⒈概述
     　 ⑴解剖生理：膽道由肝細胞之間的毛細膽管在肝內(nèi)形成肝膽管，再匯合成左右肝管，左、右肝管在肝門處匯合成肝總管，膽囊管與肝總管集合成膽總管。膽囊形似梨狀，位于肝下面的膽囊窩內(nèi)，借結締組織與肝實質(zhì)相連，膽囊長約8~10cm，分頸、體、底三部分：底部突出在肝臟下面，體部漏斗狀緊貼膽囊窩內(nèi)，頸部在膽囊窩的最深處。在與膽囊管相接處有一擴大的部分稱Hartmann袋，膽結石常易嵌頓于此處。膽囊容量為40~60ml。膽總管長7~8cm，直徑0.6~0.8cm膽道共分為十二指腸上段、后段、胰腺段和腸壁內(nèi)段。腸壁內(nèi)段斜行進入十二指腸降部內(nèi)側，中間擴大稱乏特氏（Vater）壺腹，出口處有一括約肌為奧迪氏（Oddi）括約肌，是調(diào)節(jié)膽、胰管內(nèi)壓力的門戶。膽囊功能為濃縮和儲存膽汁，依靠奧迪氏括約肌的收縮和開放，維持壓力在2.94 kPa(30cmH2O)左右，膽囊粘膜能分泌白色粘液，以保護自身粘膜。食物經(jīng)胃入十二指腸，刺激腸粘膜分泌縮膽囊素，使膽囊收縮，膽囊內(nèi)壓力超過.94 kPa(30cmH2O)時，奧迪氏括約肌即舒張，此時膽道內(nèi)壓力下降，膽汁下流。
     ⑵常見疾病：
    ①急性膽囊炎。發(fā)病以40歲以上女性，體形肥胖及多次懷孕者居多。病因主要為膽汁滯留和細菌感染。臨床表現(xiàn)為右上腹持續(xù)疼痛，伴陣發(fā)性加劇，疼痛可放射至右側背部和肩胛骨下，隨之出現(xiàn)體溫長高及惡心嘔吐等癥狀。檢查時膽囊區(qū)有明顯的壓痛和肌衛(wèi)，Murphy氏征陽性。一旦診斷明確應采取手術治療。
    ②急性膽管炎和膽道結石。大多繼發(fā)于急性膽囊炎后，由于膽囊炎癥、寄重蟲病和結石等將感染的膽汗流入膽總管所致。癥狀類同于急性膽囊炎，其主要區(qū)別為驟發(fā)劍突下方或右上腹劇列疼痛，伴有寒戰(zhàn)高熱，且有不同程度的黃疸出現(xiàn)，白血球計數(shù)和中性白細胞顯著升高。治療原則非梗阻性膽管炎，采取中西醫(yī)結合治療，使用抗生素、中藥清熱解毒及排石湯，若系梗阻性膽管炎，則應及時手術行膽道切開取石、膽總管引流術。
    ③膽道蛔蟲癥。發(fā)病原因是由于進食被子蛔蟲卵污染的蔬菜、水果等所致。臨床表現(xiàn)特點為劍突下方突然發(fā)生劇烈疼痛，有鉆頂樣難忍之痛苦，陣發(fā)性，發(fā)作時屈肘弓背，冷汗淋漓，輾轉(zhuǎn)不安，陣痛過后又如常人，如此反復發(fā)作。治療原則，首先采用保守治療，以鎮(zhèn)痛、解闖、抗炎、驅(qū)蟲治療，極少數(shù)并發(fā)嚴重膽道感染致黃疸時可施行手術，切開總膽管取出蛔蟲并置T管引流。
    ⒉護理
     ⑴口服膽囊造影護理。備藥：碘番酸0.5*6。造影前1日中午進高脂肪餐（以利膽汗排空），晚餐低脂飲食，當晚7時起口服碘番酸片，每5分鐘1片共6處。服藥后除馀水外禁進任何食物直至檢查結束，檢查日晨宜排空大便。服藥后應觀察有無嘔吐、腹瀉等反應，若嘔吐劇烈估計藥物吸收較差，宜取消造影。
    ⑵靜脈膽道造影護理。備藥：50%泛影葡胺20ml，30%泛影葡胺1ml，檢查前做碘試驗，將30%泛景葡胺1ml，緩慢注入靜脈，觀察20分鐘，有無胸悶、氣促、心悸、惡心或皮疹，若均屬陰性，可注射造影劑，將試難結果于記錄護理單上。檢查前2日進少渣、低脂飲食，并口服活性碳0.9 g，3次/日。檢查前1日午餐服高脂肪餐（膽囊已切除者除外），晚餐后禁食不禁水，口服瀉劑（蓖麻油30ml或鎂乳30ml或番瀉葉3g 或大青葉6g，后二藥泡茶飲服）。檢查日晨排空大便。
     ⑶經(jīng)皮肝穿刺膽道造影護理（簡稱PTC）。備藥：60%泛影葡胺60ml，30%泛影葡胺1ml，1%普魯卡因20ml。檢查前做碘試驗及普魯卡因皮試。術前2~3日肌注維生素K和抗生素，以提高凝血酶元時間和預防感染，造影前禁食一餐，送造影前注射鎮(zhèn)靜劑（按醫(yī)囑）。造影當日需臥床休息，無不良反應者，可進流汁。每小時測量血壓、脈搏3~4次。有引流導管者。須妥善固定，連接于消毒管和引流瓶內(nèi)，注意引流液的色和量。術后1~2日內(nèi)觀察病人，有無腹痛、出血、膽汗?jié)B出等情況，并防止病人劇烈咳嗽和嘔吐而使導管脫出。若引流不暢，先檢查原因，如管道受壓或扭曲，必要不得時可用消毒生理鹽水沖洗。
     ⑷非手術治療護理：
     ①觀察腹痛與神態(tài)。注意病人腹部壓痛及腹肌緊張程度。是否緩解，特別是膽道蛔蟲癥，病人發(fā)作時會出現(xiàn)種種不安的神態(tài)或叫痛不止。若發(fā)現(xiàn)病人表情淡漠，反應遲鈍，皮膚濕冷，考慮為休克表現(xiàn)，應作好搶救準備。
    ②注意生命體征及血液生化檢驗結果。體溫、脈搏、血壓、呼吸常隨癥狀之發(fā)展而改變，應按時測量與記錄。同時，要了解各種檢驗報告，藉以分析和估計病情。
    ③認真記錄。在保守治療階段的病情變化，所用藥物，護理觀察及治療內(nèi)容等均應認真記錄，日期、時間要正確，均需記錄在案，以便查閱。一般急性膽囊炎，保守治療24~48小時未見好轉(zhuǎn)，應準備手術治療。
    ⑸手術治療護理：
    ①術前除常規(guī)護理外，注意糾正水、電解質(zhì)失衡，以及改善凝血功能。
    ②術后護理。生命體征和主要臟器的功能觀察，對施行大手術后的病人顯得十分重要，體溫、脈搏、血壓、呼吸應保持在正常范圍，若體溫超過39℃，脈搏超過120次/分鐘，均應引起注意。重危病人留置導尿或有中心靜脈插管者，每小時須觀察和記錄（正常中心靜脈壓為8~12cmH2O，每小時尿量50ml左右），差異較大時，應及時處理。
    ③引流管護理：
    A 膽囊造瘺管；用于膽囊炎發(fā)病超過72小時，并有膽囊積膿或急性穿孔，病情嚴重者。（a）引流管接消毒連接管和引流瓶。（b）每日調(diào)換連接管與引流瓶，保持通暢，每日記量。（c）引流管妥善固定，防止脫出，一般插管2周左右，病情好轉(zhuǎn)，即可拔管，3個月后，再施行膽囊切除手術。
    B 煙卷引流：術后第1天更換敷料時，將引流卷旋轉(zhuǎn)和稍向外拉，仍用安全別針扣住，然后用開口紗布蓋于別針下面，防止引流卷陷入腹內(nèi)，第2天，分泌物減少即可拔除。
    C T形管：（a）以消毒連接管和引流瓶接妥，懸掛于右側床邊。（b）注意固定，翻身或搬動病人時，注意保護，不使脫出，不使脫出不論平臥或站立時引流管的水平高度不要超過腹部切口高度以免返流。（c）引流管阻塞時，宜用手擠壓或用針筒抽吸，若必要沖洗時，應緩慢沖注，防止高壓塊速而引起逆行感染。（d）每日調(diào)換消毒連接管與引流瓶，并記錄膽汁量。（e）觀察膽汁顏色，每周一次留取膽汁作細菌培養(yǎng)。（f）T形管一般放置2周左右，若膽汁逐漸減少，可考慮拔管。（g）拔管前，先在飯前、后夾管1小時，1~2日后全日夾管，無飽脹感覺，再通過造影，證明膽道通暢，次日即可拔管，造影后需開放T形管1日，以引流造影劑。局部傷口以凡士林紗布堵塞，1~2日會自行封閉。
    黃疸病人，往往因膽鹽刺激使皮膚奇癢，可用熱水擦洗，稍能止癢?？谇蛔o理及預防褥瘡按常規(guī)。