時可重復(fù)給予新鮮血漿和維生素K1 。應(yīng)注意的是高劑量維生素K1，能引起華法林抵抗，因此重新使用華法林時應(yīng)同時給予肝素，直至患者恢復(fù)對華法林的敏感性。
5.使用溶栓酶過程中應(yīng)作血象監(jiān)護，監(jiān)測凝血時間(CT)、纖維蛋白原、抗纖溶酶、纖維蛋白降解產(chǎn)物、激活的全血凝固時間等指標，如發(fā)現(xiàn)有出血傾向應(yīng)立即停藥，并給予抗纖維蛋白溶酶藥。另溶栓酶均可致敏，對過敏者禁用;為避免使用后出現(xiàn)過敏反應(yīng)，在初導(dǎo)劑量前宜肌內(nèi)注射異丙嗪25mg、靜注氟美松(地塞米松)或氫化可的松
6.出血為溶栓酶和抗血小板藥的主要不良反應(yīng)，如注射部位出現(xiàn)血腫則不需停藥;嚴重出血者可給予氨基己酸或氨甲苯酸以對抗溶栓酶的作用，并酌情補充纖維蛋白原或全血。近期有嚴重出血、出血性疾病和出血傾向、手術(shù)、外傷、穿刺、活體組織檢查、嚴重高血壓、嚴重肝功能障礙、低纖維蛋白原血癥及出血性體質(zhì)者禁用。
7.鏈激酶是從B溶血性鏈球菌培養(yǎng)液中提取的凍干制品，具有抗原性，可引起過敏反應(yīng)。少數(shù)人可出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身不適等反應(yīng)。同時為慎重起見，使用鏈激酶治療3日，至少在1年期內(nèi)應(yīng)避免重復(fù)應(yīng)用。
8.在腦卒中急性期尤其是出血性腦卒中者，不宜迅速降低患者血壓，以保持腦組織的有效灌注。反之如有低血壓應(yīng)予恢復(fù)正常，讓患者平臥，足端床頭應(yīng)抬高以保證必要的腦血灌注流量。
第四節(jié) 消化性潰瘍病
一 消化性潰瘍病的概述
(一)消化性潰瘍病的病因
胃竇部幽門螺桿菌(Hp)感染，為導(dǎo)致消化性潰瘍病的更重要的病因
(二)促成消化性潰瘍的外部因素
遺傳
地理區(qū)域、環(huán)境
飲食
藥物及化學(xué)品的刺激
吸煙
二 消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)
(一)主要癥狀
1慢性過程，反復(fù)發(fā)作，緩解期與發(fā)作交替，發(fā)作時疼痛有規(guī)律性。疼痛多在精神緊張，飲食不當，秋、冬季氣候變化等情況下發(fā)作;疼痛多有規(guī)律性，與飲食關(guān)系密切，如胃潰瘍常在餐后0.5～1小時疼痛，持續(xù)1～2小時后逐漸消失;十二指腸潰瘍則在餐后2—3小時開始疼痛，持續(xù)至下次進餐才消失，或夜晚睡前疼痛;進食或服堿性藥物可使疼痛緩解。
2可伴有惡心、嘔吐等。
3發(fā)作期間上腹部常有局限性壓痛，但無肌緊張。十二指腸潰瘍壓痛點在中線偏右，胃潰瘍壓痛點多在中線偏左。
4見十二指腸潰瘍酸度增高，胃潰瘍酸度可高可低，但多數(shù)正常;潰瘍病活動階段，潛血試驗多為陽性。
5鋇餐檢查在病變處可見壁龕，黏膜紋向潰瘍集中。十二指腸球部潰瘍大多表現(xiàn)為球部畸形。
胃和十二指腸潰瘍的主要區(qū)別
胃潰瘍
十二指腸潰瘍
發(fā)生部位
胃
十二指腸球部
發(fā)病幾率
高
較低，相當于胃潰瘍的1/3
疼痛發(fā)生時間
餐后1.5-1小時
餐后2-3小時
壓痛點
中線偏左
中線偏右
胃酸分泌
降低或正常
升高或正常
選擇用藥
增強防御因子藥，促進胃排空藥
減弱攻擊因子藥，抑酸藥
(二)并發(fā)癥
并發(fā)癥有大出血，表現(xiàn)為嘔血、柏油樣便、面色蒼白、出冷汗、頭昏、眼花、心悸、脈速、血壓下降等;穿孔時，突然上腹部劇痛，繼而擴散至滿腹，伴有大汗、惡心、嘔吐、脈細速、煩躁不安，腹膜刺激征陽性，肝濁音界消失，X線顯示膈下有游離氣體，血白細胞增多;幽門梗阻時，規(guī)律性上腹部疼痛逐漸消失，伴有飽脹、反復(fù)出現(xiàn)發(fā)作性嘔吐，嘔吐物有隔餐或隔夜食物，上腹部有胃型、逆蠕動波及震水聲等;如年齡較大、病期較長，而近期疼痛性質(zhì)改變，明顯消瘦、貧血等，應(yīng)考慮有癌變的可能性。
老年人由于生理上的原因在表現(xiàn)上有許多特點，大致為：①平時癥狀較輕微，出血和穿孔往往是首發(fā)表現(xiàn);②潰瘍常發(fā)生在胃體的上部，其疼痛常放射到背部和胸部劍突上方，出現(xiàn)胸骨后痛，酷似不典型的心絞痛和心肌梗死;③消化道潰瘍的穿孔率比青壯年高2～3倍，穿孔后出現(xiàn)全腹壓痛、反跳痛、腹部肌肉強直;④合并出現(xiàn)幽門梗阻，老年人在進食后，常感上腹部飽脹和不適，嘔吐可見到隔餐和隔日的食物。如老年人的胃部疼痛變成持續(xù)性的或不規(guī)則的，同時伴有消瘦、食欲減退、貧血、大便潛血等，應(yīng)警惕有癌變的可能。
三、消化性潰瘍病的治療
(一)一般常規(guī)治療
對消化性潰瘍治療的目的是：①緩解或消除癥狀;②治愈和加速創(chuàng)面愈合;③防止嚴重并發(fā)癥(如胃和十二指腸出血、穿孔或梗阻);④防止?jié)儚?fù)發(fā)。
1.解除平滑肌痙攣和止痛 阿托品皮下注射;或口服丙胺太林或曲美布汀
2.口服抗酸藥 多為弱堿性藥物。臨床主要用于胃、十二指腸潰瘍及胃酸增多癥的輔助治療。包括石炭酸氫鈉、碳酸鈣、氫氧化鋁、三硅酸鎂、碳酸鎂、鋁碳酸鎂、氧化鎂及復(fù)方制劑。
二、腦卒中的分類、病因及臨床表現(xiàn)
又稱為中風(fēng)
㈠ 缺血性腦卒中
1腦血栓
表現(xiàn)：起病突然，常在數(shù)秒鐘內(nèi)神經(jīng)功能缺失為一側(cè)面肌、舌肌和一側(cè)上肢癱瘓，常伴有運動性失語癥或混合性失語癥?；颊叨酁榍嗌倌?。
2腦血栓形成
缺血性腦卒中的病因主要有顱內(nèi)動脈硬化、吸煙、感染、高血壓、高脂血癥、高血糖(糖尿病)、高血小板凝集，其中后4種因素為腦血栓形成的最危險因素。
腦血栓形成的癥狀主要取決于梗死病灶的部位和大小，通常在安靜狀態(tài)下(夜間睡眠)起病，迅速出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失，并在數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)癥狀達高峰?；颊叱Ｏ萑肷疃然杳?，呼吸障礙，如搶救不及時可于短時間內(nèi)死亡。
㈡ 出血性腦卒中
出血性腦卒中是通常由腦血管病變(腦動脈硬化、高血壓)、先天性畸形或出血性疾病所致的腦實質(zhì)或腦表面出血的腦血管病，前者為腦出血，后者為蛛網(wǎng)膜下腔出血。
幾乎均在清醒和活動時發(fā)病，通常突然起病，在幾分鐘至數(shù)小時達頂峰，有些經(jīng)24～48小時緩慢進行。出血嚴重者發(fā)生頭痛、嘔吐，在短時間內(nèi)進入昏迷，輕者可在頭痛、頭暈后，先發(fā)生肢體無力，逐漸出現(xiàn)意識障礙。典型的癥狀為“三偏” ，即病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲。
㈢) 短暫性腦缺血發(fā)作
短暫性腦缺血發(fā)作為一種暫時血流障礙引起的輕度腦卒中。TIA不會引起腦永久性損傷，但其發(fā)作是發(fā)生腦卒中的重要提示。
三、腦卒中的先兆癥狀
1.突然單眼失明或視物不清，短時間內(nèi)又迅速緩解;突然不能識別顏色或偏盲，記憶力減退。
2.出現(xiàn)發(fā)作性眩暈、耳鳴，并伴惡心、嘔吐、步態(tài)不穩(wěn)、發(fā)作性吐字不清、舌頭發(fā)硬發(fā)麻，或聽不清別人講話，有一過性意識不清或嗜睡。
3.發(fā)作性半身麻木無力或感覺異常，睡醒或靜止狀態(tài)下，感覺肢體一側(cè)反應(yīng)遲鈍、麻木、異常。
4.突然說不清楚物體名稱，或注意力不集中，出現(xiàn)尿失禁。
5.原發(fā)性頭痛性質(zhì)發(fā)生改變，由陣發(fā)性變?yōu)槌掷m(xù)性且不緩解，頭痛劇烈時伴惡心、嘔吐等癥狀。血壓有明顯增高，但肢體并無顯著癱瘓，即高血壓腦病，也可發(fā)生腦卒中。
四、腦卒中的治療
(一)腦卒中的非藥物治療
1. 深刻了解腦血管病
2.改變不健康的生活方式
3.定期體檢
4.加強腦卒中的預(yù)防和二級預(yù)防
(二)腦卒中藥物治療的原則
一旦確立缺血和出血性腦卒中的診斷，必須掌握以下基本原則：①改善腦循環(huán);②擴充血容量;③控制血壓;④保護腦組織、腦神經(jīng)組織和保持呼吸道通暢;⑤溶栓和(或)抗凝治療;⑥對癥治療。
(三)缺血性腦卒中急性期治療
1.溶栓治療：有效的溶栓劑為組織型纖溶酶激活劑(t—PA)、重組人組織型纖溶酶激活劑(阿普替酶)。
2.降纖治療：可選擇巴曲酶(東菱精純克栓酶)。
3.抗凝治療：比較有效的抗凝血劑為依諾肝素、那屈肝素。對溶栓的患者在溶解血栓后24小時可應(yīng)用抗血小板藥阿司匹林;或噻氯匹定，但對有出血傾向或消化道潰瘍者慎用。
4.保護腦組織
(1)神經(jīng)細胞保護劑：二氫麥角堿、胞磷膽堿。
(2)鈣通道阻滯劑：桂利嗪、氟桂利嗪、尼莫地平。
(3)血管擴張劑：環(huán)扁桃酯、復(fù)方阿米三嗪片、長春西汀、口服吡拉西坦或茴拉西坦。
(四)出血性腦卒中急性期治療
1.一般治療
(1)臥床休息
(2)保持呼吸道通暢
(3)鼻飼
(4)預(yù)防感染 對昏迷者酌情應(yīng)用抗生素。
2.藥物治療
(1)降低顱內(nèi)壓 應(yīng)用高滲脫水劑，可應(yīng)用甘露醇、甘油果糖、甘油氯化鈉注射液靜滴。可酌情選用呋寨米、人血白蛋白。
(2)調(diào)控血壓 使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg，或收縮壓170～200mmHg、舒張壓100～110mmHg，暫時可不必應(yīng)用抗高血壓藥，先脫水降低顱內(nèi)壓，并密切注意觀察血壓情況，必要時再應(yīng)用抗高血壓藥，降壓幅度不宜過大，否則可造成腦低灌注。
(3)止血 巴曲酶(立芷雪)可有助于止血。
(4)保護腦組織 可參照缺血性腦卒中所應(yīng)用的藥物。
(五)短暫性腦缺血發(fā)作治療
(1)當發(fā)生TIA時，對高血壓者立即給予硝苯地平10mg含服。并常規(guī)給予阿司匹林口服
(2)也可使用小劑量阿司匹林+雙嘧達莫緩釋劑
(3)對高危人群或?qū)Π⑺酒チ植荒苣褪苷呖蛇x用氯吡格雷，但可出現(xiàn)中性粒細胞減少等并發(fā)癥
(4)對頻繁發(fā)作的TIA者，可靜滴抗血小板藥，如奧扎格雷;對于伴發(fā)房顫和冠心病的TIA者，可考慮抗凝治療。
(5)對TIA的二級預(yù)防，建議應(yīng)用阿司匹林75～150mg/d，或阿司匹林/雙嘧達莫緩釋的復(fù)方制劑，對有中度出血并發(fā)癥危險者，建議應(yīng)用低劑量阿司匹林50～100mg/d
五、治療腦卒中藥的合理應(yīng)用
1.抗血小板藥應(yīng)用時注意：①噻氯匹定對過敏者禁用，血液病和出血時間延長的出血性疾患、白細胞減少、血小板和粒細胞缺乏癥者慎用，妊娠及哺乳期婦女慎用。氯吡格雷對腎功能不全或有尿結(jié)石者忌用，有血液病史者禁用，活動性消化性潰瘍患者禁用;②服用期間宜定期檢查血象;對腎功能明顯障礙者應(yīng)定期檢查腎功能。同時于用藥期間應(yīng)注意監(jiān)測異常出血情況;③氯吡格雷或噻氯匹定與阿司匹林合用時，對血小板的抑制作用增強，但不良反應(yīng)比單用阿司匹林、噻氯吡啶或氯吡格雷發(fā)生率更高。④藥效作用與血藥濃度無關(guān)，其作用時間與血小板存活半衰期(7日)有關(guān)，因此，擇期手術(shù)，且無需抗血小板治療者，術(shù)前1周停用本品;⑤噻氯匹定與任何血小板聚集抑制劑、溶栓劑及導(dǎo)致低凝血酶原血癥或血小板減少的藥物合用均可加重出血的危險;⑥與茶堿合用時，因其降低茶堿的清除率，會使茶堿的血濃度升高并有過量的危險，合用時應(yīng)調(diào)整茶堿劑量或進行茶堿TDM。因可降低環(huán)孢素的血藥濃度，兩者合用應(yīng)定期進行環(huán)孢素血藥濃度監(jiān)測。
2.對急需抗凝血者應(yīng)優(yōu)先選用肝素，一般在全量肝素已出現(xiàn)抗凝作用后，再以華法林進行長期抗凝治療。
3.華法林初始劑量目前國內(nèi)多推薦為3mg。如需快速抗凝，可同時給予肝素，兩者至少重 疊使用4日，達到治療標準2日后停用肝素。對華法林敏感者、老年人、肝病和出血高危傾向者，起始劑量應(yīng)相應(yīng)減少。華法林口服吸收、藥動學(xué)及藥效學(xué)受食物、遺傳、疾病狀態(tài)等多種因素的影響，因此口服華法林后要通過監(jiān)測凝血酶原時間及國際標準化比(INR)來保證治療的安全性和有效性。
4.華法林應(yīng)用過量易致出血，并容易受到很多藥物相互作用的影響，出血與INR密切相關(guān)，INR>4時出血危險性增加，INR>5時危險性急劇增加。如出現(xiàn)抗凝過度、INR超過治療范圍，患者出血及高危出血傾向，可將華法林減量或停服，密切監(jiān)測INR降至目標范圍，再從小劑量開始應(yīng)用。如患者有高危出血傾向，需將INR在24小時內(nèi)降至正常，可給予維生素K.口服1—2.5mg，如需緊急糾正，應(yīng)緩慢靜注維生素K，5～10mg(不少于30分鐘)。當有嚴重出血或INR>20時，可根據(jù)情況應(yīng)用維生素K1 10mg、新鮮血漿和凝血酶原復(fù)合物緩慢靜注，必要時可重復(fù)給予新鮮血漿和維生素K1 。應(yīng)注意的是高劑量維生素K1，能引起華法林抵抗，因此重新使用華法林時應(yīng)同時給予肝素，直至患者恢復(fù)對華法林的敏感性。
5.使用溶栓酶過程中應(yīng)作血象監(jiān)護，監(jiān)測凝血時間(CT)、纖維蛋白原、抗纖溶酶、纖維蛋白降解產(chǎn)物、激活的全血凝固時間等指標，如發(fā)現(xiàn)有出血傾向應(yīng)立即停藥，并給予抗纖維蛋白溶酶藥。另溶栓酶均可致敏，對過敏者禁用;為避免使用后出現(xiàn)過敏反應(yīng)，在初導(dǎo)劑量前宜肌內(nèi)注射異丙嗪25mg、靜注氟美松(地塞米松)或氫化可的松
6.出血為溶栓酶和抗血小板藥的主要不良反應(yīng)，如注射部位出現(xiàn)血腫則不需停藥;嚴重出血者可給予氨基己酸或氨甲苯酸以對抗溶栓酶的作用，并酌情補充纖維蛋白原或全血。近期有嚴重出血、出血性疾病和出血傾向、手術(shù)、外傷、穿刺、活體組織檢查、嚴重高血壓、嚴重肝功能障礙、低纖維蛋白原血癥及出血性體質(zhì)者禁用。
7.鏈激酶是從B溶血性鏈球菌培養(yǎng)液中提取的凍干制品，具有抗原性，可引起過敏反應(yīng)。少數(shù)人可出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身不適等反應(yīng)。同時為慎重起見，使用鏈激酶治療3日，至少在1年期內(nèi)應(yīng)避免重復(fù)應(yīng)用。
8.在腦卒中急性期尤其是出血性腦卒中者，不宜迅速降低患者血壓，以保持腦組織的有效灌注。反之如有低血壓應(yīng)予恢復(fù)正常，讓患者平臥，足端床頭應(yīng)抬高以保證必要的腦血灌注流量。
第四節(jié) 消化性潰瘍病
一 消化性潰瘍病的概述
(一)消化性潰瘍病的病因
胃竇部幽門螺桿菌(Hp)感染，為導(dǎo)致消化性潰瘍病的更重要的病因
(二)促成消化性潰瘍的外部因素
遺傳
地理區(qū)域、環(huán)境
飲食
藥物及化學(xué)品的刺激
吸煙
二 消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)
(一)主要癥狀
1慢性過程，反復(fù)發(fā)作，緩解期與發(fā)作交替，發(fā)作時疼痛有規(guī)律性。疼痛多在精神緊張，飲食不當，秋、冬季氣候變化等情況下發(fā)作;疼痛多有規(guī)律性，與飲食關(guān)系密切，如胃潰瘍常在餐后0.5～1小時疼痛，持續(xù)1～2小時后逐漸消失;十二指腸潰瘍則在餐后2—3小時開始疼痛，持續(xù)至下次進餐才消失，或夜晚睡前疼痛;進食或服堿性藥物可使疼痛緩解。
2可伴有惡心、嘔吐等。
3發(fā)作期間上腹部常有局限性壓痛，但無肌緊張。十二指腸潰瘍壓痛點在中線偏右，胃潰瘍壓痛點多在中線偏左。
4見十二指腸潰瘍酸度增高，胃潰瘍酸度可高可低，但多數(shù)正常;潰瘍病活動階段，潛血試驗多為陽性。
5鋇餐檢查在病變處可見壁龕，黏膜紋向潰瘍集中。十二指腸球部潰瘍大多表現(xiàn)為球部畸形。
胃和十二指腸潰瘍的主要區(qū)別
胃潰瘍
十二指腸潰瘍
發(fā)生部位
胃
十二指腸球部
發(fā)病幾率
高
較低，相當于胃潰瘍的1/3
疼痛發(fā)生時間
餐后1.5-1小時
餐后2-3小時
壓痛點
中線偏左
中線偏右
胃酸分泌
降低或正常
升高或正常
選擇用藥
增強防御因子藥，促進胃排空藥
減弱攻擊因子藥，抑酸藥
(二)并發(fā)癥
并發(fā)癥有大出血，表現(xiàn)為嘔血、柏油樣便、面色蒼白、出冷汗、頭昏、眼花、心悸、脈速、血壓下降等;穿孔時，突然上腹部劇痛，繼而擴散至滿腹，伴有大汗、惡心、嘔吐、脈細速、煩躁不安，腹膜刺激征陽性，肝濁音界消失，X線顯示膈下有游離氣體，血白細胞增多;幽門梗阻時，規(guī)律性上腹部疼痛逐漸消失，伴有飽脹、反復(fù)出現(xiàn)發(fā)作性嘔吐，嘔吐物有隔餐或隔夜食物，上腹部有胃型、逆蠕動波及震水聲等;如年齡較大、病期較長，而近期疼痛性質(zhì)改變，明顯消瘦、貧血等，應(yīng)考慮有癌變的可能性。
老年人由于生理上的原因在表現(xiàn)上有許多特點，大致為：①平時癥狀較輕微，出血和穿孔往往是首發(fā)表現(xiàn);②潰瘍常發(fā)生在胃體的上部，其疼痛常放射到背部和胸部劍突上方，出現(xiàn)胸骨后痛，酷似不典型的心絞痛和心肌梗死;③消化道潰瘍的穿孔率比青壯年高2～3倍，穿孔后出現(xiàn)全腹壓痛、反跳痛、腹部肌肉強直;④合并出現(xiàn)幽門梗阻，老年人在進食后，常感上腹部飽脹和不適，嘔吐可見到隔餐和隔日的食物。如老年人的胃部疼痛變成持續(xù)性的或不規(guī)則的，同時伴有消瘦、食欲減退、貧血、大便潛血等，應(yīng)警惕有癌變的可能。
三、消化性潰瘍病的治療
(一)一般常規(guī)治療
對消化性潰瘍治療的目的是：①緩解或消除癥狀;②治愈和加速創(chuàng)面愈合;③防止嚴重并發(fā)癥(如胃和十二指腸出血、穿孔或梗阻);④防止?jié)儚?fù)發(fā)。
1.解除平滑肌痙攣和止痛 阿托品皮下注射;或口服丙胺太林或曲美布汀
2.口服抗酸藥 多為弱堿性藥物。臨床主要用于胃、十二指腸潰瘍及胃酸增多癥的輔助治療。包括石炭酸氫鈉、碳酸鈣、氫氧化鋁、三硅酸鎂、碳酸鎂、鋁碳酸鎂、氧化鎂及復(fù)方制劑。