肝疾病(肝膿腫與肝癌)
    一、解剖生理概要
    1．肝的血液供應(yīng)
    肝血供由肝動脈和門靜脈雙重供應(yīng)，其中肝動脈供血25％～30％，供氧40％～60％；門靜脈供血70％～75％，供氧40％～60％。肝的總血流量占心排出量的1／4，正?？蛇_(dá)到1500ml／min。
    2．肝臟的主要功能
    肝臟的主要功能包括：分泌膽汁、代謝功能、凝血功能、解毒作用及吞噬或免疫功能。
    值得注意的是，正常人體每天膽汁分泌量共約800～1200ml，其中由肝細(xì)胞分泌的膽汁約占3／4(即600～1000ml)；由膽管分泌的約占1／4。因此并不是我們想當(dāng)然的：膽汁全部由肝細(xì)胞分泌。
    3．幾個經(jīng)?？嫉臄?shù)據(jù)
    ①常溫下可阻斷肝血流10～20min。
    ②成人每日分泌膽汁800～1200ml，其中肝細(xì)胞分泌膽汁600～1000ml／d。
    ③腸液分泌總量8000ml／d。
    ④小腸液分泌量3000ml／d。
    ⑤胰液外分泌量750～1500ml／d。
    ⑥膽囊分泌粘液20ml／d。
    ⑦膽囊容積40～60ml。
    ⑧膽囊可濃縮膽汁5～10倍。
    二、細(xì)菌性肝膿腫
    1．感染途徑
    (1)膽道逆行感染主要途徑。膽道蛔蟲癥、膽管結(jié)石等并發(fā)化膿性膽管炎時，細(xì)菌沿膽管上行，是引起細(xì)菌性肝膿腫的主要原因(占50％左右)
    (2)肝動脈人體其它部位的化膿性感染發(fā)生菌血癥時，細(xì)菌通過肝動脈侵入肝臟。
    (3)門靜脈。
    (4)肝周圍的感染蔓延、開放性肝損傷。
    2．致病菌
    致病菌大多為大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧鏈球菌、類桿菌等。
    3．臨床表現(xiàn)與診斷。
    (1)炎癥表現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、體溫升高、白細(xì)胞增多。
    (2)消化道癥狀惡心嘔吐、食欲不振。
    (3)局部癥狀肝區(qū)痛。
    (4)潰破癥狀可向下列方向潰破：
    ①向上一右側(cè)膿胸；
    ②向下一腹膜刺激征；
    ③向左一穿入心包；
    ④向膈下一膈下膿腫；
    ⑤向肝內(nèi)一侵犯肝內(nèi)血管致大量出血。
    (5)x線右葉肝膿腫可使右側(cè)膈肌升高，右側(cè)反應(yīng)性胸膜炎或胸腔積液。
    (6)B超為首選的檢查方法，陽性率可達(dá)96％(CT陽性率僅為90％)。還可在B超引導(dǎo)下行膿腫診斷性穿刺和治療。
    4．細(xì)菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的區(qū)別
     細(xì)菌性肝膿腫
     阿米巴性肝膿腫
    病史
     繼發(fā)于膽道感染或其他化膿性疾病
     繼發(fā)于阿米巴痢疾后
    癥狀
     急驟嚴(yán)重，全身中毒癥狀明顯，寒戰(zhàn)高熱
     起病慢，可有高熱，或不規(guī)則發(fā)熱、盜汗
    血液化驗
     白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高細(xì)菌培養(yǎng)可陽性
     白細(xì)胞增高。如無細(xì)菌感染，細(xì)菌培養(yǎng)陰性、血清阿米巴抗體陽性
    糞便檢查
     無特殊發(fā)現(xiàn)
     阿米巴滋養(yǎng)體可陽性
    結(jié)腸粘膜或刮涂片可找到滋養(yǎng)體或包囊
    膿液
     多為黃白色膿液，涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌
     多為棕褐色膿液，無臭味，鏡檢可有滋養(yǎng)體如無感染，涂片或培養(yǎng)無細(xì)菌
    試驗治療
     抗阿米巴治療無效
     抗阿米巴治療有效
    膿腫
     較小，常多發(fā)
     較大，常單發(fā)，多見于肝右葉
    5．治療
    (1)支持治療
    (2)經(jīng)皮穿刺適用于單個較大膿腫。
    (3)切開引流較大膿腫有穿破可能的或已穿破者、膽源性肝膿腫、慢性肝膿腫、左外葉肝膿腫。
    (4)手術(shù)方式經(jīng)腹或腹膜外。
    三、肝癌 參見本講義《內(nèi)科學(xué)》第26章原發(fā)性肝癌
    1．診斷
    (1)肝癌早期癥狀缺乏特異性 因此如有原因不明的肝區(qū)疼痛、消瘦、進(jìn)行性肝腫大者，應(yīng)警惕該病。
    (2)血清甲胎蛋白(AFP)測定為診斷意義的實驗室檢查方法。其診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清AFP≥400μg/L；并排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤等。
    (3)血清酶學(xué)等檢查如γ－谷酰轉(zhuǎn)肽酶、異常凝血酶原等缺乏特異性，多作為輔助診斷。
    (4)影像學(xué)檢查 檢杏方法
     符合率
     臨床意義
    B超
     符合率90％
     能發(fā)現(xiàn)>2cm腫塊
    CT
     符合率90％以上
     結(jié)合肝動脈造影等能發(fā)現(xiàn)>1cm腫塊(80％)
    DSA
     符合率90％
     能發(fā)現(xiàn)>1cm腫塊
    放射性核素掃描
     符合率85％～90％
     能發(fā)現(xiàn)>3cm腫塊，主要用于診斷大肝癌
    肝穿刺活檢
     細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查
     有創(chuàng)檢查，可確診
    2．治療原則
    早期手術(shù)切除是目前首選的、的治療方法。其手術(shù)原則見6版外科學(xué)P544。