第八章 八綱辨證
八綱辨證的概念
概念：是指表、里、寒、熱、虛、實、陰、陽八個辨證的綱領
表里——辨別病位的淺深
寒熱——辨別疾病的性質(zhì)
虛實——判斷邪正的盛衰
陰陽——劃分疾病的類別
八綱辨證源流
1、《內(nèi)經(jīng)》：“善診者，察色按脈，先別陰陽”
2、《傷寒論》：六經(jīng)辨證，分三陰三陽
3、《景岳全書》：“陰陽篇”“六變篇”
4、《傷寒質(zhì)難》：正式提出“八綱”名稱
第一節(jié) 表 里
是辨別病位外內(nèi)淺深的一對綱領
表里的相對性：
表--軀殼、腑、經(jīng)絡
里--內(nèi)臟、臟、臟腑
表里的狹義性：
表--身體的皮毛、肌腠、經(jīng)絡
里--臟腑、骨髓
表里辨證的意義
表里辨證在外感病中有重要意義
表證：邪淺病輕 表證入里 病進
里證：邪盛病重 里證出表 病退
一、 表 證
概念：表證是指六*邪氣經(jīng)皮毛、口鼻侵入時所
產(chǎn)生的證候。屬外感病的初期階段。
臨床表現(xiàn)：
發(fā)熱惡寒，頭身疼痛，舌苔薄白，脈浮?；虮侨?、流清涕、咽喉癢痛，咳嗽
1 、表寒證;2、傷風表證;3、表熱證;
表證的二個特點：
1、外感時邪; 2、邪淺病輕;
二、 里 證
概念：里證是泛指病變部位在內(nèi)，由臟腑、氣血、骨髓等受病所反映的證候。
成因：
1、表邪失治，內(nèi)傳入里
2、外邪直中，侵犯臟腑
3、七情、飲食、勞倦等
里 證
臨床表現(xiàn)：(癥狀多種多樣，取其1，以與表證相鑒別)
壯熱或潮熱，不惡寒反惡熱，口渴煩躁，腹脹腹痛，嘔惡，大便干結(jié)，小便短赤，或神昏譫語，舌紅苔黃厚，脈洪數(shù)或沉數(shù)有力
特點：1、病位深在
2、有內(nèi)臟各系統(tǒng)的功能障礙
三、半表半里
是指病邪在由表入里過程中的一個階段
又稱為“少陽病”
臨床表現(xiàn)：
往來寒熱，胸脅苦滿或疼痛，心煩欲嘔，不
欲食，口苦咽干，目眩，脈弦
(四)表里證的鑒別要點
主要是審察其寒熱、舌象、脈象等變化
1、發(fā)熱惡寒屬表，但熱不寒屬里
2、表證小便清利，飲食如故
3、里證有內(nèi)臟系統(tǒng)的機能障礙
4、有一分惡寒，就有一分表證
四、表證與里證的關系
(一)表里同病
表證和里證同一時期出現(xiàn)。
(二)表里出入
1、表邪入里：
2、里邪出表：
寒熱是辨別疾病性質(zhì)的一對綱領
《景岳全書》“寒熱者，陰陽之化也”
《素問• 陰陽應象大論》
“陽盛則熱，陰盛則寒”
《素問• 調(diào)經(jīng)論》
“陽虛生外寒，陰虛生內(nèi)熱”
一、 寒 證
是疾病的本質(zhì)屬于寒性的證候
外寒：寒邪入侵肌表所致--表寒
內(nèi)寒：寒邪直中臟腑--實寒
自身陽虛----虛寒
臨床表現(xiàn)：
惡寒、畏寒、冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷蜷
臥，痰涎涕清稀，小便清長，大便稀溏，面色白
舌淡苔白而潤，脈緊或遲等
二、 熱 證
是疾病的本質(zhì)屬于熱性的證候。
表熱：熱邪外襲肌表所致
里熱：外邪入里化熱
氣郁化火，食積化火
陰虛生內(nèi)熱 --虛熱
臨床表現(xiàn)：
發(fā)熱喜涼，口渴飲冷，面紅目赤，煩燥不寧，
痰黃涕濁，小便短赤，大便燥結(jié)，舌紅苔黃而
干燥，脈數(shù)等
三、寒證與熱證的鑒別
《醫(yī)學心悟•寒熱虛實陰陽辨》
“一病之寒熱，全在口渴與不渴，渴而消水與不消水，飲食喜熱與喜冷，煩躁與厥逆，溺之長短赤白，便之溏結(jié)，脈之遲數(shù)以分之。假如口渴而能消水，喜飲冷食，煩躁，溺短赤，便結(jié)脈數(shù)，此熱也;假如口不渴或假渴而不能消水，喜飲熱湯，手足厥冷，溺清長，便溏，脈遲，此寒也”
四、寒證與熱證的關系
(一)寒熱錯雜：是指在同一病人身上存在著不同性質(zhì)的癥狀
1、上熱下寒：如《傷寒論》中的“黃連湯”證
胸中有熱，腹中冷痛，黃連湯主之
2、上寒下熱：如胃脘冷痛，嘔吐清涎，又兼見尿頻，尿痛，小便短赤
八綱證候間的關系
3、表寒里熱：《傷寒論》中“大青龍湯”證
發(fā)熱惡寒，身痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之
4、表熱里寒：《傷寒論》中“桂枝人參湯”證
外證未解，而數(shù)下之，利下不止，桂枝人參湯主之
八綱證候間的關系
(二)寒熱轉(zhuǎn)化
1、寒證化熱，
2、熱證化寒
八綱證候間的關系
(三)寒熱真假：是指疾病在危重階段，可以出現(xiàn)一些癥狀與本質(zhì)相反的“假象”
1、真熱假寒：“熱極似寒”
2、真寒假熱：“寒極似熱”
證候真假
真熱假寒--內(nèi)有真熱，外現(xiàn)假寒
產(chǎn)生機理：邪熱內(nèi)盛，陽氣郁而不能外達
臨床表現(xiàn)：高熱伴四肢厥冷，惡寒或寒戰(zhàn)，
神識昏沉，面色紫暗，脈沉;又見口鼻氣粗，口
渴引飲，小便短黃，舌苔黃而焦干
證候真假
2、真寒假熱--內(nèi)有真寒，外現(xiàn)假熱
產(chǎn)生機理：陰寒內(nèi)盛，格陽于外(陰盛格陽)
臨床表現(xiàn)：身熱煩躁，面紅如妝，神志躁擾
又見下肢厥冷，小便清長，舌淡苔白，脈浮大但
重按無力
1、陰盛格陽重證
徐國珍傷寒六七日，身熱目赤，索水到前，置而不飲，異常大躁，將門窗洞啟，身臥地上，輾轉(zhuǎn)不快，要求入井，一醫(yī)視為熱，以大承氣湯與服。余診其脈，洪大無倫，重按無力。余曰：陽欲暴脫，外顯假熱，內(nèi)有真寒，觀其得水不欲咽，情已大露，豈水尚不能咽而反可咽大黃、芒硝乎?天氣燠熱，必有大雨，此證頃刻一身大汗，不可救矣。于是以附子、干姜各五錢，人參三錢，甘草二錢，煎成冷服。服后寒戰(zhàn)嘎齒有聲，以重棉和頭覆之，縮手不肯與診，陽微之狀始著，再與前藥一劑，微汗熱退而安。(《寓意草》清·喻家言)
寒熱真假的鑒別
寒熱真假的鑒別要點：
①假象的出現(xiàn)，多在四肢，皮膚和面色方面，而臟腑、氣血、津液等方面的內(nèi)在表現(xiàn)，是如實的反映了疾病的本質(zhì)，故辨證時應以里證、舌象、脈象等作為診斷的依據(jù)
寒熱真假的鑒別
②假象畢竟和*不同，如假熱之面赤，是面色恍白而僅在顴頰上淺紅嬌嫩，時隱時現(xiàn)，而真熱的面紅卻是滿面通紅;假寒常表現(xiàn)為四肢厥冷，而胸腹部卻是大熱，按之灼手，或周身寒冷而反不欲近衣被;真寒是身卷臥，欲得衣被
寒熱真假的鑒別
《景岳全書》提出試寒熱法：“假寒誤服熱藥，假熱誤服寒藥等證，但以冷水少試之。假熱者必不喜水，即有喜者，或服后見嘔，便當以溫熱藥解之;假寒者必多喜水，或服后反快而無所逆者，便當以寒涼藥解之”
五、寒熱與表里的關系
(一)表寒證
(二)表熱證
(三)里寒證
(四)里熱證
虛實是辨別邪正盛衰的一對綱領
“邪氣盛則實，精氣奪則虛”
《素問•通評虛實論》
“實，言邪氣實，則當瀉;虛，言正氣虛，則當補” 《景岳全書•傳忠錄》
“論氣血，氣有盛衰，盛則為實，衰則為虛，
血有虧瘀，虧則為虛，瘀則為實”
《通俗傷寒論》
一 、 虛 證
虛證是對人體正氣虛弱各種臨床表現(xiàn)的病理概括
成因：先天不足
后天失養(yǎng)
久病耗損正氣
臨床表現(xiàn)：
面色蒼白或萎黃，精神萎靡，身疲乏力，心悸氣短，形寒肢冷或五心煩熱，自汗盜汗，大便滑脫，小便失禁，舌上無苔，脈虛無力等
虛證
“精氣奪則虛”《靈樞》中有“五奪”
二、實 證
實證是對人體感受外邪，或體內(nèi)病理產(chǎn)物蓄積
而產(chǎn)生的各種臨床表現(xiàn)的概括
成因：外邪入侵人體
內(nèi)臟功能失調(diào)，病理產(chǎn)物堆積
(痰飲、水濕、瘀血等)
臨床表現(xiàn)：
發(fā)熱，腹脹痛拒按，胸悶煩躁甚至神昏譫語，呼吸喘粗，痰涎壅盛，大便秘結(jié)，小便不利，脈實有力，舌苔厚膩等
實 證
《素問·玉機真臟論》提出“五實”
“脈盛，皮熱，腹脹，前后不通，悶瞀，此謂五實?！?BR> 虛證和實證鑒別表
四、虛實的錯雜、轉(zhuǎn)化和真假
(一)虛實錯雜
1、實證夾虛
2、虛證夾實
3、虛實并重
(二)虛實轉(zhuǎn)化
(三)虛實真假
1、假實：“至虛有盛候”
2、假虛：“大實有羸狀”
病案舉例
1、真虛假實：臟腑虛弱，運化無力，積滯內(nèi)生。
“至虛有盛候”
《顧氏醫(yī)鏡》“心下痞痛，按之則止，色悴聲短，脈來無力，虛也;甚則脹極而不得食，氣不舒，便不利，是至虛有盛候?！?BR> 虛實真假
2、真實假虛：實邪裾內(nèi)，耗損氣血，外顯虛象。
“大實有羸狀”
《顧氏醫(yī)鏡》“聚積在中，按之則痛，色紅氣粗，
脈來有力，實也;甚至默默不欲語，肢不欲動，
或眩暈昏花，或泄瀉不實，是大實有羸狀”
虛實真假的辨別
虛實真假的辨別
楊乘六指出：“證有真假憑諸脈，脈有真假憑諸舌。果系實證，則脈必洪大躁疾而重按有力;果系實火，則舌必干燥焦黃而斂束且堅牢也。豈有重按全無脈者，而尚得謂之實證;滿舌俱胖嫩者，而尚得謂之實火哉?”
五、虛實與表里寒熱的關系
(一)表虛證：發(fā)熱，汗出，惡風
(二)表實證：發(fā)熱，惡寒，無汗
(三)里虛證：(氣血陰陽的虛損)
(四)里實證：(實熱、痰飲、瘀血、水腫)
(五)虛寒證：畏寒肢冷，少氣乏力，小便
(陽虛證)清長，舌質(zhì)淡嫩，脈沉遲無力
(六)虛熱證：五心煩熱，潮熱盜汗，顴
(陰虛證) 紅，舌紅少苔脈細數(shù)
(七)實寒證：面色蒼白，腹部冷痛，口淡
舌苔白潤，脈緊
(八)實熱證：壯熱，滿面通紅，口渴喜冷
飲，小便短赤，舌紅苔黃，脈
洪滑數(shù)實
第四節(jié) 陰 陽
(一)陰陽是類證的綱領
陽證--表、熱、實
陰證--里、寒、虛
“善診者，察色按脈，先別陰陽”
《素問• 陰陽應象大論》
“陰陽無謬，治焉有差?醫(yī)道雖繁，而可一
言以蔽之者，曰陰陽而已”
《景岳全書》
(一)陰 證
凡符合“陰”的一般屬性的證候，稱為陰證。
臨床表現(xiàn)：面色暗淡，精神委靡，身重蜷臥，形寒肢冷，倦怠無力，語聲低怯，納差，口淡不渴，大便溏薄，小便清長，舌淡胖嫩，脈沉遲或弱或細澀。
(二)陽 證
凡符合“陽”的一般屬性的證候，稱為陽證。
臨床表現(xiàn)：面色紅，發(fā)熱，肌膚灼熱，煩躁不安，聲高氣粗，口干渴飲，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃黑甚起剌，脈洪大數(shù)滑實。
二、真陰不足與真陽不足
真陰不足：虛火時炎，面白顴赤，唇若涂丹，口燥，知干紅無苔，咽干心煩，頭暈眼花，耳鳴，腰腿酸軟無力，骨蒸盜汗，惡夢遺精，二便秘結(jié)，手足心熱，脈數(shù)無力等。
真陽不足：面白恍白，唇舌色淡，口中和，喘咳身腫，自汗，頭眩，水欲食，腹大脛腫，肌冷便溏，或五更泄瀉，陽萎精冷，兩足萎弱，脈大無力等。
王氏說：“寒之不寒，是無水也，壯水之主以制陽光;熱之不熱，是無火也，益火之源以消陰翳。”
沈金鰲：
“審是火虛，右尺必弱，只宜大補真元： 審是水虛，脈必細微，只宜大補真陰.”
三、亡陽證與亡陰證
一、亡陽證：是指體內(nèi)陽氣極度衰微而表現(xiàn)出陽
氣欲脫的危重證候
成因：大汗、大失血等亡陽
久病陽氣衰微
臨床表現(xiàn)：
冷汗淋漓，汗質(zhì)稀淡，神情淡漠，肌膚不溫，
手足厥冷，呼吸氣微，面色蒼白，舌淡而潤，脈
微欲絕等
亡陽證與亡陰證
二、亡陰證：是指體液大量耗損，陰液嚴重虧乏而表現(xiàn)出的危重證候
成因：壯熱耗津、大吐大瀉等
嚴重燒傷
臨床表現(xiàn)：
汗熱味咸而粘，如珠如油，身灼肢溫，虛煩躁
擾，口渴欲飲，皮膚皺癟，小便極少，面色赤，
唇舌干燥，脈細數(shù)疾等
亡陰亡鑒別表
亡陰與亡陽的現(xiàn)代認識
亡陰與亡陽見于危重病。亡陰多見于高熱汗多，或嘔吐過度，脫水、失血等體液代謝紊亂時。亡陽則多見于休克等急性血液循環(huán)障礙時。有人認為亡陰、亡陽的出現(xiàn)，與機體的體質(zhì)及當時之反應狀態(tài)有密切關系。亡陰與亡陽到最后都轉(zhuǎn)為有效循環(huán)血量減少、缺氧、代謝障礙及酸中毒，以致危及生命。
八綱證候間的關系
一、證候相兼：八綱中的八類證候不是孤立的，而是從不同的角度對證候的描述
1、表里與寒熱虛實
表里與寒熱虛實的關系
表寒證：惡寒重，發(fā)熱輕，鼻塞，流清涕
表熱證：惡寒輕，發(fā)熱重，咽痛，咳黃痰
表虛證：惡風發(fā)熱，有汗，脈浮緩而無力
表實證：惡寒發(fā)熱，無汗，甚喘，身疼痛
治則簡介
表寒證--辛溫解表 表熱證--辛涼解表
表虛證--扶正解表 表實證--發(fā)汗解表
表里與寒熱虛實的關系
里寒證：面白，腹部冷痛，喜溫，小便清長
里熱證：面紅，口干苦，喜冷，小便短赤
里虛證：氣短神疲，腹痛喜按，食少便溏
里實證：聲高氣粗，腹痛拒按，脹滿便閉
治則簡介
里寒證--溫里散寒 里熱證--清泄里熱
里虛證--補虛 里實證--攻下
證候相兼
2、寒熱與虛實的關系
寒熱與虛實的關系
虛寒證：面色恍白，肢冷畏寒，下利清谷 舌淡白胖大，脈弱
實寒證：面色蒼白，肢冷惡寒，腹部冷痛，
舌淡苔白，脈緊
虛熱證：潮熱，盜汗，消瘦，五心煩熱，咽
干口燥少飲，舌紅少苔，脈細數(shù)
實熱證：壯熱，煩渴喜飲，神昏譫狂，便秘，
舌紅苔黃厚而干燥，脈洪數(shù)或滑數(shù)
寒熱與虛實的關系
治則簡介
虛寒證--溫陽益氣 實寒證--散寒
虛熱證--滋陰清熱 實熱證--泄熱
證候相兼
三類證候的相兼(三維描述)
例如：
表實寒證 里實寒證 里實熱證
里虛寒證 里虛熱證
補充：怎樣在臨床中運用八綱
建立用八綱分析疾病的思維模式
八綱辨證的概念
概念：是指表、里、寒、熱、虛、實、陰、陽八個辨證的綱領
表里——辨別病位的淺深
寒熱——辨別疾病的性質(zhì)
虛實——判斷邪正的盛衰
陰陽——劃分疾病的類別
八綱辨證源流
1、《內(nèi)經(jīng)》：“善診者，察色按脈，先別陰陽”
2、《傷寒論》：六經(jīng)辨證，分三陰三陽
3、《景岳全書》：“陰陽篇”“六變篇”
4、《傷寒質(zhì)難》：正式提出“八綱”名稱
第一節(jié) 表 里
是辨別病位外內(nèi)淺深的一對綱領
表里的相對性：
表--軀殼、腑、經(jīng)絡
里--內(nèi)臟、臟、臟腑
表里的狹義性：
表--身體的皮毛、肌腠、經(jīng)絡
里--臟腑、骨髓
表里辨證的意義
表里辨證在外感病中有重要意義
表證：邪淺病輕 表證入里 病進
里證：邪盛病重 里證出表 病退
一、 表 證
概念：表證是指六*邪氣經(jīng)皮毛、口鼻侵入時所
產(chǎn)生的證候。屬外感病的初期階段。
臨床表現(xiàn)：
發(fā)熱惡寒，頭身疼痛，舌苔薄白，脈浮?；虮侨?、流清涕、咽喉癢痛，咳嗽
1 、表寒證;2、傷風表證;3、表熱證;
表證的二個特點：
1、外感時邪; 2、邪淺病輕;
二、 里 證
概念：里證是泛指病變部位在內(nèi)，由臟腑、氣血、骨髓等受病所反映的證候。
成因：
1、表邪失治，內(nèi)傳入里
2、外邪直中，侵犯臟腑
3、七情、飲食、勞倦等
里 證
臨床表現(xiàn)：(癥狀多種多樣，取其1，以與表證相鑒別)
壯熱或潮熱，不惡寒反惡熱，口渴煩躁，腹脹腹痛，嘔惡，大便干結(jié)，小便短赤，或神昏譫語，舌紅苔黃厚，脈洪數(shù)或沉數(shù)有力
特點：1、病位深在
2、有內(nèi)臟各系統(tǒng)的功能障礙
三、半表半里
是指病邪在由表入里過程中的一個階段
又稱為“少陽病”
臨床表現(xiàn)：
往來寒熱，胸脅苦滿或疼痛，心煩欲嘔，不
欲食，口苦咽干，目眩，脈弦
(四)表里證的鑒別要點
主要是審察其寒熱、舌象、脈象等變化
1、發(fā)熱惡寒屬表，但熱不寒屬里
2、表證小便清利，飲食如故
3、里證有內(nèi)臟系統(tǒng)的機能障礙
4、有一分惡寒，就有一分表證
四、表證與里證的關系
(一)表里同病
表證和里證同一時期出現(xiàn)。
(二)表里出入
1、表邪入里：
2、里邪出表：
寒熱是辨別疾病性質(zhì)的一對綱領
《景岳全書》“寒熱者，陰陽之化也”
《素問• 陰陽應象大論》
“陽盛則熱，陰盛則寒”
《素問• 調(diào)經(jīng)論》
“陽虛生外寒，陰虛生內(nèi)熱”
一、 寒 證
是疾病的本質(zhì)屬于寒性的證候
外寒：寒邪入侵肌表所致--表寒
內(nèi)寒：寒邪直中臟腑--實寒
自身陽虛----虛寒
臨床表現(xiàn)：
惡寒、畏寒、冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷蜷
臥，痰涎涕清稀，小便清長，大便稀溏，面色白
舌淡苔白而潤，脈緊或遲等
二、 熱 證
是疾病的本質(zhì)屬于熱性的證候。
表熱：熱邪外襲肌表所致
里熱：外邪入里化熱
氣郁化火，食積化火
陰虛生內(nèi)熱 --虛熱
臨床表現(xiàn)：
發(fā)熱喜涼，口渴飲冷，面紅目赤，煩燥不寧，
痰黃涕濁，小便短赤，大便燥結(jié)，舌紅苔黃而
干燥，脈數(shù)等
三、寒證與熱證的鑒別
《醫(yī)學心悟•寒熱虛實陰陽辨》
“一病之寒熱，全在口渴與不渴，渴而消水與不消水，飲食喜熱與喜冷，煩躁與厥逆，溺之長短赤白，便之溏結(jié)，脈之遲數(shù)以分之。假如口渴而能消水，喜飲冷食，煩躁，溺短赤，便結(jié)脈數(shù)，此熱也;假如口不渴或假渴而不能消水，喜飲熱湯，手足厥冷，溺清長，便溏，脈遲，此寒也”
四、寒證與熱證的關系
(一)寒熱錯雜：是指在同一病人身上存在著不同性質(zhì)的癥狀
1、上熱下寒：如《傷寒論》中的“黃連湯”證
胸中有熱，腹中冷痛，黃連湯主之
2、上寒下熱：如胃脘冷痛，嘔吐清涎，又兼見尿頻，尿痛，小便短赤
八綱證候間的關系
3、表寒里熱：《傷寒論》中“大青龍湯”證
發(fā)熱惡寒，身痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之
4、表熱里寒：《傷寒論》中“桂枝人參湯”證
外證未解，而數(shù)下之，利下不止，桂枝人參湯主之
八綱證候間的關系
(二)寒熱轉(zhuǎn)化
1、寒證化熱，
2、熱證化寒
八綱證候間的關系
(三)寒熱真假：是指疾病在危重階段，可以出現(xiàn)一些癥狀與本質(zhì)相反的“假象”
1、真熱假寒：“熱極似寒”
2、真寒假熱：“寒極似熱”
證候真假
真熱假寒--內(nèi)有真熱，外現(xiàn)假寒
產(chǎn)生機理：邪熱內(nèi)盛，陽氣郁而不能外達
臨床表現(xiàn)：高熱伴四肢厥冷，惡寒或寒戰(zhàn)，
神識昏沉，面色紫暗，脈沉;又見口鼻氣粗，口
渴引飲，小便短黃，舌苔黃而焦干
證候真假
2、真寒假熱--內(nèi)有真寒，外現(xiàn)假熱
產(chǎn)生機理：陰寒內(nèi)盛，格陽于外(陰盛格陽)
臨床表現(xiàn)：身熱煩躁，面紅如妝，神志躁擾
又見下肢厥冷，小便清長，舌淡苔白，脈浮大但
重按無力
1、陰盛格陽重證
徐國珍傷寒六七日，身熱目赤，索水到前，置而不飲，異常大躁，將門窗洞啟，身臥地上，輾轉(zhuǎn)不快，要求入井，一醫(yī)視為熱，以大承氣湯與服。余診其脈，洪大無倫，重按無力。余曰：陽欲暴脫，外顯假熱，內(nèi)有真寒，觀其得水不欲咽，情已大露，豈水尚不能咽而反可咽大黃、芒硝乎?天氣燠熱，必有大雨，此證頃刻一身大汗，不可救矣。于是以附子、干姜各五錢，人參三錢，甘草二錢，煎成冷服。服后寒戰(zhàn)嘎齒有聲，以重棉和頭覆之，縮手不肯與診，陽微之狀始著，再與前藥一劑，微汗熱退而安。(《寓意草》清·喻家言)
寒熱真假的鑒別
寒熱真假的鑒別要點：
①假象的出現(xiàn)，多在四肢，皮膚和面色方面，而臟腑、氣血、津液等方面的內(nèi)在表現(xiàn)，是如實的反映了疾病的本質(zhì)，故辨證時應以里證、舌象、脈象等作為診斷的依據(jù)
寒熱真假的鑒別
②假象畢竟和*不同，如假熱之面赤，是面色恍白而僅在顴頰上淺紅嬌嫩，時隱時現(xiàn)，而真熱的面紅卻是滿面通紅;假寒常表現(xiàn)為四肢厥冷，而胸腹部卻是大熱，按之灼手，或周身寒冷而反不欲近衣被;真寒是身卷臥，欲得衣被
寒熱真假的鑒別
《景岳全書》提出試寒熱法：“假寒誤服熱藥，假熱誤服寒藥等證，但以冷水少試之。假熱者必不喜水，即有喜者，或服后見嘔，便當以溫熱藥解之;假寒者必多喜水，或服后反快而無所逆者，便當以寒涼藥解之”
五、寒熱與表里的關系
(一)表寒證
(二)表熱證
(三)里寒證
(四)里熱證
虛實是辨別邪正盛衰的一對綱領
“邪氣盛則實，精氣奪則虛”
《素問•通評虛實論》
“實，言邪氣實，則當瀉;虛，言正氣虛，則當補” 《景岳全書•傳忠錄》
“論氣血，氣有盛衰，盛則為實，衰則為虛，
血有虧瘀，虧則為虛，瘀則為實”
《通俗傷寒論》
一 、 虛 證
虛證是對人體正氣虛弱各種臨床表現(xiàn)的病理概括
成因：先天不足
后天失養(yǎng)
久病耗損正氣
臨床表現(xiàn)：
面色蒼白或萎黃，精神萎靡，身疲乏力，心悸氣短，形寒肢冷或五心煩熱，自汗盜汗，大便滑脫，小便失禁，舌上無苔，脈虛無力等
虛證
“精氣奪則虛”《靈樞》中有“五奪”
二、實 證
實證是對人體感受外邪，或體內(nèi)病理產(chǎn)物蓄積
而產(chǎn)生的各種臨床表現(xiàn)的概括
成因：外邪入侵人體
內(nèi)臟功能失調(diào)，病理產(chǎn)物堆積
(痰飲、水濕、瘀血等)
臨床表現(xiàn)：
發(fā)熱，腹脹痛拒按，胸悶煩躁甚至神昏譫語，呼吸喘粗，痰涎壅盛，大便秘結(jié)，小便不利，脈實有力，舌苔厚膩等
實 證
《素問·玉機真臟論》提出“五實”
“脈盛，皮熱，腹脹，前后不通，悶瞀，此謂五實?！?BR> 虛證和實證鑒別表
四、虛實的錯雜、轉(zhuǎn)化和真假
(一)虛實錯雜
1、實證夾虛
2、虛證夾實
3、虛實并重
(二)虛實轉(zhuǎn)化
(三)虛實真假
1、假實：“至虛有盛候”
2、假虛：“大實有羸狀”
病案舉例
1、真虛假實：臟腑虛弱，運化無力，積滯內(nèi)生。
“至虛有盛候”
《顧氏醫(yī)鏡》“心下痞痛，按之則止，色悴聲短，脈來無力，虛也;甚則脹極而不得食，氣不舒，便不利，是至虛有盛候?！?BR> 虛實真假
2、真實假虛：實邪裾內(nèi)，耗損氣血，外顯虛象。
“大實有羸狀”
《顧氏醫(yī)鏡》“聚積在中，按之則痛，色紅氣粗，
脈來有力，實也;甚至默默不欲語，肢不欲動，
或眩暈昏花，或泄瀉不實，是大實有羸狀”
虛實真假的辨別
虛實真假的辨別
楊乘六指出：“證有真假憑諸脈，脈有真假憑諸舌。果系實證，則脈必洪大躁疾而重按有力;果系實火，則舌必干燥焦黃而斂束且堅牢也。豈有重按全無脈者，而尚得謂之實證;滿舌俱胖嫩者，而尚得謂之實火哉?”
五、虛實與表里寒熱的關系
(一)表虛證：發(fā)熱，汗出，惡風
(二)表實證：發(fā)熱，惡寒，無汗
(三)里虛證：(氣血陰陽的虛損)
(四)里實證：(實熱、痰飲、瘀血、水腫)
(五)虛寒證：畏寒肢冷，少氣乏力，小便
(陽虛證)清長，舌質(zhì)淡嫩，脈沉遲無力
(六)虛熱證：五心煩熱，潮熱盜汗，顴
(陰虛證) 紅，舌紅少苔脈細數(shù)
(七)實寒證：面色蒼白，腹部冷痛，口淡
舌苔白潤，脈緊
(八)實熱證：壯熱，滿面通紅，口渴喜冷
飲，小便短赤，舌紅苔黃，脈
洪滑數(shù)實
第四節(jié) 陰 陽
(一)陰陽是類證的綱領
陽證--表、熱、實
陰證--里、寒、虛
“善診者，察色按脈，先別陰陽”
《素問• 陰陽應象大論》
“陰陽無謬，治焉有差?醫(yī)道雖繁，而可一
言以蔽之者，曰陰陽而已”
《景岳全書》
(一)陰 證
凡符合“陰”的一般屬性的證候，稱為陰證。
臨床表現(xiàn)：面色暗淡，精神委靡，身重蜷臥，形寒肢冷，倦怠無力，語聲低怯，納差，口淡不渴，大便溏薄，小便清長，舌淡胖嫩，脈沉遲或弱或細澀。
(二)陽 證
凡符合“陽”的一般屬性的證候，稱為陽證。
臨床表現(xiàn)：面色紅，發(fā)熱，肌膚灼熱，煩躁不安，聲高氣粗，口干渴飲，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃黑甚起剌，脈洪大數(shù)滑實。
二、真陰不足與真陽不足
真陰不足：虛火時炎，面白顴赤，唇若涂丹，口燥，知干紅無苔，咽干心煩，頭暈眼花，耳鳴，腰腿酸軟無力，骨蒸盜汗，惡夢遺精，二便秘結(jié)，手足心熱，脈數(shù)無力等。
真陽不足：面白恍白，唇舌色淡，口中和，喘咳身腫，自汗，頭眩，水欲食，腹大脛腫，肌冷便溏，或五更泄瀉，陽萎精冷，兩足萎弱，脈大無力等。
王氏說：“寒之不寒，是無水也，壯水之主以制陽光;熱之不熱，是無火也，益火之源以消陰翳。”
沈金鰲：
“審是火虛，右尺必弱，只宜大補真元： 審是水虛，脈必細微，只宜大補真陰.”
三、亡陽證與亡陰證
一、亡陽證：是指體內(nèi)陽氣極度衰微而表現(xiàn)出陽
氣欲脫的危重證候
成因：大汗、大失血等亡陽
久病陽氣衰微
臨床表現(xiàn)：
冷汗淋漓，汗質(zhì)稀淡，神情淡漠，肌膚不溫，
手足厥冷，呼吸氣微，面色蒼白，舌淡而潤，脈
微欲絕等
亡陽證與亡陰證
二、亡陰證：是指體液大量耗損，陰液嚴重虧乏而表現(xiàn)出的危重證候
成因：壯熱耗津、大吐大瀉等
嚴重燒傷
臨床表現(xiàn)：
汗熱味咸而粘，如珠如油，身灼肢溫，虛煩躁
擾，口渴欲飲，皮膚皺癟，小便極少，面色赤，
唇舌干燥，脈細數(shù)疾等
亡陰亡鑒別表
亡陰與亡陽的現(xiàn)代認識
亡陰與亡陽見于危重病。亡陰多見于高熱汗多，或嘔吐過度，脫水、失血等體液代謝紊亂時。亡陽則多見于休克等急性血液循環(huán)障礙時。有人認為亡陰、亡陽的出現(xiàn)，與機體的體質(zhì)及當時之反應狀態(tài)有密切關系。亡陰與亡陽到最后都轉(zhuǎn)為有效循環(huán)血量減少、缺氧、代謝障礙及酸中毒，以致危及生命。
八綱證候間的關系
一、證候相兼：八綱中的八類證候不是孤立的，而是從不同的角度對證候的描述
1、表里與寒熱虛實
表里與寒熱虛實的關系
表寒證：惡寒重，發(fā)熱輕，鼻塞，流清涕
表熱證：惡寒輕，發(fā)熱重，咽痛，咳黃痰
表虛證：惡風發(fā)熱，有汗，脈浮緩而無力
表實證：惡寒發(fā)熱，無汗，甚喘，身疼痛
治則簡介
表寒證--辛溫解表 表熱證--辛涼解表
表虛證--扶正解表 表實證--發(fā)汗解表
表里與寒熱虛實的關系
里寒證：面白，腹部冷痛，喜溫，小便清長
里熱證：面紅，口干苦，喜冷，小便短赤
里虛證：氣短神疲，腹痛喜按，食少便溏
里實證：聲高氣粗，腹痛拒按，脹滿便閉
治則簡介
里寒證--溫里散寒 里熱證--清泄里熱
里虛證--補虛 里實證--攻下
證候相兼
2、寒熱與虛實的關系
寒熱與虛實的關系
虛寒證：面色恍白，肢冷畏寒，下利清谷 舌淡白胖大，脈弱
實寒證：面色蒼白，肢冷惡寒，腹部冷痛，
舌淡苔白，脈緊
虛熱證：潮熱，盜汗，消瘦，五心煩熱，咽
干口燥少飲，舌紅少苔，脈細數(shù)
實熱證：壯熱，煩渴喜飲，神昏譫狂，便秘，
舌紅苔黃厚而干燥，脈洪數(shù)或滑數(shù)
寒熱與虛實的關系
治則簡介
虛寒證--溫陽益氣 實寒證--散寒
虛熱證--滋陰清熱 實熱證--泄熱
證候相兼
三類證候的相兼(三維描述)
例如：
表實寒證 里實寒證 里實熱證
里虛寒證 里虛熱證
補充：怎樣在臨床中運用八綱
建立用八綱分析疾病的思維模式