常考淋巴樣腫瘤
1．小淋巴細(xì)胞淋巴瘤／慢性淋巴細(xì)胞白血病
(1)病理變化
①腫瘤占據(jù)整個(gè)淋巴結(jié)，原有淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)消失。
②核分裂活躍的原淋巴細(xì)胞灶是腫瘤的增殖中心，其存在具有診斷意義。增殖中心外的瘤細(xì)胞極少見分裂象。
③腫瘤性淋巴細(xì)胞很脆弱，涂片時(shí)常破裂，出現(xiàn)特征性墨水點(diǎn)樣細(xì)胞。④腫瘤常侵犯骨髓、肝、脾。
(2)免疫表型B細(xì)胞性腫瘤——表達(dá)CD19、CD20、CD23、表面IgM、IgD。此外還表達(dá)CD5。
(3)核型分析
由于腫瘤性B細(xì)胞無正常B細(xì)胞功能，因此患者缺乏γ球蛋白。
50％的病人有核型異常，最常見為l2號(hào)染色體三體性，缺少11號(hào)染色體。
(4)臨床表現(xiàn)癥狀不明顯，缺乏特異性。包括疲勞、體重減輕、厭食，血中γ球蛋白降低等。
2．濾泡淋巴瘤
(1)病理變化
濾泡淋巴瘤的形態(tài)特征為結(jié)節(jié)狀或形成濾泡樣結(jié)構(gòu)，占淋巴瘤10％～40％。
鏡下淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)消失，在低倍鏡下排列成結(jié)節(jié)狀，瘤細(xì)胞與正常生發(fā)中心的B細(xì)胞相似，核彎曲，可見明
顯核裂，核呈凹陷或折疊狀。
(2)免疫表型
B細(xì)胞性腫瘤——表達(dá)CDl9、CD20、CD10。
瘤細(xì)胞表達(dá)Bcl-2蛋白(正常生發(fā)中心B細(xì)胞Bcl-2陰性)。
(3)核型分析大多數(shù)腫瘤細(xì)胞有特征性染色體轉(zhuǎn)位t(14；18)。18號(hào)染色體斷裂點(diǎn)為l8q21，是抗凋亡基因Bcl-2所在部位，這一轉(zhuǎn)位造成Bcl-2蛋白過度表達(dá)。
(4)臨床表現(xiàn) 臨床上多見于中年人，病人出現(xiàn)全身性無痛性淋巴結(jié)腫大，結(jié)外組織如內(nèi)臟很少受累，但診斷時(shí)常有骨髓受累。周圍血無明顯白血病表現(xiàn)。
3．套細(xì)胞淋巴瘤
為B細(xì)胞腫瘤，由正常淋巴小結(jié)的外套區(qū)淋巴細(xì)胞發(fā)生。多見于中年男性。累及淋巴結(jié)，呈彌漫性或不確切結(jié)節(jié)狀排列。瘤細(xì)胞比正常淋巴細(xì)胞稍大，似原淋巴細(xì)胞。大多數(shù)病例累及骨髓。20％病例表現(xiàn)為白血病，常累及胃腸道。
(1)免疫表型B細(xì)胞性腫瘤，表達(dá)CD19、CD20、CD22。還表達(dá) T細(xì)胞相關(guān)抗原CD5。無增生中心，但有異常高水平的cyclin D1蛋白表達(dá)。
(2)核型分析幾乎所有腫瘤都有t(11；14)轉(zhuǎn)位，這種轉(zhuǎn)位上調(diào)cyclin D1表達(dá)，為該腫瘤的特征性變化。
4．Burkitt淋巴瘤
?？迹F(xiàn)將內(nèi)科學(xué)及病理學(xué)有關(guān)知識(shí)點(diǎn)歸納如卜：
(1)概述Burkin淋巴瘤好發(fā)于兒童和青年，男多于女。占B細(xì)胞性NHL7．7％，占全部淋巴瘤3％～5％，占兒童NHL的30％，占全部15歲以下兒童惡性腫瘤的l0％。
1964年Epstein首先從非洲兒童Burkitt淋巴組織中分離出EB病毒。Burkitt淋巴瘤具有明顯地方流行性，患者血清中有高價(jià)EB病毒抗體，患者淋巴組織培養(yǎng)，可見EB病毒顆粒。20％患者的RS細(xì)胞中可找到EB病毒。
(2)臨床特點(diǎn)
①腫瘤常發(fā)生于上頜骨或下顎骨(非洲患者)、腹腔器官(北美患者)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。②一般不累及外周淋巴結(jié)和脾，很少發(fā)生白血病。
③可累及頜面部導(dǎo)致面部畸形，侵犯腦膜或脊髓、腹膜后淋巴結(jié)、肝、腸、腎等。④Burkitt淋巴瘤屬于B淋巴細(xì)胞性的NHl。
⑤小無裂細(xì)胞型，惡性程度高，可能是人類生長最快的腫瘤。
⑥化療效果較好，大多數(shù)病人可以治愈。
(3)免疫學(xué)表現(xiàn)和分子遺傳學(xué)特點(diǎn)
Burkitt淋巴痛是B細(xì)胞腫瘤，表達(dá)表Cu-lgM、CD10、CD19、和CD20。Burkitt淋巴瘤的發(fā)生與第8號(hào)染色體上c-myc基因轉(zhuǎn)位密切相關(guān)，最常見的是t(8；14)，還可發(fā)生t(2；8)或t(8；22)。
(4)病理學(xué)特點(diǎn)
腫瘤細(xì)胞較為一致，中等火小，核圓形或橢圓形，有2～5個(gè)核仁，核分裂象常見為其特征性表現(xiàn)。胞質(zhì)嗜堿性或嗜雙色性。一旦腫瘤細(xì)胞死亡，即被散在的巨噬細(xì)胞吞噬。瘤細(xì)胞間有散在的巨噬細(xì)胞吞噬核碎片，形成“滿天星”圖像。
5．蕈樣霉菌病
為原發(fā)于皮膚的T細(xì)胞淋巴瘤。其形態(tài)學(xué)特征是在真皮淺層有大小不一的淋巴細(xì)胞樣癌細(xì)胞浸潤，核膜皺折或有線形溝紋。晚期有散在的胞漿透亮的大細(xì)胞。癌細(xì)胞可在表皮內(nèi)聚集。臨床上，早期為濕疹樣病損，皮膚瘙癢，表面斑疹。以后發(fā)展為不規(guī)則瘤樣結(jié)節(jié)，可擴(kuò)散至淋巴結(jié)和內(nèi)臟。
6．霍奇金淋巴瘤
(1)Rs細(xì)胞(施瑞細(xì)胞，Reed—Steinber9細(xì)胞)
Rs細(xì)胞是霍奇金淋巴瘤具有診斷意義的細(xì)胞，其形態(tài)特點(diǎn)為：①細(xì)胞橢圓形，直徑約l5～45μm。
②胞漿豐富，嗜雙性(即嗜酸性或嗜堿性)。
③細(xì)胞核圓形或橢圓形，細(xì)胞核可為單核(陷窩細(xì)胞)、雙核(鏡影細(xì)胞)、多核或多葉狀核(爆米花樣細(xì)胞)，核仁明顯。典型Rs細(xì)胞的雙核面對(duì)面排列，形成所謂的鏡影細(xì)胞，稱診斷性Rs細(xì)胞。
④Rs細(xì)胞來源于B淋巴細(xì)胞(6版內(nèi)科學(xué)P620認(rèn)為Rs細(xì)胞來源于B細(xì)胞、T細(xì)胞或樹突狀細(xì)胞)。 Rs細(xì)胞分為4型(6版內(nèi)科學(xué)未詳細(xì)敘述該分型，僅提及鏡影細(xì)胞和腔隙細(xì)胞)。 類型
特點(diǎn)
主要見于
診斷性RS細(xì)胞(鏡影細(xì)胞)
雙核面對(duì)面排列，形成鏡影
混合細(xì)胞型
腔隙細(xì)胞(陷窩細(xì)胞)
直徑40～50pμm，單核，核呈多葉狀，多個(gè)小核仁，胞質(zhì)豐富，淺染，形成空亮區(qū)
結(jié)節(jié)硬化型
爆米花樣細(xì)胞
多葉核、核仁大、多個(gè)、嗜堿性，核膜薄，胞漿淡染
淋巴細(xì)胞為主型
多形性或未分化RS細(xì)胞
瘤細(xì)胞大，形態(tài)不規(guī)則。核仁大，核分裂象常見
淋巴細(xì)胞減少型
注意：RS細(xì)胞并非霍奇金淋巴瘤的特異性細(xì)胞，而只是具有診斷意義的細(xì)胞。因?yàn)镽S細(xì)胞可見于：
①霍奇金淋巴瘤；
②傳染性單核細(xì)胞增多癥；
③結(jié)締組織病。
(2)霍奇金淋巴瘤分類及病理特點(diǎn)
根據(jù)WH0分類，霍奇金淋巴瘤分為結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型和經(jīng)典型2類。
①結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤 鏡下受累淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)消失，腫瘤呈結(jié)節(jié)狀或結(jié)節(jié)彌漫狀排列，含爆米花樣細(xì)胞。
②經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤包括以下4型：
病理學(xué)特點(diǎn)
臨床特點(diǎn)
結(jié)節(jié)硬化型
①多數(shù)腔隙細(xì)胞+少量典型Rs細(xì)胞
②膠原纖維呈雙折光性，分隔成結(jié)節(jié)，可有壞死灶
③較多的背景細(xì)胞，膠原纖維多形成明顯結(jié)節(jié)
年輕女性好發(fā)
預(yù)后較好
好發(fā)于鎖骨上和縱隔淋巴結(jié)
混合細(xì)胞型
①大量典型鏡影細(xì)胞
②膠原纖維無雙折光性，可有壞死灶
③中等量的背景細(xì)胞
50歲以上男性好發(fā)
預(yù)后較好
病變播散，常有全身癥狀
淋巴細(xì)胞為主型
①爆米花樣細(xì)胞+少量(或缺乏)鏡影細(xì)胞
②背景有大量反應(yīng)性小淋巴細(xì)胞
缺乏嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和漿細(xì)胞
病變局限，預(yù)后很好
多有頸或腋下淋巴結(jié)腫大
呈典型結(jié)節(jié)性生長
淋巴細(xì)胞消減型
彌漫纖維型：①容易找到鏡影細(xì)胞
②細(xì)胞成分少，纖維結(jié)締組織增生
③淋巴細(xì)胞少，常有壞死網(wǎng)狀細(xì)胞型：
①多數(shù)異型RS細(xì)胞、少量鏡影細(xì)胞
②細(xì)胞豐富
預(yù)后最差
注意：混合細(xì)胞型的預(yù)后——病理學(xué)為預(yù)后較好(5版P228，6版未描述)，內(nèi)科學(xué)為預(yù)后較差(6版P620)。
(3)霍奇金淋巴瘤的，臨床分期可以和內(nèi)科學(xué)分期一并記憶。 分期
病變分布
Ⅰ期
累及單一淋巴結(jié)(I)或累及單一淋巴結(jié)外器官或組織(ⅠE)
Ⅱ期
累及橫膈一側(cè)的2個(gè)或2個(gè)以上淋巴結(jié)(Ⅱ)或直接蔓延至相鄰結(jié)外器官或組織(ⅡE)
Ⅲ期
累及橫膈兩側(cè)淋巴結(jié)(Ⅲ)，再累及脾(Ⅲs)，或相鄰其他器官或組織(ⅢE)，或兩者同時(shí)受累(ⅢES)
Ⅳ期
累及一個(gè)或多個(gè)結(jié)外器官或組織，出現(xiàn)多發(fā)性或播散性病灶，可有或無淋巴結(jié)受累
1．小淋巴細(xì)胞淋巴瘤／慢性淋巴細(xì)胞白血病
(1)病理變化
①腫瘤占據(jù)整個(gè)淋巴結(jié)，原有淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)消失。
②核分裂活躍的原淋巴細(xì)胞灶是腫瘤的增殖中心，其存在具有診斷意義。增殖中心外的瘤細(xì)胞極少見分裂象。
③腫瘤性淋巴細(xì)胞很脆弱，涂片時(shí)常破裂，出現(xiàn)特征性墨水點(diǎn)樣細(xì)胞。④腫瘤常侵犯骨髓、肝、脾。
(2)免疫表型B細(xì)胞性腫瘤——表達(dá)CD19、CD20、CD23、表面IgM、IgD。此外還表達(dá)CD5。
(3)核型分析
由于腫瘤性B細(xì)胞無正常B細(xì)胞功能，因此患者缺乏γ球蛋白。
50％的病人有核型異常，最常見為l2號(hào)染色體三體性，缺少11號(hào)染色體。
(4)臨床表現(xiàn)癥狀不明顯，缺乏特異性。包括疲勞、體重減輕、厭食，血中γ球蛋白降低等。
2．濾泡淋巴瘤
(1)病理變化
濾泡淋巴瘤的形態(tài)特征為結(jié)節(jié)狀或形成濾泡樣結(jié)構(gòu)，占淋巴瘤10％～40％。
鏡下淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)消失，在低倍鏡下排列成結(jié)節(jié)狀，瘤細(xì)胞與正常生發(fā)中心的B細(xì)胞相似，核彎曲，可見明
顯核裂，核呈凹陷或折疊狀。
(2)免疫表型
B細(xì)胞性腫瘤——表達(dá)CDl9、CD20、CD10。
瘤細(xì)胞表達(dá)Bcl-2蛋白(正常生發(fā)中心B細(xì)胞Bcl-2陰性)。
(3)核型分析大多數(shù)腫瘤細(xì)胞有特征性染色體轉(zhuǎn)位t(14；18)。18號(hào)染色體斷裂點(diǎn)為l8q21，是抗凋亡基因Bcl-2所在部位，這一轉(zhuǎn)位造成Bcl-2蛋白過度表達(dá)。
(4)臨床表現(xiàn) 臨床上多見于中年人，病人出現(xiàn)全身性無痛性淋巴結(jié)腫大，結(jié)外組織如內(nèi)臟很少受累，但診斷時(shí)常有骨髓受累。周圍血無明顯白血病表現(xiàn)。
3．套細(xì)胞淋巴瘤
為B細(xì)胞腫瘤，由正常淋巴小結(jié)的外套區(qū)淋巴細(xì)胞發(fā)生。多見于中年男性。累及淋巴結(jié)，呈彌漫性或不確切結(jié)節(jié)狀排列。瘤細(xì)胞比正常淋巴細(xì)胞稍大，似原淋巴細(xì)胞。大多數(shù)病例累及骨髓。20％病例表現(xiàn)為白血病，常累及胃腸道。
(1)免疫表型B細(xì)胞性腫瘤，表達(dá)CD19、CD20、CD22。還表達(dá) T細(xì)胞相關(guān)抗原CD5。無增生中心，但有異常高水平的cyclin D1蛋白表達(dá)。
(2)核型分析幾乎所有腫瘤都有t(11；14)轉(zhuǎn)位，這種轉(zhuǎn)位上調(diào)cyclin D1表達(dá)，為該腫瘤的特征性變化。
4．Burkitt淋巴瘤
?？迹F(xiàn)將內(nèi)科學(xué)及病理學(xué)有關(guān)知識(shí)點(diǎn)歸納如卜：
(1)概述Burkin淋巴瘤好發(fā)于兒童和青年，男多于女。占B細(xì)胞性NHL7．7％，占全部淋巴瘤3％～5％，占兒童NHL的30％，占全部15歲以下兒童惡性腫瘤的l0％。
1964年Epstein首先從非洲兒童Burkitt淋巴組織中分離出EB病毒。Burkitt淋巴瘤具有明顯地方流行性，患者血清中有高價(jià)EB病毒抗體，患者淋巴組織培養(yǎng)，可見EB病毒顆粒。20％患者的RS細(xì)胞中可找到EB病毒。
(2)臨床特點(diǎn)
①腫瘤常發(fā)生于上頜骨或下顎骨(非洲患者)、腹腔器官(北美患者)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。②一般不累及外周淋巴結(jié)和脾，很少發(fā)生白血病。
③可累及頜面部導(dǎo)致面部畸形，侵犯腦膜或脊髓、腹膜后淋巴結(jié)、肝、腸、腎等。④Burkitt淋巴瘤屬于B淋巴細(xì)胞性的NHl。
⑤小無裂細(xì)胞型，惡性程度高，可能是人類生長最快的腫瘤。
⑥化療效果較好，大多數(shù)病人可以治愈。
(3)免疫學(xué)表現(xiàn)和分子遺傳學(xué)特點(diǎn)
Burkitt淋巴痛是B細(xì)胞腫瘤，表達(dá)表Cu-lgM、CD10、CD19、和CD20。Burkitt淋巴瘤的發(fā)生與第8號(hào)染色體上c-myc基因轉(zhuǎn)位密切相關(guān)，最常見的是t(8；14)，還可發(fā)生t(2；8)或t(8；22)。
(4)病理學(xué)特點(diǎn)
腫瘤細(xì)胞較為一致，中等火小，核圓形或橢圓形，有2～5個(gè)核仁，核分裂象常見為其特征性表現(xiàn)。胞質(zhì)嗜堿性或嗜雙色性。一旦腫瘤細(xì)胞死亡，即被散在的巨噬細(xì)胞吞噬。瘤細(xì)胞間有散在的巨噬細(xì)胞吞噬核碎片，形成“滿天星”圖像。
5．蕈樣霉菌病
為原發(fā)于皮膚的T細(xì)胞淋巴瘤。其形態(tài)學(xué)特征是在真皮淺層有大小不一的淋巴細(xì)胞樣癌細(xì)胞浸潤，核膜皺折或有線形溝紋。晚期有散在的胞漿透亮的大細(xì)胞。癌細(xì)胞可在表皮內(nèi)聚集。臨床上，早期為濕疹樣病損，皮膚瘙癢，表面斑疹。以后發(fā)展為不規(guī)則瘤樣結(jié)節(jié)，可擴(kuò)散至淋巴結(jié)和內(nèi)臟。
6．霍奇金淋巴瘤
(1)Rs細(xì)胞(施瑞細(xì)胞，Reed—Steinber9細(xì)胞)
Rs細(xì)胞是霍奇金淋巴瘤具有診斷意義的細(xì)胞，其形態(tài)特點(diǎn)為：①細(xì)胞橢圓形，直徑約l5～45μm。
②胞漿豐富，嗜雙性(即嗜酸性或嗜堿性)。
③細(xì)胞核圓形或橢圓形，細(xì)胞核可為單核(陷窩細(xì)胞)、雙核(鏡影細(xì)胞)、多核或多葉狀核(爆米花樣細(xì)胞)，核仁明顯。典型Rs細(xì)胞的雙核面對(duì)面排列，形成所謂的鏡影細(xì)胞，稱診斷性Rs細(xì)胞。
④Rs細(xì)胞來源于B淋巴細(xì)胞(6版內(nèi)科學(xué)P620認(rèn)為Rs細(xì)胞來源于B細(xì)胞、T細(xì)胞或樹突狀細(xì)胞)。 Rs細(xì)胞分為4型(6版內(nèi)科學(xué)未詳細(xì)敘述該分型，僅提及鏡影細(xì)胞和腔隙細(xì)胞)。 類型
特點(diǎn)
主要見于
診斷性RS細(xì)胞(鏡影細(xì)胞)
雙核面對(duì)面排列，形成鏡影
混合細(xì)胞型
腔隙細(xì)胞(陷窩細(xì)胞)
直徑40～50pμm，單核，核呈多葉狀，多個(gè)小核仁，胞質(zhì)豐富，淺染，形成空亮區(qū)
結(jié)節(jié)硬化型
爆米花樣細(xì)胞
多葉核、核仁大、多個(gè)、嗜堿性，核膜薄，胞漿淡染
淋巴細(xì)胞為主型
多形性或未分化RS細(xì)胞
瘤細(xì)胞大，形態(tài)不規(guī)則。核仁大，核分裂象常見
淋巴細(xì)胞減少型
注意：RS細(xì)胞并非霍奇金淋巴瘤的特異性細(xì)胞，而只是具有診斷意義的細(xì)胞。因?yàn)镽S細(xì)胞可見于：
①霍奇金淋巴瘤；
②傳染性單核細(xì)胞增多癥；
③結(jié)締組織病。
(2)霍奇金淋巴瘤分類及病理特點(diǎn)
根據(jù)WH0分類，霍奇金淋巴瘤分為結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型和經(jīng)典型2類。
①結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤 鏡下受累淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)消失，腫瘤呈結(jié)節(jié)狀或結(jié)節(jié)彌漫狀排列，含爆米花樣細(xì)胞。
②經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤包括以下4型：
病理學(xué)特點(diǎn)
臨床特點(diǎn)
結(jié)節(jié)硬化型
①多數(shù)腔隙細(xì)胞+少量典型Rs細(xì)胞
②膠原纖維呈雙折光性，分隔成結(jié)節(jié)，可有壞死灶
③較多的背景細(xì)胞，膠原纖維多形成明顯結(jié)節(jié)
年輕女性好發(fā)
預(yù)后較好
好發(fā)于鎖骨上和縱隔淋巴結(jié)
混合細(xì)胞型
①大量典型鏡影細(xì)胞
②膠原纖維無雙折光性，可有壞死灶
③中等量的背景細(xì)胞
50歲以上男性好發(fā)
預(yù)后較好
病變播散，常有全身癥狀
淋巴細(xì)胞為主型
①爆米花樣細(xì)胞+少量(或缺乏)鏡影細(xì)胞
②背景有大量反應(yīng)性小淋巴細(xì)胞
缺乏嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和漿細(xì)胞
病變局限，預(yù)后很好
多有頸或腋下淋巴結(jié)腫大
呈典型結(jié)節(jié)性生長
淋巴細(xì)胞消減型
彌漫纖維型：①容易找到鏡影細(xì)胞
②細(xì)胞成分少，纖維結(jié)締組織增生
③淋巴細(xì)胞少，常有壞死網(wǎng)狀細(xì)胞型：
①多數(shù)異型RS細(xì)胞、少量鏡影細(xì)胞
②細(xì)胞豐富
預(yù)后最差
注意：混合細(xì)胞型的預(yù)后——病理學(xué)為預(yù)后較好(5版P228，6版未描述)，內(nèi)科學(xué)為預(yù)后較差(6版P620)。
(3)霍奇金淋巴瘤的，臨床分期可以和內(nèi)科學(xué)分期一并記憶。 分期
病變分布
Ⅰ期
累及單一淋巴結(jié)(I)或累及單一淋巴結(jié)外器官或組織(ⅠE)
Ⅱ期
累及橫膈一側(cè)的2個(gè)或2個(gè)以上淋巴結(jié)(Ⅱ)或直接蔓延至相鄰結(jié)外器官或組織(ⅡE)
Ⅲ期
累及橫膈兩側(cè)淋巴結(jié)(Ⅲ)，再累及脾(Ⅲs)，或相鄰其他器官或組織(ⅢE)，或兩者同時(shí)受累(ⅢES)
Ⅳ期
累及一個(gè)或多個(gè)結(jié)外器官或組織，出現(xiàn)多發(fā)性或播散性病灶，可有或無淋巴結(jié)受累