肝內(nèi)結(jié)石目前的治療方法是切除結(jié)石所在部位的肝組織，其手術(shù)難度大，并發(fā)癥多而嚴(yán)重。因此，做好病人的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理尤其重要。1986年1月至1997年12月我院對425例肝內(nèi)結(jié)石病人行肝切除術(shù)，效果滿意。護(hù)理體會(huì)介紹如下。
1 臨床資料
425例中男139例，女286例，年齡16～78歲，平均43歲，30～50歲者占77%。主要臨床表現(xiàn)包括腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸，其次有肝腫大、上腹壓痛、腹膜炎等，有33%的病例出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT異常，占27.5%，15%超過正常值1倍以上；凝血酶原時(shí)間超過正常對照3 s以上，占23%；總膽紅素高于正常值1倍以上，占10.5%。本組病例經(jīng)B超或CT及經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC)證實(shí)為肝內(nèi)結(jié)石。本組手術(shù)切除肝左外葉317例，左半肝52例(超左半肝2例)，肝方葉部分切除14例，右半肝切除19例，尾狀葉部分切除3例，不規(guī)則左、右肝部分切除20例。同時(shí)作內(nèi)引流者199例，占46.8%。本組有手術(shù)病史者138例，占32.5%。
2 手術(shù)方法
術(shù)者在氣管內(nèi)麻醉下經(jīng)右肋緣下斜切口開腹，根據(jù)結(jié)石部位不同，切除結(jié)石所在部位和發(fā)生部位的肝組織，同時(shí)行肝內(nèi)膽管切開并在直視下取石，建立通暢的膽道引流。同時(shí)作內(nèi)引流(膽管-空腸Roux-Y吻合)。
3 治療效果
隨訪331例，隨訪率77.9%，隨訪時(shí)間6個(gè)月至10年。優(yōu)(癥狀完全消失)219例，占66.2%；良(偶爾有上腹不適或輕微疼痛，無需特殊治療)73例，占22.0%；差(仍有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹痛發(fā)生，需到醫(yī)院治療)39例，占11.8%。效果優(yōu)、良者占88.2%。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥70例，占16.5%，其中切口感染39例，膈下感染11例，膽漏7例，消化道出血、膽管出血、粘連性腸梗阻各3例，其他尚有腹腔內(nèi)出血、切口裂開、肺部感染、肝功能衰竭等各1例。術(shù)后經(jīng)T管或膽腸吻合口的支架引流管造影或B超檢查證實(shí)，肝內(nèi)、外膽管有殘留結(jié)石49例，占11.5%。術(shù)后死亡5例，占1.2%，其中死于吻合口漏、上消化道出血、膽管大出血各1例，死于肝功能衰竭2例。
4 護(hù)理
4.1 術(shù)前護(hù)理
臨床資料表明，大多數(shù)病例有急性膽管炎病史，所以，術(shù)前應(yīng)觀察病人有無腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等，還需注意有無高熱、脈快、血壓下降等休克先兆，同時(shí)配合做好抗感染處理，病人的肝功能常規(guī)檢查及肝儲(chǔ)備功能估計(jì)，如糖耐量試驗(yàn)、淀青綠檢查，對于ALT升高、PT延長的病人應(yīng)積極做好護(hù)肝、支持療法，糾正凝血功能障礙，囑病人多休息、少活動(dòng)，給予適量碳水化合物、低脂肪、高蛋白、高維生素的食物，禁煙酒。對于術(shù)前需做PTC檢查的病人，應(yīng)注意向其解釋目的、意義，爭取病人的配合。
4.2 術(shù)后護(hù)理
4.2.1 出血的觀察。本組病例中，由于病人PT值異常、再次手術(shù)比率高，占32.5%，致腹腔內(nèi)組織粘連嚴(yán)重，手術(shù)難度高、創(chuàng)傷大。因此，腹腔內(nèi)出血是術(shù)后早期觀察及護(hù)理的重點(diǎn)。應(yīng)加強(qiáng)傷口滲液、滲血，腹部體征，生命體征，傷口引流等的觀察，尤應(yīng)注意腹腔引流液的顏色、性質(zhì)、量的變化。若腹腔引流液呈鮮紅或暗紅色，量＞500 ml/d，或2 h內(nèi)引流量達(dá)100 ml以上，且腹腔穿刺抽出不凝血，提示有內(nèi)出血的可能，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并做好緊急手術(shù)的準(zhǔn)備。注意惡心、嘔吐，排血便等消化道癥狀，以判斷有無消化道出血、膽道出血、吻合口漏等發(fā)生。
4.2.2 引流管的護(hù)理。對同時(shí)作膽管-空腸Roux-Y吻合的病人，必須保證膽腸吻合口支架管引流通暢，注意引流液的顏色、量、性質(zhì)變化。若引流量少，而檢查引流通暢，腹部無壓痛、反跳痛等腹膜刺激癥狀，無發(fā)熱、畏寒等不適，說明膽汁自行進(jìn)入正常的膽管系統(tǒng)。避免引流管脫落，防止吻合口漏；保留引流管，以備出院前作造影了解有無結(jié)石殘留；保持腹腔引流管的有效吸引，及時(shí)觀察腹腔引流情況。
4.2.3 注意區(qū)分和防止傷口感染與膈下感染。傷口感染多表現(xiàn)為傷口局部紅、腫、痛，發(fā)熱，時(shí)間在術(shù)后吸收熱過后，表現(xiàn)為體溫下降后再次升高；而膈下感染以全身癥狀為主，但腹痛并不一定劇烈，體溫持續(xù)不退或?yàn)槌趶垷?。本組術(shù)后并發(fā)癥中傷口感染最多，膈下感染其次，這與病人的反復(fù)膽道感染致免疫功能下降、肝臟與膈肌粘連、手術(shù)分離粘連的創(chuàng)傷及結(jié)石污染等有關(guān)。傷口及膈下感染雖然都有感染的臨床表現(xiàn)，但處理及預(yù)后均不同。細(xì)致的詢問、觀察和檢查傷口，能初步作出判斷，對傷口深部感染，需借助超聲檢查鑒別。協(xié)助病人取半坐臥位及間歇坐位；術(shù)后保持傷口敷料干燥；準(zhǔn)確、合理使用抗生素及保持有效的腹腔引流能減少并發(fā)癥的發(fā)生。
4.2.4 防治其它并發(fā)癥，減少病死率。鼓勵(lì)病人術(shù)后早期床上活動(dòng)，視病情指導(dǎo)病人離床活動(dòng)，防止發(fā)生如肺部感染、粘連性腸梗阻等。本組有5例死亡，分別死于上消化道出血、膽管出血、吻合口漏(各1例)、肝功能衰竭(2例)。據(jù)報(bào)道，膽紅素可直接損害胃粘膜防御機(jī)制，發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。因此，任何一例黃疸病人術(shù)后都應(yīng)高度警惕消化道出血、膽管出血和吻合口漏的發(fā)生。尚有報(bào)道70%的病人雖有肝功能代償差，而常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查仍可正常。故術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查正常者，仍不能忽視；而術(shù)前肝功能差、急癥手術(shù)、術(shù)中或術(shù)后休克、出血、大量滲血等是肝功能衰竭的主要原因，應(yīng)更重視。因此，熟悉肝功能衰竭的臨床表現(xiàn)，掌握肝功能檢驗(yàn)結(jié)果，以早期發(fā)現(xiàn)并配合醫(yī)生做好護(hù)肝、支持療法，防治肝功能衰竭的發(fā)生。
4.3 健康教育
病人入院后除對其介紹醫(yī)院的環(huán)境、制度、作息、衛(wèi)生、陪護(hù)等要求外，應(yīng)對病人進(jìn)行健康知識評估，進(jìn)行有關(guān)肝內(nèi)結(jié)石方面知識教育。教會(huì)病人運(yùn)用術(shù)前、后醫(yī)護(hù)配合技巧，如插管的配合、管道的保護(hù)等；注意飲食指導(dǎo)、功能訓(xùn)練、各種不適的應(yīng)對辦法、并發(fā)癥的防治措施等。病人出院時(shí)囑其堅(jiān)持服用消炎利膽藥物2年，因結(jié)石殘留仍是治療效果不佳的主要原因，本組有49例，占11.5%。如有腹痛、發(fā)熱、黃疸等不適，應(yīng)隨診。
1 臨床資料
425例中男139例，女286例，年齡16～78歲，平均43歲，30～50歲者占77%。主要臨床表現(xiàn)包括腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸，其次有肝腫大、上腹壓痛、腹膜炎等，有33%的病例出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT異常，占27.5%，15%超過正常值1倍以上；凝血酶原時(shí)間超過正常對照3 s以上，占23%；總膽紅素高于正常值1倍以上，占10.5%。本組病例經(jīng)B超或CT及經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC)證實(shí)為肝內(nèi)結(jié)石。本組手術(shù)切除肝左外葉317例，左半肝52例(超左半肝2例)，肝方葉部分切除14例，右半肝切除19例，尾狀葉部分切除3例，不規(guī)則左、右肝部分切除20例。同時(shí)作內(nèi)引流者199例，占46.8%。本組有手術(shù)病史者138例，占32.5%。
2 手術(shù)方法
術(shù)者在氣管內(nèi)麻醉下經(jīng)右肋緣下斜切口開腹，根據(jù)結(jié)石部位不同，切除結(jié)石所在部位和發(fā)生部位的肝組織，同時(shí)行肝內(nèi)膽管切開并在直視下取石，建立通暢的膽道引流。同時(shí)作內(nèi)引流(膽管-空腸Roux-Y吻合)。
3 治療效果
隨訪331例，隨訪率77.9%，隨訪時(shí)間6個(gè)月至10年。優(yōu)(癥狀完全消失)219例，占66.2%；良(偶爾有上腹不適或輕微疼痛，無需特殊治療)73例，占22.0%；差(仍有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹痛發(fā)生，需到醫(yī)院治療)39例，占11.8%。效果優(yōu)、良者占88.2%。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥70例，占16.5%，其中切口感染39例，膈下感染11例，膽漏7例，消化道出血、膽管出血、粘連性腸梗阻各3例，其他尚有腹腔內(nèi)出血、切口裂開、肺部感染、肝功能衰竭等各1例。術(shù)后經(jīng)T管或膽腸吻合口的支架引流管造影或B超檢查證實(shí)，肝內(nèi)、外膽管有殘留結(jié)石49例，占11.5%。術(shù)后死亡5例，占1.2%，其中死于吻合口漏、上消化道出血、膽管大出血各1例，死于肝功能衰竭2例。
4 護(hù)理
4.1 術(shù)前護(hù)理
臨床資料表明，大多數(shù)病例有急性膽管炎病史，所以，術(shù)前應(yīng)觀察病人有無腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等，還需注意有無高熱、脈快、血壓下降等休克先兆，同時(shí)配合做好抗感染處理，病人的肝功能常規(guī)檢查及肝儲(chǔ)備功能估計(jì)，如糖耐量試驗(yàn)、淀青綠檢查，對于ALT升高、PT延長的病人應(yīng)積極做好護(hù)肝、支持療法，糾正凝血功能障礙，囑病人多休息、少活動(dòng)，給予適量碳水化合物、低脂肪、高蛋白、高維生素的食物，禁煙酒。對于術(shù)前需做PTC檢查的病人，應(yīng)注意向其解釋目的、意義，爭取病人的配合。
4.2 術(shù)后護(hù)理
4.2.1 出血的觀察。本組病例中，由于病人PT值異常、再次手術(shù)比率高，占32.5%，致腹腔內(nèi)組織粘連嚴(yán)重，手術(shù)難度高、創(chuàng)傷大。因此，腹腔內(nèi)出血是術(shù)后早期觀察及護(hù)理的重點(diǎn)。應(yīng)加強(qiáng)傷口滲液、滲血，腹部體征，生命體征，傷口引流等的觀察，尤應(yīng)注意腹腔引流液的顏色、性質(zhì)、量的變化。若腹腔引流液呈鮮紅或暗紅色，量＞500 ml/d，或2 h內(nèi)引流量達(dá)100 ml以上，且腹腔穿刺抽出不凝血，提示有內(nèi)出血的可能，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并做好緊急手術(shù)的準(zhǔn)備。注意惡心、嘔吐，排血便等消化道癥狀，以判斷有無消化道出血、膽道出血、吻合口漏等發(fā)生。
4.2.2 引流管的護(hù)理。對同時(shí)作膽管-空腸Roux-Y吻合的病人，必須保證膽腸吻合口支架管引流通暢，注意引流液的顏色、量、性質(zhì)變化。若引流量少，而檢查引流通暢，腹部無壓痛、反跳痛等腹膜刺激癥狀，無發(fā)熱、畏寒等不適，說明膽汁自行進(jìn)入正常的膽管系統(tǒng)。避免引流管脫落，防止吻合口漏；保留引流管，以備出院前作造影了解有無結(jié)石殘留；保持腹腔引流管的有效吸引，及時(shí)觀察腹腔引流情況。
4.2.3 注意區(qū)分和防止傷口感染與膈下感染。傷口感染多表現(xiàn)為傷口局部紅、腫、痛，發(fā)熱，時(shí)間在術(shù)后吸收熱過后，表現(xiàn)為體溫下降后再次升高；而膈下感染以全身癥狀為主，但腹痛并不一定劇烈，體溫持續(xù)不退或?yàn)槌趶垷?。本組術(shù)后并發(fā)癥中傷口感染最多，膈下感染其次，這與病人的反復(fù)膽道感染致免疫功能下降、肝臟與膈肌粘連、手術(shù)分離粘連的創(chuàng)傷及結(jié)石污染等有關(guān)。傷口及膈下感染雖然都有感染的臨床表現(xiàn)，但處理及預(yù)后均不同。細(xì)致的詢問、觀察和檢查傷口，能初步作出判斷，對傷口深部感染，需借助超聲檢查鑒別。協(xié)助病人取半坐臥位及間歇坐位；術(shù)后保持傷口敷料干燥；準(zhǔn)確、合理使用抗生素及保持有效的腹腔引流能減少并發(fā)癥的發(fā)生。
4.2.4 防治其它并發(fā)癥，減少病死率。鼓勵(lì)病人術(shù)后早期床上活動(dòng)，視病情指導(dǎo)病人離床活動(dòng)，防止發(fā)生如肺部感染、粘連性腸梗阻等。本組有5例死亡，分別死于上消化道出血、膽管出血、吻合口漏(各1例)、肝功能衰竭(2例)。據(jù)報(bào)道，膽紅素可直接損害胃粘膜防御機(jī)制，發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。因此，任何一例黃疸病人術(shù)后都應(yīng)高度警惕消化道出血、膽管出血和吻合口漏的發(fā)生。尚有報(bào)道70%的病人雖有肝功能代償差，而常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查仍可正常。故術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查正常者，仍不能忽視；而術(shù)前肝功能差、急癥手術(shù)、術(shù)中或術(shù)后休克、出血、大量滲血等是肝功能衰竭的主要原因，應(yīng)更重視。因此，熟悉肝功能衰竭的臨床表現(xiàn)，掌握肝功能檢驗(yàn)結(jié)果，以早期發(fā)現(xiàn)并配合醫(yī)生做好護(hù)肝、支持療法，防治肝功能衰竭的發(fā)生。
4.3 健康教育
病人入院后除對其介紹醫(yī)院的環(huán)境、制度、作息、衛(wèi)生、陪護(hù)等要求外，應(yīng)對病人進(jìn)行健康知識評估，進(jìn)行有關(guān)肝內(nèi)結(jié)石方面知識教育。教會(huì)病人運(yùn)用術(shù)前、后醫(yī)護(hù)配合技巧，如插管的配合、管道的保護(hù)等；注意飲食指導(dǎo)、功能訓(xùn)練、各種不適的應(yīng)對辦法、并發(fā)癥的防治措施等。病人出院時(shí)囑其堅(jiān)持服用消炎利膽藥物2年，因結(jié)石殘留仍是治療效果不佳的主要原因，本組有49例，占11.5%。如有腹痛、發(fā)熱、黃疸等不適，應(yīng)隨診。