我院于2003年4月成功的實(shí)施了1例成人異體肝移植術(shù)，筆者有幸參與了該例患者手術(shù)前后的護(hù)理，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。
1 臨床資料
患者，男，65歲。于2003年因肝癌收住入院。患者因半年前一次飲酒后感上腹脹痛不適，伴乏力，小便發(fā)黃。于外院就診，B超、CT均示肝占位，細(xì)胞學(xué)穿刺檢查，病理診斷為肝癌。于外院行5次放射介入治療，復(fù)查示病情進(jìn)展，治療無效。20余天前出現(xiàn)全身黃染而入院。入院時(shí)慢性病容，全身黃染，實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽紅素12.5 mmol/L，直接膽紅素77.5 mmol/L,γ-谷酰轉(zhuǎn)肽酶1171 u/L，堿性磷酸酶193 u/L，血小板72×109/L。經(jīng)保肝對癥、支持治療，經(jīng)外院會診，有肝移植手術(shù)指征，無絕對手術(shù)禁忌證。遂于2003年4月在全身麻醉下行成人異體肝移植術(shù)，術(shù)后患者轉(zhuǎn)入ICU，5月13日轉(zhuǎn)入普通病房，于2003年7月16日痊愈出院。
2 術(shù)前準(zhǔn)備
2.1 病房準(zhǔn)備 準(zhǔn)備單間病房，用消毒液擦拭地面、墻壁及室內(nèi)用物，紫外線燈消毒房間。
2.2 患者準(zhǔn)備 術(shù)前完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室及器械檢查，指導(dǎo)患者進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量、高維生素、易消化的低脂飲食，以改善營養(yǎng)不良狀況，并避免增加肝臟負(fù)擔(dān)?；颊咂つw準(zhǔn)備，雙側(cè)腋窩、腹股溝及全胸全腹備皮。
2.3 心理準(zhǔn)備 患者從確診到手術(shù)前已經(jīng)歷了半年多的時(shí)間，雖經(jīng)治療，但病情仍在進(jìn)展，故表現(xiàn)較為焦慮，希望能盡快治療痊愈，可是對手術(shù)及手術(shù)后的效果，特別是對術(shù)后預(yù)期壽命問題顧慮較多，家屬也希望盡快手術(shù)，以減輕患者痛苦。根據(jù)患者及家屬的心理問題制定了相應(yīng)的護(hù)理措施：首先要穩(wěn)定患者的情緒，多與患者交流，了解患者的思想動態(tài)，并與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心解釋手術(shù)的安全性和必要性，并介紹其他手術(shù)成功的病例，從而使患者樹立信心，積極配合治療；其次對家屬要爭取配合，實(shí)事求是地介紹病情，使家屬對手術(shù)既抱有希望和信心，又對可能出現(xiàn)的不良后果有思想準(zhǔn)備。
3 術(shù)后護(hù)理
3.1 病情監(jiān)測
3.1.1 循環(huán)呼吸系統(tǒng)監(jiān)測 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、肺動脈壓、中心靜脈壓和每小時(shí)尿量，嚴(yán)格記錄出入量每12 h 1次，每24 h總結(jié)1次。術(shù)后患者使用呼吸機(jī)維持呼吸，手術(shù)次日摘除呼吸機(jī)，改用掛耳式雙腔鼻導(dǎo)管吸氧，監(jiān)測血氧飽和度為99%~100%，同時(shí)監(jiān)測血?dú)夥治?。觀測咳嗽咳痰情況，每日霧化吸入3次，霧化液中加入沐舒坦，以稀釋痰液，利于患者排痰，同時(shí)鼓勵患者做深呼吸，有效咳嗽排痰，并協(xié)助拍背排痰，患者能自行將痰液排出?；颊咴懈哐獕翰∈?，經(jīng)自行服用降壓藥，血壓維持在正常水平，本次手術(shù)后因服用免疫抑制劑可使血壓升高，升至180/122 mmHg，遵醫(yī)囑使用愛絡(luò)、亞寧定、利血平降壓，待患者進(jìn)食后，改為口服降壓藥后血壓逐漸降至正常。
3.1.2 管道的觀察與護(hù)理 術(shù)后患者所帶管道較多，如右頸內(nèi)靜脈置管，右鎖骨下靜脈置管，腹腔引流管4根（包括肝上、肝下、脾窩、盆腔），T形管2根，胃管，尿管，右橈動脈置管，接患者時(shí)要妥善放置各種管道，并用膠布貼在管道上寫明加以區(qū)分，謹(jǐn)防脫落打折。每日更換引流袋，量多時(shí)隨時(shí)更換，并詳細(xì)計(jì)算量分另記錄，最后總結(jié)。定時(shí)擠壓引流量，防止引流管堵塞。
3.2 保護(hù)性隔離措施 醫(yī)護(hù)人員進(jìn)病房，要穿隔離衣，戴好口罩、帽子，換鞋，戴鞋套?；颊呤褂玫谋环⒁卵?、腹帶都經(jīng)高壓滅菌消毒，病室內(nèi)的墻壁、地面、用物，每日消毒液擦拭。病室保持恒溫，約在25 ℃，病室每日紫外線消毒2~3次，每次30 min?；颊呙咳諟厮猎?次，口腔護(hù)理3次，每次為稀碘伏碳酸氫鈉液，呋喃西林液交替使用，進(jìn)食后每次進(jìn)食結(jié)束都予碳酸氫鈉液漱口。除工作人員外，減少探訪人員，轉(zhuǎn)入病房后固定陪護(hù)人員，減少探視。
3.3 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理
3.3.1 褥瘡 肝移植患者因手術(shù)時(shí)間長，術(shù)后臥床時(shí)間長，怕翻身過劇引起肝臟移位，及避免右側(cè)臥位以壓迫肝臟，以及使用腹帶而因腹帶接縫處不平整壓迫背部皮膚。雖已使用氣墊床及平臥、左側(cè)臥位交替，但背部和臀裂處仍出現(xiàn)3個(gè)小褥瘡，發(fā)現(xiàn)情況后，增加患者翻身次數(shù)，由每次3~4 h翻身1次改為每1~2 h翻身1次，每班用稀碘酊（0.4%碘酊）或碘伏擦拭創(chuàng)面1~2次，并用氧氣吹創(chuàng)面，每次5 min左右，之后涂上珍珠粉，創(chuàng)面逐漸愈合結(jié)痂。
3.3.2 出血 此患者術(shù)前血小板偏低，術(shù)后引流液較多，色鮮紅，遵醫(yī)囑使用止血藥物，輸注全血，紅細(xì)胞懸液、血小板等，并注意保持引流通暢，定量擠壓引流管，及時(shí)更換引流袋及浸濕的敷料，并密切觀察生命體征及中心靜脈壓的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，及時(shí)處理，經(jīng)各項(xiàng)處理措施后，患者引流液逐漸減少，性質(zhì)由血性逐漸混血性。
3.3.3 高熱的護(hù)理 2003年5月3日，患者術(shù)后1個(gè)月，體溫突然升高，達(dá)38.3 ℃，予腹水作培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，示洛鄧葡萄球菌生長，改用敏感的抗生素后體溫逐漸下降。至5月11日體溫上升達(dá)39.2 ℃，又予腹腔引流液培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，提示牛鏈球菌生長（+），根據(jù)結(jié)果再次改用敏感抗生素后，體溫逐漸下降至正常。發(fā)熱期間囑患者臥床休息，減少活動，同時(shí)調(diào)節(jié)室溫，注意保暖，體溫超過38 ℃予以酒精擦浴、溫水擦浴或大動脈冷敷，體溫超過38.5 ℃遵醫(yī)囑使用復(fù)方氨基比林肌肉注射。降溫后及時(shí)測量體溫，發(fā)熱時(shí)及時(shí)測量體溫，發(fā)熱時(shí)每2~4 h測量體溫1次，注意觀察面色、呼吸、血壓和出汗量，并為其擦干汗液，及時(shí)更換汗?jié)竦囊卵澓捅环?，防止受涼，并囑患者多飲水并漱口，防止體液丟失過多。
3.4 術(shù)后心理護(hù)理 對患者的心理護(hù)理貫穿于整個(gè)護(hù)理過程中，此患者原來性格比較開朗，但因術(shù)后體質(zhì)虛弱，臥床時(shí)間較長，加上身上管道較多，活動不自如，事事需要別人幫忙，再加上家屬不能探視，表現(xiàn)的較焦慮。鑒于此，護(hù)士經(jīng)常開導(dǎo)患者，使患者對自己現(xiàn)在的病情有個(gè)大致的了解，使其知道消極的情緒影響治療效果，現(xiàn)在減少探視是為了預(yù)防感染；對家屬，患者病情穩(wěn)定時(shí)允許每日探視1次，當(dāng)患者出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，幫助患者家屬解除悲觀情緒，以免影響患者，經(jīng)過精心護(hù)理，患者的情緒逐漸穩(wěn)定，積極配合治療。
4 小結(jié)
本例患者是我院經(jīng)治的第一例肝移植患者，我院是在只有理論知識、實(shí)踐技能很少的情況下逐漸摸索出來的，肝移植的患者術(shù)后特別要注意的是抗排斥反應(yīng)和抗感染。服用免疫抑制劑要定時(shí)定量，準(zhǔn)確掌握服藥前后禁食時(shí)間，經(jīng)過此例患者手術(shù)前后的護(hù)理經(jīng)歷，為我院今后的護(hù)理工作積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。
1 臨床資料
患者，男，65歲。于2003年因肝癌收住入院。患者因半年前一次飲酒后感上腹脹痛不適，伴乏力，小便發(fā)黃。于外院就診，B超、CT均示肝占位，細(xì)胞學(xué)穿刺檢查，病理診斷為肝癌。于外院行5次放射介入治療，復(fù)查示病情進(jìn)展，治療無效。20余天前出現(xiàn)全身黃染而入院。入院時(shí)慢性病容，全身黃染，實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽紅素12.5 mmol/L，直接膽紅素77.5 mmol/L,γ-谷酰轉(zhuǎn)肽酶1171 u/L，堿性磷酸酶193 u/L，血小板72×109/L。經(jīng)保肝對癥、支持治療，經(jīng)外院會診，有肝移植手術(shù)指征，無絕對手術(shù)禁忌證。遂于2003年4月在全身麻醉下行成人異體肝移植術(shù)，術(shù)后患者轉(zhuǎn)入ICU，5月13日轉(zhuǎn)入普通病房，于2003年7月16日痊愈出院。
2 術(shù)前準(zhǔn)備
2.1 病房準(zhǔn)備 準(zhǔn)備單間病房，用消毒液擦拭地面、墻壁及室內(nèi)用物，紫外線燈消毒房間。
2.2 患者準(zhǔn)備 術(shù)前完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室及器械檢查，指導(dǎo)患者進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量、高維生素、易消化的低脂飲食，以改善營養(yǎng)不良狀況，并避免增加肝臟負(fù)擔(dān)?；颊咂つw準(zhǔn)備，雙側(cè)腋窩、腹股溝及全胸全腹備皮。
2.3 心理準(zhǔn)備 患者從確診到手術(shù)前已經(jīng)歷了半年多的時(shí)間，雖經(jīng)治療，但病情仍在進(jìn)展，故表現(xiàn)較為焦慮，希望能盡快治療痊愈，可是對手術(shù)及手術(shù)后的效果，特別是對術(shù)后預(yù)期壽命問題顧慮較多，家屬也希望盡快手術(shù)，以減輕患者痛苦。根據(jù)患者及家屬的心理問題制定了相應(yīng)的護(hù)理措施：首先要穩(wěn)定患者的情緒，多與患者交流，了解患者的思想動態(tài)，并與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心解釋手術(shù)的安全性和必要性，并介紹其他手術(shù)成功的病例，從而使患者樹立信心，積極配合治療；其次對家屬要爭取配合，實(shí)事求是地介紹病情，使家屬對手術(shù)既抱有希望和信心，又對可能出現(xiàn)的不良后果有思想準(zhǔn)備。
3 術(shù)后護(hù)理
3.1 病情監(jiān)測
3.1.1 循環(huán)呼吸系統(tǒng)監(jiān)測 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、肺動脈壓、中心靜脈壓和每小時(shí)尿量，嚴(yán)格記錄出入量每12 h 1次，每24 h總結(jié)1次。術(shù)后患者使用呼吸機(jī)維持呼吸，手術(shù)次日摘除呼吸機(jī)，改用掛耳式雙腔鼻導(dǎo)管吸氧，監(jiān)測血氧飽和度為99%~100%，同時(shí)監(jiān)測血?dú)夥治?。觀測咳嗽咳痰情況，每日霧化吸入3次，霧化液中加入沐舒坦，以稀釋痰液，利于患者排痰，同時(shí)鼓勵患者做深呼吸，有效咳嗽排痰，并協(xié)助拍背排痰，患者能自行將痰液排出?；颊咴懈哐獕翰∈?，經(jīng)自行服用降壓藥，血壓維持在正常水平，本次手術(shù)后因服用免疫抑制劑可使血壓升高，升至180/122 mmHg，遵醫(yī)囑使用愛絡(luò)、亞寧定、利血平降壓，待患者進(jìn)食后，改為口服降壓藥后血壓逐漸降至正常。
3.1.2 管道的觀察與護(hù)理 術(shù)后患者所帶管道較多，如右頸內(nèi)靜脈置管，右鎖骨下靜脈置管，腹腔引流管4根（包括肝上、肝下、脾窩、盆腔），T形管2根，胃管，尿管，右橈動脈置管，接患者時(shí)要妥善放置各種管道，并用膠布貼在管道上寫明加以區(qū)分，謹(jǐn)防脫落打折。每日更換引流袋，量多時(shí)隨時(shí)更換，并詳細(xì)計(jì)算量分另記錄，最后總結(jié)。定時(shí)擠壓引流量，防止引流管堵塞。
3.2 保護(hù)性隔離措施 醫(yī)護(hù)人員進(jìn)病房，要穿隔離衣，戴好口罩、帽子，換鞋，戴鞋套?；颊呤褂玫谋环⒁卵?、腹帶都經(jīng)高壓滅菌消毒，病室內(nèi)的墻壁、地面、用物，每日消毒液擦拭。病室保持恒溫，約在25 ℃，病室每日紫外線消毒2~3次，每次30 min?；颊呙咳諟厮猎?次，口腔護(hù)理3次，每次為稀碘伏碳酸氫鈉液，呋喃西林液交替使用，進(jìn)食后每次進(jìn)食結(jié)束都予碳酸氫鈉液漱口。除工作人員外，減少探訪人員，轉(zhuǎn)入病房后固定陪護(hù)人員，減少探視。
3.3 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理
3.3.1 褥瘡 肝移植患者因手術(shù)時(shí)間長，術(shù)后臥床時(shí)間長，怕翻身過劇引起肝臟移位，及避免右側(cè)臥位以壓迫肝臟，以及使用腹帶而因腹帶接縫處不平整壓迫背部皮膚。雖已使用氣墊床及平臥、左側(cè)臥位交替，但背部和臀裂處仍出現(xiàn)3個(gè)小褥瘡，發(fā)現(xiàn)情況后，增加患者翻身次數(shù)，由每次3~4 h翻身1次改為每1~2 h翻身1次，每班用稀碘酊（0.4%碘酊）或碘伏擦拭創(chuàng)面1~2次，并用氧氣吹創(chuàng)面，每次5 min左右，之后涂上珍珠粉，創(chuàng)面逐漸愈合結(jié)痂。
3.3.2 出血 此患者術(shù)前血小板偏低，術(shù)后引流液較多，色鮮紅，遵醫(yī)囑使用止血藥物，輸注全血，紅細(xì)胞懸液、血小板等，并注意保持引流通暢，定量擠壓引流管，及時(shí)更換引流袋及浸濕的敷料，并密切觀察生命體征及中心靜脈壓的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，及時(shí)處理，經(jīng)各項(xiàng)處理措施后，患者引流液逐漸減少，性質(zhì)由血性逐漸混血性。
3.3.3 高熱的護(hù)理 2003年5月3日，患者術(shù)后1個(gè)月，體溫突然升高，達(dá)38.3 ℃，予腹水作培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，示洛鄧葡萄球菌生長，改用敏感的抗生素后體溫逐漸下降。至5月11日體溫上升達(dá)39.2 ℃，又予腹腔引流液培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，提示牛鏈球菌生長（+），根據(jù)結(jié)果再次改用敏感抗生素后，體溫逐漸下降至正常。發(fā)熱期間囑患者臥床休息，減少活動，同時(shí)調(diào)節(jié)室溫，注意保暖，體溫超過38 ℃予以酒精擦浴、溫水擦浴或大動脈冷敷，體溫超過38.5 ℃遵醫(yī)囑使用復(fù)方氨基比林肌肉注射。降溫后及時(shí)測量體溫，發(fā)熱時(shí)及時(shí)測量體溫，發(fā)熱時(shí)每2~4 h測量體溫1次，注意觀察面色、呼吸、血壓和出汗量，并為其擦干汗液，及時(shí)更換汗?jié)竦囊卵澓捅环?，防止受涼，并囑患者多飲水并漱口，防止體液丟失過多。
3.4 術(shù)后心理護(hù)理 對患者的心理護(hù)理貫穿于整個(gè)護(hù)理過程中，此患者原來性格比較開朗，但因術(shù)后體質(zhì)虛弱，臥床時(shí)間較長，加上身上管道較多，活動不自如，事事需要別人幫忙，再加上家屬不能探視，表現(xiàn)的較焦慮。鑒于此，護(hù)士經(jīng)常開導(dǎo)患者，使患者對自己現(xiàn)在的病情有個(gè)大致的了解，使其知道消極的情緒影響治療效果，現(xiàn)在減少探視是為了預(yù)防感染；對家屬，患者病情穩(wěn)定時(shí)允許每日探視1次，當(dāng)患者出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，幫助患者家屬解除悲觀情緒，以免影響患者，經(jīng)過精心護(hù)理，患者的情緒逐漸穩(wěn)定，積極配合治療。
4 小結(jié)
本例患者是我院經(jīng)治的第一例肝移植患者，我院是在只有理論知識、實(shí)踐技能很少的情況下逐漸摸索出來的，肝移植的患者術(shù)后特別要注意的是抗排斥反應(yīng)和抗感染。服用免疫抑制劑要定時(shí)定量，準(zhǔn)確掌握服藥前后禁食時(shí)間，經(jīng)過此例患者手術(shù)前后的護(hù)理經(jīng)歷，為我院今后的護(hù)理工作積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。