【摘要】 目的 探討經(jīng)皮腔內(nèi)室間隔心肌消融術(shù)（PTSMA）的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后護(hù)理措施。方法 回顧性分析41例肥厚性梗阻型心肌?。℉OCM）患者行PTSMA的臨床資料。結(jié)果 左室流出道壓力階差（LVOTG）由21～80mmHg降至0～26mmHg，心臟彩超顯示室間隔厚度變薄，左室流出道增寬，患者臨床癥狀明顯減輕，心功能得到改善，生活質(zhì)量明顯提高。結(jié)論 護(hù)士應(yīng)了解PTSMA的治療方法，術(shù)中做好護(hù)理配合，加強(qiáng)患者的心理護(hù)理，強(qiáng)調(diào)臨床護(hù)理和病情觀(guān)察，尤其是術(shù)后心律失常等并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)，提高護(hù)理質(zhì)量。
【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮腔內(nèi)室間隔心肌消融術(shù)；肥厚性梗阻型心肌病；護(hù)理
Nursing care for percutaneous transluminal septal myocardial ablation
WANG Li'YANG Qin-ling.Coronary Care Unit'Wuhan Asia Heart Hospital'Wuhan 430022'China
【Abstract】 Objective To introduce the nursing of the percutaneous transluminal septal myocardial ablation（PTSMA）.Methods Retrospective analysis on 41 cases of PTSMA for hypertrophic obstructive cardiomyopathy （HOCM） was performed.Results Left ventricular outflow tract gradient （LVOTG） decreased from 21～80mmHg to 0～26mmHg.Echocardiography revealed IVS thickness became thin and LOVT became wide.The patients clinical symptoms and life quality were improved.Conclusion The nurse should understand the treatment of PTSMA.To strengthen psychological nursing and clinical observation is helpful for improving the nursing quality.
【Key words】 percutaneous transluminal septal myocardial ablation;hypertrophic obstructive cardiomyopathy;nursing
經(jīng)皮腔內(nèi)室間隔心肌消融術(shù)（PTSMA）是經(jīng)左冠狀動(dòng)脈間隔支內(nèi)注入無(wú)水乙醇，導(dǎo)致與左室流出道（LVOT）梗阻有關(guān)的室間隔肥厚部分局限性心肌梗死，削減間隔心肌質(zhì)量，從而減輕LVOT梗阻，是近年來(lái)治療肥厚性梗阻型心肌?。℉OCM）的一種新方法［1］。我院自2000年開(kāi)始至今共為43例HOCM患者實(shí)施該手術(shù)，效果理想。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組患者43例，男33例，女10例，年齡14～66歲。均有反復(fù)胸悶、胸痛伴暈厥史，曾在外院服用過(guò)倍他樂(lè)克、合心爽等藥物，癥狀無(wú)明顯緩解。入院時(shí)查體：胸骨左緣3～4肋間可聞及Ⅲ～Ⅳ級(jí)收縮期雜音。心臟彩超提示肥厚性梗阻型心肌?。菏议g隔1.5～3.9cm，靜息時(shí)左室流出道壓力階差（LVOTG）21～80mmHg，激發(fā)時(shí)LVOTG 62～118mmHg，心功能評(píng)估平均3.2級(jí)。
1.2 方法 介入治療過(guò)程是先置入臨時(shí)起搏器，行冠狀動(dòng)脈造影，將球囊導(dǎo)管導(dǎo)入間隔支，擴(kuò)張堵塞該血管，經(jīng)球囊中心的指引導(dǎo)絲通道注入超聲造影劑1～2ml，結(jié)合心肌顯影超聲心動(dòng)圖檢查以確定靶血管，最后經(jīng)球囊注射無(wú)水酒精，閉塞靶血管，消融肥厚心肌造成間隔心肌局限的治療性心肌梗死，復(fù)查超聲心動(dòng)圖并行導(dǎo)管測(cè)壓，了解術(shù)后即刻效果，再行冠狀動(dòng)脈造影，確定靶血管是否閉塞。
1.3 結(jié)果 本組患者術(shù)后復(fù)查心臟彩超示室間隔1.0～2.9cm，LVOTG降至0～26mmHg，左室流出道狹窄情況得到改善。心功能3.2級(jí)提高到術(shù)后1.5級(jí)。隨訪(fǎng)2周～5年，患者活動(dòng)能力明顯提高，臨床癥狀、心臟超聲指標(biāo)有持續(xù)改善趨勢(shì)。
2 術(shù)前護(hù)理
2.1 加強(qiáng)心理護(hù)理 由于PTSMA是一種新的治療方法，患者對(duì)此缺乏了解。責(zé)任護(hù)士應(yīng)針對(duì)不同的心理表現(xiàn)向患者耐心講解手術(shù)的必要性、安全性、方法、原理及過(guò)程，使患者對(duì)治療有全面的了解，在良好心理狀態(tài)下接受手術(shù)治療。
2.2 完善各項(xiàng)術(shù)前檢查 血尿糞三大常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血型、傳染病篩選、心臟彩超、心臟二位片等。
2.3 術(shù)前準(zhǔn)備 訓(xùn)練床上大小便。術(shù)前1日做好碘過(guò)敏試驗(yàn)，青霉素皮試及雙側(cè)腹股溝備皮。術(shù)前禁食6h，禁飲2h。術(shù)日晨安定10mg肌內(nèi)注射，并在左下肢建立靜脈通路。
3 術(shù)中護(hù)理
協(xié)助患者平臥于導(dǎo)管床上，向患者做好解釋工作及術(shù)中注意事項(xiàng)，吸氧，連接心電監(jiān)護(hù)。將除顫儀等搶救儀器及設(shè)施處于備用狀態(tài)。同時(shí)備好臨時(shí)起搏器、心電、壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、高壓注射器、造影導(dǎo)管、指引導(dǎo)管、導(dǎo)絲和球囊等手術(shù)物品。將各種常用藥物（利多卡因、阿托品、多巴胺、地塞米松、肝素、嗎啡）抽于注射器內(nèi)并標(biāo)識(shí)清楚，放在便于取用的地方，做到搶救中分秒必爭(zhēng)，準(zhǔn)確無(wú)誤。
4 術(shù)后護(hù)理
4.1 生命體征的觀(guān)察與護(hù)理 待患者回CCU后行持續(xù)、動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)心電及血壓72h，30～60min巡視并記錄，防止并發(fā)癥。增加飲水量，以利造影劑的排出。
4.2 傷口的護(hù)理 術(shù)后15～30min觀(guān)察并記錄傷口有無(wú)滲血，周?chē)袩o(wú)淤斑血腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否良好。如果足背動(dòng)脈搏動(dòng)突然減弱，可能有下肢動(dòng)脈栓塞；如發(fā)現(xiàn)肢體腫脹，但足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，考慮可能有靜脈栓塞，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理。
4.3 鞘管的護(hù)理 密切觀(guān)察股動(dòng)脈及股靜脈鞘管處有無(wú)滲血，防止鞘管的扭曲或斷裂。在鞘管拔出前，穿刺處肢體伸直，不可彎曲。動(dòng)脈內(nèi)鞘管術(shù)后4h測(cè)APTT 60～80s即可拔管。拔管后砂袋壓迫傷口8h，患肢制動(dòng)至臨時(shí)起搏器電極拔除后12h。
4.4 并發(fā)癥的觀(guān)察及處理
4.4.1 胸痛 由于PTSMA是人為地造成間隔心肌局限的治療性心肌梗死，所以患者術(shù)后會(huì)有不同程度的短暫胸痛及胸悶癥狀。本組患者回CCU后均有輕微的胸部悶痛癥狀，向患者解釋PTSMA的治療原理，告訴患者這是正常的現(xiàn)象，無(wú)需做特殊處理于手術(shù)次日癥狀即可消失，必要時(shí)可給予嗎啡3mg皮下注射。術(shù)后每6h查心肌酶譜1次，至酶峰下降后改為每日1次。
4.4.2 房室傳導(dǎo)阻滯和室內(nèi)束支阻滯［2，3］ 患者有可能出現(xiàn)暫時(shí)性完全性房室傳導(dǎo)阻滯，所以在術(shù)中常規(guī)安置臨時(shí)起搏器，術(shù)后平臥，不宜翻動(dòng)，妥善固定脈沖發(fā)生器，防止電極的脫出。并且嚴(yán)密觀(guān)察起搏功能和感知信號(hào)，觀(guān)察有無(wú)心包填塞，電極脫位等并發(fā)癥的發(fā)生。一旦發(fā)生立即告知醫(yī)生，并積極配合處理。術(shù)后3天無(wú)緩慢性心律失常的發(fā)生即可拔除臨時(shí)起搏器電極和股靜脈內(nèi)鞘管，傷口砂袋壓迫6h，患肢制動(dòng)12h。臨時(shí)起搏器參數(shù)設(shè)置為：起搏頻率50次/min，輸出電壓5V，靈敏度2mV。本組病例中有6例術(shù)中出現(xiàn)一過(guò)性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，均在5min內(nèi)自行消失。5例術(shù)后出現(xiàn)Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，均在48h內(nèi)自行消失。有13例患者出現(xiàn)完全性右束支阻滯，未給予特殊處理。
4.4.3 其他 偶可并發(fā)快速性心律失常（室性心動(dòng)過(guò)速）、心包積液、股靜脈栓塞等。本組中2例患者發(fā)生房顫，靜脈推注胺碘酮50mg后以300μg/min的速度靜脈泵入后轉(zhuǎn)為竇性心律。5例患者術(shù)中發(fā)生短暫陣發(fā)性室速，自行消失。
4.5 術(shù)后健康教育及隨訪(fǎng) 術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)食易消化、富于營(yíng)養(yǎng)的飲食，維持出入量基本平衡。給予強(qiáng)的松60mg口服每日1次，5天后停藥，以減少局部炎癥和水腫反應(yīng)。并在醫(yī)生指導(dǎo)下繼續(xù)服用β-受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，以后每年定期門(mén)診復(fù)查。
5 小結(jié)
PTSMA可降低HOCM患者LVOTG，減輕LVOT梗阻，緩解癥狀，侵害性小，是治療HOCM患者的一種新的非手術(shù)療法，具有廣闊的前景。通過(guò)本組43例患者的研究，筆者認(rèn)為PTSMA治療成功的關(guān)鍵有以下幾個(gè)方面：
（1）術(shù)前積極宣傳PTSMA的治療方法，做好心理指導(dǎo)，緩解患者及家屬的緊張情緒，消除其顧慮，使之積極配合治療。
（2）操作者確定靶血管，注意無(wú)水酒精的注入量及速度，并在術(shù)中應(yīng)用心肌聲學(xué)造影定位，增加消融的準(zhǔn)確性，減少對(duì)心肌不必要的損傷及并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)成功率。
（3）術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)密觀(guān)察心電監(jiān)護(hù)及生命體征的變化，盡早發(fā)現(xiàn)有無(wú)心律失常，積極配合醫(yī)生處理。
（4）術(shù)后做好臨時(shí)起搏器的護(hù)理。（5）休息和活動(dòng)。由于目前國(guó)內(nèi)此項(xiàng)技術(shù)開(kāi)展尚少，大量的護(hù)理工作有待進(jìn)一步研究、總結(jié)和提高。
【參考文獻(xiàn)】
1 黃平，程清梅，朱國(guó)英.經(jīng)皮腔內(nèi)室間隔消融術(shù)治療梗阻型肥厚型心肌病的研究進(jìn)展.臨床心血管病雜志，2001，3（17）：141.
2 Faber L'Seggewiss H'Gleichmann U.Percutaneous transluminal septal myocardial ablation in hypertrophic obstructive cardiomyopathy:Results with respect to intrapocedural myocardial contrast echocardiography.Circulation'1998'98（22）:2415-2421.
3 Nagueh SF'Lakkis NM'He ZX'et al.Role of myocardial contrast echocardiography during nonsurgical septal reduction therapy for hypertrophic obstructive cardiomyopathy.J Am Coll Cardial'1998'32（1）:225-229.
【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮腔內(nèi)室間隔心肌消融術(shù)；肥厚性梗阻型心肌病；護(hù)理
Nursing care for percutaneous transluminal septal myocardial ablation
WANG Li'YANG Qin-ling.Coronary Care Unit'Wuhan Asia Heart Hospital'Wuhan 430022'China
【Abstract】 Objective To introduce the nursing of the percutaneous transluminal septal myocardial ablation（PTSMA）.Methods Retrospective analysis on 41 cases of PTSMA for hypertrophic obstructive cardiomyopathy （HOCM） was performed.Results Left ventricular outflow tract gradient （LVOTG） decreased from 21～80mmHg to 0～26mmHg.Echocardiography revealed IVS thickness became thin and LOVT became wide.The patients clinical symptoms and life quality were improved.Conclusion The nurse should understand the treatment of PTSMA.To strengthen psychological nursing and clinical observation is helpful for improving the nursing quality.
【Key words】 percutaneous transluminal septal myocardial ablation;hypertrophic obstructive cardiomyopathy;nursing
經(jīng)皮腔內(nèi)室間隔心肌消融術(shù)（PTSMA）是經(jīng)左冠狀動(dòng)脈間隔支內(nèi)注入無(wú)水乙醇，導(dǎo)致與左室流出道（LVOT）梗阻有關(guān)的室間隔肥厚部分局限性心肌梗死，削減間隔心肌質(zhì)量，從而減輕LVOT梗阻，是近年來(lái)治療肥厚性梗阻型心肌?。℉OCM）的一種新方法［1］。我院自2000年開(kāi)始至今共為43例HOCM患者實(shí)施該手術(shù)，效果理想。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組患者43例，男33例，女10例，年齡14～66歲。均有反復(fù)胸悶、胸痛伴暈厥史，曾在外院服用過(guò)倍他樂(lè)克、合心爽等藥物，癥狀無(wú)明顯緩解。入院時(shí)查體：胸骨左緣3～4肋間可聞及Ⅲ～Ⅳ級(jí)收縮期雜音。心臟彩超提示肥厚性梗阻型心肌?。菏议g隔1.5～3.9cm，靜息時(shí)左室流出道壓力階差（LVOTG）21～80mmHg，激發(fā)時(shí)LVOTG 62～118mmHg，心功能評(píng)估平均3.2級(jí)。
1.2 方法 介入治療過(guò)程是先置入臨時(shí)起搏器，行冠狀動(dòng)脈造影，將球囊導(dǎo)管導(dǎo)入間隔支，擴(kuò)張堵塞該血管，經(jīng)球囊中心的指引導(dǎo)絲通道注入超聲造影劑1～2ml，結(jié)合心肌顯影超聲心動(dòng)圖檢查以確定靶血管，最后經(jīng)球囊注射無(wú)水酒精，閉塞靶血管，消融肥厚心肌造成間隔心肌局限的治療性心肌梗死，復(fù)查超聲心動(dòng)圖并行導(dǎo)管測(cè)壓，了解術(shù)后即刻效果，再行冠狀動(dòng)脈造影，確定靶血管是否閉塞。
1.3 結(jié)果 本組患者術(shù)后復(fù)查心臟彩超示室間隔1.0～2.9cm，LVOTG降至0～26mmHg，左室流出道狹窄情況得到改善。心功能3.2級(jí)提高到術(shù)后1.5級(jí)。隨訪(fǎng)2周～5年，患者活動(dòng)能力明顯提高，臨床癥狀、心臟超聲指標(biāo)有持續(xù)改善趨勢(shì)。
2 術(shù)前護(hù)理
2.1 加強(qiáng)心理護(hù)理 由于PTSMA是一種新的治療方法，患者對(duì)此缺乏了解。責(zé)任護(hù)士應(yīng)針對(duì)不同的心理表現(xiàn)向患者耐心講解手術(shù)的必要性、安全性、方法、原理及過(guò)程，使患者對(duì)治療有全面的了解，在良好心理狀態(tài)下接受手術(shù)治療。
2.2 完善各項(xiàng)術(shù)前檢查 血尿糞三大常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血型、傳染病篩選、心臟彩超、心臟二位片等。
2.3 術(shù)前準(zhǔn)備 訓(xùn)練床上大小便。術(shù)前1日做好碘過(guò)敏試驗(yàn)，青霉素皮試及雙側(cè)腹股溝備皮。術(shù)前禁食6h，禁飲2h。術(shù)日晨安定10mg肌內(nèi)注射，并在左下肢建立靜脈通路。
3 術(shù)中護(hù)理
協(xié)助患者平臥于導(dǎo)管床上，向患者做好解釋工作及術(shù)中注意事項(xiàng)，吸氧，連接心電監(jiān)護(hù)。將除顫儀等搶救儀器及設(shè)施處于備用狀態(tài)。同時(shí)備好臨時(shí)起搏器、心電、壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、高壓注射器、造影導(dǎo)管、指引導(dǎo)管、導(dǎo)絲和球囊等手術(shù)物品。將各種常用藥物（利多卡因、阿托品、多巴胺、地塞米松、肝素、嗎啡）抽于注射器內(nèi)并標(biāo)識(shí)清楚，放在便于取用的地方，做到搶救中分秒必爭(zhēng)，準(zhǔn)確無(wú)誤。
4 術(shù)后護(hù)理
4.1 生命體征的觀(guān)察與護(hù)理 待患者回CCU后行持續(xù)、動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)心電及血壓72h，30～60min巡視并記錄，防止并發(fā)癥。增加飲水量，以利造影劑的排出。
4.2 傷口的護(hù)理 術(shù)后15～30min觀(guān)察并記錄傷口有無(wú)滲血，周?chē)袩o(wú)淤斑血腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否良好。如果足背動(dòng)脈搏動(dòng)突然減弱，可能有下肢動(dòng)脈栓塞；如發(fā)現(xiàn)肢體腫脹，但足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，考慮可能有靜脈栓塞，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理。
4.3 鞘管的護(hù)理 密切觀(guān)察股動(dòng)脈及股靜脈鞘管處有無(wú)滲血，防止鞘管的扭曲或斷裂。在鞘管拔出前，穿刺處肢體伸直，不可彎曲。動(dòng)脈內(nèi)鞘管術(shù)后4h測(cè)APTT 60～80s即可拔管。拔管后砂袋壓迫傷口8h，患肢制動(dòng)至臨時(shí)起搏器電極拔除后12h。
4.4 并發(fā)癥的觀(guān)察及處理
4.4.1 胸痛 由于PTSMA是人為地造成間隔心肌局限的治療性心肌梗死，所以患者術(shù)后會(huì)有不同程度的短暫胸痛及胸悶癥狀。本組患者回CCU后均有輕微的胸部悶痛癥狀，向患者解釋PTSMA的治療原理，告訴患者這是正常的現(xiàn)象，無(wú)需做特殊處理于手術(shù)次日癥狀即可消失，必要時(shí)可給予嗎啡3mg皮下注射。術(shù)后每6h查心肌酶譜1次，至酶峰下降后改為每日1次。
4.4.2 房室傳導(dǎo)阻滯和室內(nèi)束支阻滯［2，3］ 患者有可能出現(xiàn)暫時(shí)性完全性房室傳導(dǎo)阻滯，所以在術(shù)中常規(guī)安置臨時(shí)起搏器，術(shù)后平臥，不宜翻動(dòng)，妥善固定脈沖發(fā)生器，防止電極的脫出。并且嚴(yán)密觀(guān)察起搏功能和感知信號(hào)，觀(guān)察有無(wú)心包填塞，電極脫位等并發(fā)癥的發(fā)生。一旦發(fā)生立即告知醫(yī)生，并積極配合處理。術(shù)后3天無(wú)緩慢性心律失常的發(fā)生即可拔除臨時(shí)起搏器電極和股靜脈內(nèi)鞘管，傷口砂袋壓迫6h，患肢制動(dòng)12h。臨時(shí)起搏器參數(shù)設(shè)置為：起搏頻率50次/min，輸出電壓5V，靈敏度2mV。本組病例中有6例術(shù)中出現(xiàn)一過(guò)性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，均在5min內(nèi)自行消失。5例術(shù)后出現(xiàn)Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，均在48h內(nèi)自行消失。有13例患者出現(xiàn)完全性右束支阻滯，未給予特殊處理。
4.4.3 其他 偶可并發(fā)快速性心律失常（室性心動(dòng)過(guò)速）、心包積液、股靜脈栓塞等。本組中2例患者發(fā)生房顫，靜脈推注胺碘酮50mg后以300μg/min的速度靜脈泵入后轉(zhuǎn)為竇性心律。5例患者術(shù)中發(fā)生短暫陣發(fā)性室速，自行消失。
4.5 術(shù)后健康教育及隨訪(fǎng) 術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)食易消化、富于營(yíng)養(yǎng)的飲食，維持出入量基本平衡。給予強(qiáng)的松60mg口服每日1次，5天后停藥，以減少局部炎癥和水腫反應(yīng)。并在醫(yī)生指導(dǎo)下繼續(xù)服用β-受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，以后每年定期門(mén)診復(fù)查。
5 小結(jié)
PTSMA可降低HOCM患者LVOTG，減輕LVOT梗阻，緩解癥狀，侵害性小，是治療HOCM患者的一種新的非手術(shù)療法，具有廣闊的前景。通過(guò)本組43例患者的研究，筆者認(rèn)為PTSMA治療成功的關(guān)鍵有以下幾個(gè)方面：
（1）術(shù)前積極宣傳PTSMA的治療方法，做好心理指導(dǎo)，緩解患者及家屬的緊張情緒，消除其顧慮，使之積極配合治療。
（2）操作者確定靶血管，注意無(wú)水酒精的注入量及速度，并在術(shù)中應(yīng)用心肌聲學(xué)造影定位，增加消融的準(zhǔn)確性，減少對(duì)心肌不必要的損傷及并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)成功率。
（3）術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)密觀(guān)察心電監(jiān)護(hù)及生命體征的變化，盡早發(fā)現(xiàn)有無(wú)心律失常，積極配合醫(yī)生處理。
（4）術(shù)后做好臨時(shí)起搏器的護(hù)理。（5）休息和活動(dòng)。由于目前國(guó)內(nèi)此項(xiàng)技術(shù)開(kāi)展尚少，大量的護(hù)理工作有待進(jìn)一步研究、總結(jié)和提高。
【參考文獻(xiàn)】
1 黃平，程清梅，朱國(guó)英.經(jīng)皮腔內(nèi)室間隔消融術(shù)治療梗阻型肥厚型心肌病的研究進(jìn)展.臨床心血管病雜志，2001，3（17）：141.
2 Faber L'Seggewiss H'Gleichmann U.Percutaneous transluminal septal myocardial ablation in hypertrophic obstructive cardiomyopathy:Results with respect to intrapocedural myocardial contrast echocardiography.Circulation'1998'98（22）:2415-2421.
3 Nagueh SF'Lakkis NM'He ZX'et al.Role of myocardial contrast echocardiography during nonsurgical septal reduction therapy for hypertrophic obstructive cardiomyopathy.J Am Coll Cardial'1998'32（1）:225-229.