妊娠期糖尿?。℅DM）是指妊娠期發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病，其發(fā)生率占孕婦的1%～5%.妊娠期復(fù)雜的代謝改變使糖尿病的控制更復(fù)雜化，患者的病理妊娠、分娩期并發(fā)癥和胎嬰兒并發(fā)癥也明顯增高。因此對GDM患者在妊娠、分娩及產(chǎn)后各階段做好血糖監(jiān)測和護理是減少母嬰并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。妊娠合并糖尿病導(dǎo)致圍產(chǎn)兒不良結(jié)局已引起了婦產(chǎn)科學(xué)界的重視。我們重點對1997、1998和1999年初分娩的21例GDM患者及其新生兒加強了護理，取得了滿意結(jié)果，現(xiàn)將護理觀察介紹如下。
1 臨床資料
1997年3月至1999年2月在我科產(chǎn)前檢查確診并住院分娩的GDM患者共計21例，其中初產(chǎn)婦19例，經(jīng)產(chǎn)婦2例；發(fā)病年齡22～38歲，平均年齡27.3歲；分娩方式： 18 例剖宮產(chǎn)，3例自然分娩；分娩孕周＜38周6例，38～40周15例；病理妊娠和分娩期并發(fā)癥5例，其中妊娠高血壓綜合征（輕度）2例、泌尿系感染3例； 胎嬰并發(fā)癥6例，其中巨大兒1例、高膽紅素血癥和胎兒宮內(nèi)窘迫各2例、新生兒感染1例。新生兒出生體重：1例巨大兒體重4350g，20例新生兒體重在3050～3900g.我們對21例GDM患者在妊娠、分娩和產(chǎn)后各階段進行嚴密的護理觀察，采取了積極的預(yù)防性的護理措施。
2 護理
2.1 妊娠期
（1）21例GDM患者得知病情后心理受到不同程度的沖擊，主要心理問題有以下幾種： 由于飲食控制、胰島素藥物的應(yīng)用擔(dān)心影響胎兒正常發(fā)育或使胎兒致畸，患者均出現(xiàn)焦慮和緊張，妊娠期反復(fù)進行血尿監(jiān)測以及必要的入院檢查和治療進一步加重了患者的心理負擔(dān)。因而妊娠期糖尿病一經(jīng)確診既對孕婦和家屬進行衛(wèi)生宣教，既要使患者了解妊娠期糖尿病對孕婦、胎兒和新生兒的影響，提高對此病的重視，又要認識到良好的血糖控制將預(yù)防母嬰并發(fā)癥的發(fā)生；與家屬共同合作幫助患者減輕心理負擔(dān)，澄清錯誤觀念，鼓勵其正確對待疾病。21例 GDM患者均遵醫(yī)囑定期產(chǎn)前檢查，積極主動配合醫(yī)生做好各項檢查和治療。
（2）控制飲食是治療妊娠期糖尿病的主要方法，理想的飲食應(yīng)該是既能提供維持妊娠的熱量和營養(yǎng)，又不引起餐后血糖過高。我們采用按孕前標(biāo)準(zhǔn)體重計算每日所需的總熱量，如孕婦為低體重，總熱量為每日167 kJ/kg體重，如孕婦為正常體重，總熱量為每日126 kJ/kg體重，如孕婦為高體重，總熱量為每日100 kJ/kg體重，孕中、晚期適當(dāng)增加碳水化合物的量。21例GDM患者體重48～74kg，主食每日5～6兩，蛋白質(zhì)每日1.5～2.0g/kg體重，每天進食4～6次，睡前必須進食1次以保證供給嬰兒的需要，防止夜間發(fā)生低血糖。水果每天1個，安排于兩餐之間，選擇含糖量低的水果如蘋果、梨、桔子等，除蛋白質(zhì)以外副食的量以孕期體重每月增長不超過1.5kg為適宜，孕前體重正常的婦女整個孕期體重增長控制在10～12 kg，孕前體重肥胖的婦女孕期體重增長控制在8～10 kg.飲食控制是否合適，還要進行血糖及尿酮體的監(jiān)測，21例患者按上述飲食方案進行管理后，至妊娠32周時，5例需胰島素治療，16例患者至孕末期未使用胰島素治療。
（3） 了解患者的生活及飲食習(xí)慣，幫助患者建立良好的生活制度和生活方式，使之生活起居有規(guī)律，根據(jù)懷孕的不同階段采取適當(dāng)?shù)幕顒渝憻挕?BR> 2.2 分娩期
（1） 分娩期由于子宮肌肉的收縮活動，消耗大量糖原，臨產(chǎn)后產(chǎn)婦進食減少，血糖波動大難以控制，此時容易發(fā)生低血糖或酮癥酸中毒。3例陰道分娩者進入產(chǎn)程后均建立靜脈通道， 以便適時給予補液。每4h監(jiān)測血糖、尿糖和尿酮體，保持血糖不低于5.6mmol/L，以免發(fā)生新生兒低血糖。
（2） GDM患者因糖利用不足，能量不夠，常伴有產(chǎn)程進展緩慢或子宮收縮不良致產(chǎn)后出血，待產(chǎn)過程中密切觀察產(chǎn)程進展，注意子宮收縮強度，宮口開大情況，避免產(chǎn)程延長，3例陰道分娩者分娩總產(chǎn)程分別為8、9、11h，其中1例靜脈點滴催產(chǎn)素引產(chǎn)。進入第四產(chǎn)程后準(zhǔn)確測量宮底高度，觀察陰道出血量，及時發(fā)現(xiàn)子宮收縮不良引起的產(chǎn)后出血。
（3） 孕婦高血糖，體內(nèi)多余的糖需消耗大量的氧致動脈血氧過低而引起胎兒宮內(nèi)缺氧甚至死胎死產(chǎn)。[3]產(chǎn)程中胎心監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測胎心率變化，注意羊水性質(zhì)，及早發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧。
（4） 每4h測量生命體征并記錄，觀察有無心動過速、盜汗、面色蒼白、饑餓感、惡心和嘔吐等低血糖的表現(xiàn)。
（5） 詳細記錄產(chǎn)程中飲食入量，鼓勵病人少量多次進餐，適當(dāng)增加入量，預(yù)防酮癥酸中毒。
2.3 新生兒護理
（1） 糖尿病患者的新生兒抵抗力低，21例新生兒均按早產(chǎn)兒護理，娩出后立即清理呼吸道，注意保暖，室溫保持在24～27℃，防止體溫過低增加新生兒耗氧量。生后24h內(nèi)每4h記錄生命體征、血氧飽和度；觀察新生兒面色、吸吮能力和肌張力。
（2） 孕婦高血糖直接導(dǎo)致胎兒高血糖，引起胎兒高胰島素癥，新生兒出生后立即中斷糖的供給，易發(fā)生低血糖。為預(yù)防新生兒低血糖對腦細胞的損害，生后2、24h常規(guī)測血糖，生后2h開始常規(guī)口服10 %葡萄糖水每次10～30 ml，以后2～3h 1次，連續(xù)24h，使新生兒24h的血糖水平達2.7 mmol/L；如果生后2h血糖水平低于2.4 mmol/L，及時靜脈補液。生后第2天口服葡萄糖水量逐漸減少，至第3天停止；同時每日監(jiān)測血糖1～2次，連續(xù)2天；每日皮測膽紅素1次。一例早產(chǎn)兒和一例巨大兒出生后1h及時口服10 %葡萄糖水20～30 ml，每2h 1次，并于生后的2、12、24h監(jiān)測血糖，連續(xù)24h.21例GDM 患者的新生兒無1例發(fā)生低血糖。
（3） 保持皮膚清潔，以防皮膚感染；觀察臍部反應(yīng)，分泌物多少及脫落時間。保持母嬰病房空氣新鮮，防止呼吸道感染。
2.4 產(chǎn)褥期
（1） 產(chǎn)后由于胎盤的娩出，胎盤分泌的雌激素、孕激素、胎盤生乳素等抗胰島素激素的迅速下降，故產(chǎn)后24h內(nèi)胰島素的需要量約為原用量的一半，加之產(chǎn)后失血，體液丟失，很容易發(fā)生低血糖。我們在產(chǎn)后24h內(nèi)及時調(diào)整胰島素用量，囑患者絕對臥床休息，每4h記錄生命體征，觀察有無面色蒼白，心動過速，盜汗等低血糖的表現(xiàn)。
（2） 目前GDM產(chǎn)婦是否適宜母乳喂養(yǎng)尚無統(tǒng)一意見，但有文獻報道產(chǎn)后由于胎盤的娩出，胰島素需要量的下降，哺乳母親體內(nèi)葡萄糖大量用于產(chǎn)生乳汁所需能量和供乳糖合成基質(zhì)，因而母乳喂養(yǎng)可使血糖迅速降低，21例GDM 患者新生兒娩出后均采取早接觸、早吸吮、早開奶，鼓勵母親親自哺喂新生兒，使用胰島素治療的5例產(chǎn)婦，產(chǎn)后4例不需要胰島素治療，1例繼續(xù)用胰島素控制血糖3天，本結(jié)果與文獻報道基本一致。
2.5 預(yù)防感染
妊娠期糖尿病患者白細胞的吞噬及殺菌作用明顯降低，加之尿中多糖，產(chǎn)程中反復(fù)的陰道操作，術(shù)后保留尿管，使GDM孕婦易患泌尿生殖系感染，傷口和皮膚感染。嚴格無菌操作，產(chǎn)后觀察病人體溫變化，術(shù)后尿管保留不超過12h，囑患者多喝水，養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣。觀察手術(shù)切口和會陰側(cè)切傷口的局部反應(yīng)，延長傷口拆線時間，每日沖洗會陰。
妊娠期糖尿病可增加圍產(chǎn)期發(fā)病率，引起妊娠高血壓綜合征，羊水過多，泌尿系感染，產(chǎn)程延長，產(chǎn)后出血； 新生兒發(fā)生巨大胎兒、低血糖、高膽紅素血癥、低血鈣、產(chǎn)傷以及將來發(fā)展為肥胖的危險性明顯增加，巨大兒發(fā)生率為30.8%，20%的新生兒血清膽紅素值升高到170μmol/L，還可引起胎兒宮內(nèi)窘迫；血糖是腦細胞的主要能量來源，長時間的低血糖導(dǎo)致腦細胞不可逆的損害。新生兒出生后我們采取了積極的預(yù)防措施，盡早補充葡萄糖，因而血糖監(jiān)測無一例低血糖的發(fā)生。綜合分析1994、1995、1996年分娩的20例GDM 患者情況，其中妊娠高血壓綜合征4例、羊水過多5例、泌尿系感染4例、產(chǎn)程延長6例、產(chǎn)后出血2例、巨大兒5例、胎兒宮內(nèi)窘迫4例、新生兒高膽紅素4例、胎兒宮內(nèi)窘迫4例、新生兒感染5例、新生兒低血糖5例，與21例GDM 患者的護理結(jié)果進行對比，并經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組患者的病理妊娠和分娩期并發(fā)癥有非常顯著性的差異，p值<0.01；兩組患者的胎嬰兒并發(fā)癥有顯著性差異，P值<0.05.
1 臨床資料
1997年3月至1999年2月在我科產(chǎn)前檢查確診并住院分娩的GDM患者共計21例，其中初產(chǎn)婦19例，經(jīng)產(chǎn)婦2例；發(fā)病年齡22～38歲，平均年齡27.3歲；分娩方式： 18 例剖宮產(chǎn)，3例自然分娩；分娩孕周＜38周6例，38～40周15例；病理妊娠和分娩期并發(fā)癥5例，其中妊娠高血壓綜合征（輕度）2例、泌尿系感染3例； 胎嬰并發(fā)癥6例，其中巨大兒1例、高膽紅素血癥和胎兒宮內(nèi)窘迫各2例、新生兒感染1例。新生兒出生體重：1例巨大兒體重4350g，20例新生兒體重在3050～3900g.我們對21例GDM患者在妊娠、分娩和產(chǎn)后各階段進行嚴密的護理觀察，采取了積極的預(yù)防性的護理措施。
2 護理
2.1 妊娠期
（1）21例GDM患者得知病情后心理受到不同程度的沖擊，主要心理問題有以下幾種： 由于飲食控制、胰島素藥物的應(yīng)用擔(dān)心影響胎兒正常發(fā)育或使胎兒致畸，患者均出現(xiàn)焦慮和緊張，妊娠期反復(fù)進行血尿監(jiān)測以及必要的入院檢查和治療進一步加重了患者的心理負擔(dān)。因而妊娠期糖尿病一經(jīng)確診既對孕婦和家屬進行衛(wèi)生宣教，既要使患者了解妊娠期糖尿病對孕婦、胎兒和新生兒的影響，提高對此病的重視，又要認識到良好的血糖控制將預(yù)防母嬰并發(fā)癥的發(fā)生；與家屬共同合作幫助患者減輕心理負擔(dān)，澄清錯誤觀念，鼓勵其正確對待疾病。21例 GDM患者均遵醫(yī)囑定期產(chǎn)前檢查，積極主動配合醫(yī)生做好各項檢查和治療。
（2）控制飲食是治療妊娠期糖尿病的主要方法，理想的飲食應(yīng)該是既能提供維持妊娠的熱量和營養(yǎng)，又不引起餐后血糖過高。我們采用按孕前標(biāo)準(zhǔn)體重計算每日所需的總熱量，如孕婦為低體重，總熱量為每日167 kJ/kg體重，如孕婦為正常體重，總熱量為每日126 kJ/kg體重，如孕婦為高體重，總熱量為每日100 kJ/kg體重，孕中、晚期適當(dāng)增加碳水化合物的量。21例GDM患者體重48～74kg，主食每日5～6兩，蛋白質(zhì)每日1.5～2.0g/kg體重，每天進食4～6次，睡前必須進食1次以保證供給嬰兒的需要，防止夜間發(fā)生低血糖。水果每天1個，安排于兩餐之間，選擇含糖量低的水果如蘋果、梨、桔子等，除蛋白質(zhì)以外副食的量以孕期體重每月增長不超過1.5kg為適宜，孕前體重正常的婦女整個孕期體重增長控制在10～12 kg，孕前體重肥胖的婦女孕期體重增長控制在8～10 kg.飲食控制是否合適，還要進行血糖及尿酮體的監(jiān)測，21例患者按上述飲食方案進行管理后，至妊娠32周時，5例需胰島素治療，16例患者至孕末期未使用胰島素治療。
（3） 了解患者的生活及飲食習(xí)慣，幫助患者建立良好的生活制度和生活方式，使之生活起居有規(guī)律，根據(jù)懷孕的不同階段采取適當(dāng)?shù)幕顒渝憻挕?BR> 2.2 分娩期
（1） 分娩期由于子宮肌肉的收縮活動，消耗大量糖原，臨產(chǎn)后產(chǎn)婦進食減少，血糖波動大難以控制，此時容易發(fā)生低血糖或酮癥酸中毒。3例陰道分娩者進入產(chǎn)程后均建立靜脈通道， 以便適時給予補液。每4h監(jiān)測血糖、尿糖和尿酮體，保持血糖不低于5.6mmol/L，以免發(fā)生新生兒低血糖。
（2） GDM患者因糖利用不足，能量不夠，常伴有產(chǎn)程進展緩慢或子宮收縮不良致產(chǎn)后出血，待產(chǎn)過程中密切觀察產(chǎn)程進展，注意子宮收縮強度，宮口開大情況，避免產(chǎn)程延長，3例陰道分娩者分娩總產(chǎn)程分別為8、9、11h，其中1例靜脈點滴催產(chǎn)素引產(chǎn)。進入第四產(chǎn)程后準(zhǔn)確測量宮底高度，觀察陰道出血量，及時發(fā)現(xiàn)子宮收縮不良引起的產(chǎn)后出血。
（3） 孕婦高血糖，體內(nèi)多余的糖需消耗大量的氧致動脈血氧過低而引起胎兒宮內(nèi)缺氧甚至死胎死產(chǎn)。[3]產(chǎn)程中胎心監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測胎心率變化，注意羊水性質(zhì)，及早發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧。
（4） 每4h測量生命體征并記錄，觀察有無心動過速、盜汗、面色蒼白、饑餓感、惡心和嘔吐等低血糖的表現(xiàn)。
（5） 詳細記錄產(chǎn)程中飲食入量，鼓勵病人少量多次進餐，適當(dāng)增加入量，預(yù)防酮癥酸中毒。
2.3 新生兒護理
（1） 糖尿病患者的新生兒抵抗力低，21例新生兒均按早產(chǎn)兒護理，娩出后立即清理呼吸道，注意保暖，室溫保持在24～27℃，防止體溫過低增加新生兒耗氧量。生后24h內(nèi)每4h記錄生命體征、血氧飽和度；觀察新生兒面色、吸吮能力和肌張力。
（2） 孕婦高血糖直接導(dǎo)致胎兒高血糖，引起胎兒高胰島素癥，新生兒出生后立即中斷糖的供給，易發(fā)生低血糖。為預(yù)防新生兒低血糖對腦細胞的損害，生后2、24h常規(guī)測血糖，生后2h開始常規(guī)口服10 %葡萄糖水每次10～30 ml，以后2～3h 1次，連續(xù)24h，使新生兒24h的血糖水平達2.7 mmol/L；如果生后2h血糖水平低于2.4 mmol/L，及時靜脈補液。生后第2天口服葡萄糖水量逐漸減少，至第3天停止；同時每日監(jiān)測血糖1～2次，連續(xù)2天；每日皮測膽紅素1次。一例早產(chǎn)兒和一例巨大兒出生后1h及時口服10 %葡萄糖水20～30 ml，每2h 1次，并于生后的2、12、24h監(jiān)測血糖，連續(xù)24h.21例GDM 患者的新生兒無1例發(fā)生低血糖。
（3） 保持皮膚清潔，以防皮膚感染；觀察臍部反應(yīng)，分泌物多少及脫落時間。保持母嬰病房空氣新鮮，防止呼吸道感染。
2.4 產(chǎn)褥期
（1） 產(chǎn)后由于胎盤的娩出，胎盤分泌的雌激素、孕激素、胎盤生乳素等抗胰島素激素的迅速下降，故產(chǎn)后24h內(nèi)胰島素的需要量約為原用量的一半，加之產(chǎn)后失血，體液丟失，很容易發(fā)生低血糖。我們在產(chǎn)后24h內(nèi)及時調(diào)整胰島素用量，囑患者絕對臥床休息，每4h記錄生命體征，觀察有無面色蒼白，心動過速，盜汗等低血糖的表現(xiàn)。
（2） 目前GDM產(chǎn)婦是否適宜母乳喂養(yǎng)尚無統(tǒng)一意見，但有文獻報道產(chǎn)后由于胎盤的娩出，胰島素需要量的下降，哺乳母親體內(nèi)葡萄糖大量用于產(chǎn)生乳汁所需能量和供乳糖合成基質(zhì)，因而母乳喂養(yǎng)可使血糖迅速降低，21例GDM 患者新生兒娩出后均采取早接觸、早吸吮、早開奶，鼓勵母親親自哺喂新生兒，使用胰島素治療的5例產(chǎn)婦，產(chǎn)后4例不需要胰島素治療，1例繼續(xù)用胰島素控制血糖3天，本結(jié)果與文獻報道基本一致。
2.5 預(yù)防感染
妊娠期糖尿病患者白細胞的吞噬及殺菌作用明顯降低，加之尿中多糖，產(chǎn)程中反復(fù)的陰道操作，術(shù)后保留尿管，使GDM孕婦易患泌尿生殖系感染，傷口和皮膚感染。嚴格無菌操作，產(chǎn)后觀察病人體溫變化，術(shù)后尿管保留不超過12h，囑患者多喝水，養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣。觀察手術(shù)切口和會陰側(cè)切傷口的局部反應(yīng)，延長傷口拆線時間，每日沖洗會陰。
妊娠期糖尿病可增加圍產(chǎn)期發(fā)病率，引起妊娠高血壓綜合征，羊水過多，泌尿系感染，產(chǎn)程延長，產(chǎn)后出血； 新生兒發(fā)生巨大胎兒、低血糖、高膽紅素血癥、低血鈣、產(chǎn)傷以及將來發(fā)展為肥胖的危險性明顯增加，巨大兒發(fā)生率為30.8%，20%的新生兒血清膽紅素值升高到170μmol/L，還可引起胎兒宮內(nèi)窘迫；血糖是腦細胞的主要能量來源，長時間的低血糖導(dǎo)致腦細胞不可逆的損害。新生兒出生后我們采取了積極的預(yù)防措施，盡早補充葡萄糖，因而血糖監(jiān)測無一例低血糖的發(fā)生。綜合分析1994、1995、1996年分娩的20例GDM 患者情況，其中妊娠高血壓綜合征4例、羊水過多5例、泌尿系感染4例、產(chǎn)程延長6例、產(chǎn)后出血2例、巨大兒5例、胎兒宮內(nèi)窘迫4例、新生兒高膽紅素4例、胎兒宮內(nèi)窘迫4例、新生兒感染5例、新生兒低血糖5例，與21例GDM 患者的護理結(jié)果進行對比，并經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組患者的病理妊娠和分娩期并發(fā)癥有非常顯著性的差異，p值<0.01；兩組患者的胎嬰兒并發(fā)癥有顯著性差異，P值<0.05.