第十一節(jié)　
    第十一節(jié)　肝硬化（Cirrhosis of Liver）
    肝硬化是一種常見(jiàn)的慢性肝病，是由一種或多種病因長(zhǎng)期或反復(fù)作用，引起肝臟彌漫性損害。在病理組織學(xué)上有廣泛的肝細(xì)胞變性、壞死、再生及再生結(jié)節(jié)形成，結(jié)締組織增生及纖維隔形成，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，肝臟逐漸變形，變硬而發(fā)展成為肝硬化。臨床上早期由于肝臟功能代償較強(qiáng)，可無(wú)明顯癥狀；后期則有多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)，并常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染、癌變等嚴(yán)重并發(fā)癥。
    分類
    引起肝硬化的病因很多，其病理改變及臨床表現(xiàn)也有差異。同一病因可發(fā)展為不同病理類型的肝硬化；而同一病理類型的肝硬化又可由多種病因演變而成，故迄今尚無(wú)根據(jù)病因結(jié)合其病理形態(tài)在理論和臨床實(shí)踐上的統(tǒng)一分類。目前，一般仍分別按病因和病理形態(tài)分類。
    一、病因?qū)W分類　引起肝硬化的原因很多，在我國(guó)以病毒性肝炎所致的肝硬化最為常見(jiàn)，在國(guó)外，特別是北美，西歐，則以酒精性肝硬化多見(jiàn)。
    （一）病毒性肝炎　主要為乙型及丙型（過(guò)去稱為非甲非乙型）病毒性肝炎，甲型病毒性肝炎一般不發(fā)展為肝硬化。其發(fā)病機(jī)理與肝炎病毒引起的免疫異常有關(guān)，其致病方式主要是經(jīng)過(guò)慢性肝炎，尤其是慢性活動(dòng)性肝炎階段，而逐漸演變?yōu)楦斡不?。肝炎后肝硬化多?shù)表現(xiàn)為大結(jié)節(jié)性肝硬化；少數(shù)病例如病程緩慢遷延，炎性壞死病變較輕但較均勻，亦可表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)性肝硬化。從病毒性肝炎發(fā)展至肝硬化的病程，可短至數(shù)月，長(zhǎng)至數(shù)拾年。
    （二）血吸蟲(chóng)病　血吸蟲(chóng)寄生在腸系膜靜脈分枝，蟲(chóng)卵隨血流進(jìn)入肝臟后主要沉積于匯管區(qū)，蟲(chóng)卵及其毒性產(chǎn)物的刺激，引起大量結(jié)締組織增生，導(dǎo)致肝臟纖維化和門脈高壓。血吸蟲(chóng)性肝硬化左葉受累較重，肝表面有較大的結(jié)節(jié)。因除鄰近蟲(chóng)卵沉積處的肝細(xì)胞有萎縮外其它部分肝細(xì)胞無(wú)明顯變性及再生，故臨床上肝功能改變較輕微，而門脈高壓出現(xiàn)較早，過(guò)去稱之為血吸蟲(chóng)病性肝硬化，應(yīng)稱為血吸蟲(chóng)病性肝纖維化。
    （三）慢性酒精中毒　長(zhǎng)期大量飲酒，酒精的中間代謝產(chǎn)物乙醛對(duì)肝臟的直接損害，經(jīng)脂肪肝而發(fā)展為肝硬化是酒精性肝硬化的主要發(fā)病機(jī)理。由于酗酒所致的長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，降低肝臟對(duì)某些毒性物質(zhì)的抵抗力，在發(fā)病上也起一定作用。
    （四）藥物及化學(xué)毒物　許多藥物和化學(xué)毒物可損害肝臟，如長(zhǎng)期服用異煙肼、四環(huán)素雙醋酚汀、甲基多巴、辛可芬等，或長(zhǎng)期反復(fù)接觸某些化學(xué)毒物如四氯化碳、磷、砷、氯仿等可引起藥物性或中毒性肝炎及慢性活動(dòng)性肝炎，進(jìn)而發(fā)展為中毒性（藥物性）大結(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)性肝硬化。
    （五）營(yíng)養(yǎng)不良　長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良，特別是蛋白質(zhì)、B族維生素、維生素E和抗脂因子如膽堿等缺乏時(shí)，能引起肝細(xì)胞壞死、脂肪肝，直至發(fā)展為營(yíng)養(yǎng)不良性肝硬化。但有人否定營(yíng)養(yǎng)不良與人類肝硬化的直接關(guān)系。目前，多認(rèn)為長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)失調(diào)可降低肝臟對(duì)其它致病因素的抵抗力。
    （六）循環(huán)障礙　慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎和各種病因引起的肝靜脈阻塞綜合癥（Budd chiari綜合癥），可致肝臟長(zhǎng)期瘀血缺氧，小葉中心區(qū)肝細(xì)胞壞死，結(jié)締組織增生而導(dǎo)致瘀血性肝硬化，在形態(tài)上呈小結(jié)節(jié)性。由心臟病引起也稱心源性肝硬化，有肝臟腫大，肝功損害可不很嚴(yán)重，但也可表現(xiàn)為輕度黃疸，血漿白蛋白減少和腹水等。
    （七）膽汁淤積　肝內(nèi)膽汁淤積或肝外膽管阻塞持續(xù)存在時(shí)，可導(dǎo)致肝細(xì)胞缺血、壞死、纖維組織增生而形成肝硬化。一般可分為肝內(nèi)膽汁淤積和肝外膽管梗阻性膽汁性肝硬化。與自身免疫因素有關(guān)的肝內(nèi)細(xì)小膽管炎癥與梗阻所致者稱為原發(fā)性膽汁性肝硬化。
    （八）腸道感染及炎癥　慢性特異或非特異性腸道炎癥，常引起消化、吸收和營(yíng)養(yǎng)障礙，以及病原體在腸內(nèi)產(chǎn)生的毒素經(jīng)門脈到達(dá)肝臟，引起肝細(xì)胞變性壞死而發(fā)展為肝硬化。
    （九）代謝性疾病　由遺傳性和代謝性疾病，致某些物質(zhì)因代謝障礙而沉積于肝臟，引起肝細(xì)胞變性壞死、結(jié)締組織增生而形成肝硬化。
    1、肝豆?fàn)詈俗冃裕╤epato-lenticular degeneration）或稱Wilson病。由于先天性銅代謝異常，銅沉著于肝、腦組織而致病。其特點(diǎn)為肝硬化與雙側(cè)腦基底神經(jīng)節(jié)變性同時(shí)存在，臨床上除肝硬化癥狀外，有精神障礙及錐體外系癥狀，如面部缺乏表情、流涎、吞咽及說(shuō)話困難，手、足及頭頸部震顫、肌肉強(qiáng)直等表現(xiàn)。
    2、血色?。╤emochromatosis）因鐵代謝障礙，過(guò)多的鐵沉著于肝組織而引起的肝硬化。多為小結(jié)節(jié)性，晚期也可表現(xiàn)為大結(jié)節(jié)性肝硬化，臨床上主要表現(xiàn)為肝硬化，糖尿病及皮膚色素沉著等。
    （十）原因不明　發(fā)病原因一時(shí)難以肯定，稱為隱原性肝硬化。很可能不是一種特殊的類型，其中部分病例可能與隱匿型無(wú)黃疸型肝炎有關(guān)。
    二、病理學(xué)分類　過(guò)去分為門脈性、壞死后性肝硬化等，目前確認(rèn)的病理分類是經(jīng)1974年國(guó)際會(huì)議制定，分為4個(gè)類型：
    （一）小結(jié)節(jié)性肝硬化　結(jié)節(jié)大小較均勻，直徑為3-5mm，一般不超過(guò)1cm，纖維隔較細(xì)，假小葉亦較一致。此型最為常見(jiàn)，相當(dāng)于以往的門脈性肝硬化。
    （二）大結(jié)節(jié)性肝硬化　結(jié)節(jié)較粗大、且大小不一，直徑一般在3-5mm，可達(dá)5cm，結(jié)節(jié)由多個(gè)小葉構(gòu)成，纖維隔寬窄不一，一般較寬。此型多由大片肝壞死引起，相當(dāng)于既往的壞死后性肝硬化。