【概述】
    流行性斑疹傷寒（epidemic typhus），又稱虱傳斑疹傷寒（louse-borne typhus）或“典型斑疹傷寒”，是普氏立克次體（Rickettsia prowa zekii）通過體虱傳播的急性傳染病；其臨床特點為持續(xù)高熱、頭痛、瘀點樣皮疹（或斑丘疹）和中樞神經系統癥狀，自然病程約為2～3周?；剂餍行园哒顐髷翟轮翑的?，可能出現復發(fā)，稱為復發(fā)型斑疹傷寒，又稱Brill-Zinsser病。
    【診斷】
    流行病學資料如當地流行情況、發(fā)病季節(jié)、疫區(qū)旅行史、被虱叮咬史等有重要參考價值。臨床癥狀如熱程、皮疹出現日本及其性質、明顯中樞神經系癥狀等對診斷有助。外斐氏試驗的滴度效價較高（1∶320以上）及（或）有動態(tài)改變（雙份血清對照有4倍以上增長）即可確診。有條件者可加作補結、微量凝集、間接血凝等試驗。
    【治療措施】
    其原則與其他急性傳染病基本相同。
    （一）一般治療　口腔護理和更換體位極為重要，以防發(fā)生口腔感染、肺部感染、褥瘡等。給高熱量半流質飲食，供應足夠水分，每日成人量宜為3000ml左右（年老者及有心功能不全者酌減），以保證每日排尿量在1000～1500ml.
    （二）對癥治療　劇烈頭痛和嚴重神經癥狀給予止痛劑和鎮(zhèn)靜劑，出現心功能不全時采用強心劑。有嚴重毒血癥癥狀伴低血容量者可考慮補充血漿、右旋糖酐等，并短期應用腎上腺皮質激素，必要時加用血管舒縮藥物、肝素等（參閱“感染性休克”）。慎用退熱劑，以防大汗虛脫。有繼發(fā)細菌感染，按發(fā)生部位及細菌藥敏給以適宜抗菌藥物。
    （三）病原治療　氯霉素、四環(huán)素、多四環(huán)素等對本病及復發(fā)型斑疹傷寒均具特效，加用其他抗菌藥物如甲氧芐啶等一般并無必要。服藥后12～24h病情即有明顯好轉，毒血癥癥狀（包括頭痛）迅速改善或消失。體溫于24～96h內降至正常，但以48h為最常見。皮疹于體溫正常后數日消退。
    氯霉素和四環(huán)素鹽酸鹽的成人劑量每日為1.5～2.0g，分3～4次口服，熱退盡后1～2天即可停藥，療程3～6天；國外也有主張用藥10天者，但按國內情況而言，用藥后復發(fā)很少見，故過長療程并無必要。不能口服者改于靜脈內滴注給藥，四環(huán)素鹽酸鹽的成人每日量不宜超過1.5g，能進食時即改口服。多西環(huán)素也可用以替代氯霉素或四環(huán)素，每日成人量為200mg，2次分服，療程，療程2～3天；國內尚有本品200mg/次頓服取得良好療效的報道，且退熱較四環(huán)素組為快。經氯霉素等治療后立克次體在體內仍可潛伏一段時間，此時患者體溫已完全恢復正常。復發(fā)型斑疹傷寒的治療同流行性斑疹傷寒。［醫(yī)學 教育網 搜集整 理］
    【病原學】
    病原為普氏立克次體，與其他立克次體在形態(tài)學上并無明顯差別，在虱腸中發(fā)育階段呈多形性變化。病原體折基本形態(tài)為微小球桿狀，沿長軸排列成鏈狀，革蘭染色陰性。通常寄生于人體小血管內皮細胞胞質內和體虱腸壁上皮細胞內，在立克次體血癥時也可附著于紅細胞和血小板上。病原體的化學組成和代謝物有蛋白質、糖、脂肪、磷脂、DNA、RNA、內毒素樣物質、各種酶等，其胞壁組成近似革蘭陰性桿菌的細胞壁。
    病原體對熱、紫外線、一般化學消毒劑均很敏感，56℃30分鐘和37℃5～7小時即被殺滅，對低溫及干燥有較強耐受力；-30℃以下可保存數月至數年，在干虱糞中可保存活力達數月。病原體可在組織培養(yǎng)中生長，在雞胚卵黃囊中的生長尤為旺盛。以感染組織或分泌物注入虱腸內可獲得幾乎純粹的病原體。接種于雄性豚鼠腹腔內，一般僅有發(fā)熱和血管病變，而無明顯陰囊反應。毒素樣物質在試管中可使人、猴、兔等溫血動物的紅細胞溶解，注入大、小鼠靜脈時可引起呼吸困難、痙攣、抽搐性四肢麻痹，并導致血管壁通透性增強、血容量減少等，動物一般于6～24小時內死亡。
    【發(fā)病機理】
    本病的主要發(fā)病機理為病原體所致的血管病變、毒素引起的毒血癥和一些免疫、變態(tài)反應，已于概論中敘及。
    【病理改變】
    在立克次病中，本病和落磯山斑點熱的小血管病變一般較著，呈增生性、血栓性或壞死性。血管內皮細胞大量增生，形成血栓，血管壁有節(jié)段性或圓形壞死。血管外膜有漿細胞、單核細胞和淋巴細胞浸潤，因而血管周圍出現具一定特征性的粟粒形“斑疹傷寒結節(jié)”或肉芽腫。此種病變遍布全身，尤以皮膚的真皮、心肌、腦、腦膜、睪丸間質、腎、腎上腺、肝、肺泡壁等處較著，引起了臨床上各種相應癥狀，如皮疹、心血管功能紊亂、神志改變、腦膜刺激征、肝功能損害、肺炎、休克等。
    中樞神經系中以大腦灰質、小腦、延髓、基底節(jié)、腦橋、脊髓等部分的損害占重要地位，其嚴重性和彌漫性致使患者的神經精神癥狀在體溫下降后仍可延續(xù)多時。
    除斑疹傷寒結節(jié)外，本病以全身毒血癥癥狀為其早期表現，而無特征性的病理變化，常見者有支氣管肺炎、腦膜腦炎、蛛網膜微小出血、肝腎濁腫等。脾呈急性腫大，網狀內皮細胞、淋巴母細胞、淋巴細胞和漿細胞均見增生。腎上腺有出血、水腫和實質細胞退行性變。
    【流行病學】來源:考試大
    本病呈世界性發(fā)病。在1918～1922年間，前蘇聯和東歐有3000萬人曾患本病，約300萬人死亡。我國自1850年至1934年間，由于災荒、戰(zhàn)爭等原因，曾發(fā)生15次較大的流行，波及全國大部分地區(qū)。近年來，流行性斑疹傷寒的發(fā)病已大為減少，主要見于非洲，尤以埃寒俄比亞為多。解放后由于人民生活改善與防疫措施加強，本病在國內已基本得到控制，僅寒冷地區(qū)的郊區(qū)、農村等有散發(fā)或小流行。
    （一）傳染源　病人是本病的或主要傳染源。病人自潛伏期末1～2天至熱退后數天均具傳染性，整個傳染期約3周，但以第1周的傳染性為。病原體在某些患者體可長期潛伏于單核-吞噬細胞系統，在人體免疫力相對降低時即增殖而導致復發(fā)。
    近年來研究發(fā)現，除人之外，飛行松鼠（flying squirrel）也是普氏立克次體的貯存宿主。這種松鼠分布于美國東部及中部，松鼠間傳播的媒介可能是虱或蚤，但使人受染的途徑尚不明確。
    （二）傳播途徑　體虱是傳播本病的主要媒介，頭虱和陰虱雖也可作為媒介，但意義不大。蜱主要在動物間傳播普氏立克次體，是否可傳播于人有待進一步研究。
    體虱專吸人血，在適宜溫度下行動活躍，易在人群中散布，當患者高熱時即迅速逃離而另覓新主。受染體虱的唾液中并不含有立克次體，但當吮吸人血時同時排泄含病原體的糞便于皮膚上，此時立克次體可通過穿刺或抓痕處而進入體內。有時人因抓癢而將虱壓碎，則虱體的病原體也可經抓破處而接種于皮膚內。干虱糞中的病原體可成為氣溶膠而被吸入呼吸道中，或由眼結膜進入體內而發(fā)生感染，實驗室工作人員易發(fā)生氣溶膠感染。有將虱咬碎壞習慣者，可因立克次體透過口腔粘膜而受染，通過尸檢或輸血而發(fā)病的機會極少。
    虱吮吸患者血液時將病原體吸入胃腸道，立克次體即侵入虱腸壁上皮細胞內，4～5天后細胞因腫脹過甚而破裂，于是大量立克次體進入腸腔，并隨虱糞排出體外。一般在受染后7～10天也可延長至3周以上，虱本身也因感染所致的腸阻塞而死亡。虱體內的立克次體并不經卵傳代。虱離高熱病人及死亡者而趨健康人，因而有利于本病的傳播。
    迄今為止，以病人為傳染源，體虱為傳播媒介這一“人-虱-人”的傳播方式，仍是本病流行病學的基本概念。
    （三）易感者　各年齡組對本病均具高度易感性，15歲以下的兒童得本病時病情較輕。據國內一些地區(qū)的報道，輕型或不典型病例并不少見，一次得病后有相當持久的免疫力，偶可再次感染發(fā)病。除復發(fā)型斑疹傷寒外，復發(fā)（短期內）極少見。
    本病的流行以冬春季為多見，因氣候寒冷，衣著較厚，且少換洗，故有利于虱的寄生和繁殖。本病以往較多發(fā)生于寒冷地區(qū)，但近年來熱帶如非洲等地有較多病例報道。
    【臨床表現】
    一般可分為典型和輕型兩種，另有復發(fā)型斑疹傷寒。
    （一）典型　潛伏期5～21天，平均為10～12天。少數患者有2～3日的前驅癥狀，如疲乏、頭痛、頭暈、畏寒、低熱等。大多起病急驟，伴寒戰(zhàn)、劇烈持久頭痛、周身肌肉疼痛、眼結膜及臉部充血等。
    1.發(fā)熱　體溫于第2～4天即達高峰（39～40℃以上），第1周呈稽留型，第2周起有弛張趨勢。熱程通常為14～18日，熱度于2～4天內迅速退至正常。近年來報告的病例中，其熱型多為弛張或不規(guī)則，可能與抗生素的應用有關。
    2.皮疹　為重要體征，見于80%以上的病例，于病程第4～6天出現，初見于胸、背、腋窩、上臂兩側等處，一天內迅速發(fā)展至全身。面部通常無疹，下肢皮疹也較少。疹呈圓形或卵圓形，直徑約2～4mm，初為鮮紅色斑丘疹，按之退色，繼轉為暗紅色或瘀點樣。皮疹于5～7天消退，瘀點樣疹可持續(xù)1～2周，遺有棕黃色斑或有脫屑。
    3.神經系癥狀　明顯，且很早出現，表現為驚恐、興奮、劇烈頭痛，發(fā)病時可伴神志遲鈍、譫妄，偶有腦膜刺激征、肌肉和舌震顫、昏迷、大小便失禁、吞咽困難、聽力減退等。
    4.心血管系癥狀　心率增速與體溫升高一般成正比，有中毒性心肌炎時可出現奔馬律、心律失常等。休克或低血壓乃失水、微循環(huán)障礙、心血管及腎上腺功能減退等的綜合后果。
    其他癥狀尚有咳嗽、胸痛、呼吸急促、惡心、嘔吐、納減、便秘、腹脹等，偶有黃疸、發(fā)紺、腎功能減退。脾大多輕度腫大，部分病例有肝腫大。
    體溫下降后除嚴重患者的神經癥狀外，各種癥狀均見好轉，頭痛減輕、食欲恢復。
    （二）輕型　國內近年來輕型病例較多見，可能與人群免疫水平有關，其特點為：①熱程較短（8～9日）、熱度較低（39℃左右）；②毒血癥狀較輕，但仍有明顯周身疼痛；③皮疹呈充血性斑丘疹，見于胸、腹部，無疹者也占一定比例；④神經系癥狀輕，持續(xù)時間短，主要表現為頭痛、興奮等；⑤肝脾腫大不多見。
    （三）復發(fā)型斑疹傷寒　也稱Brill-Zinsser病，國外多見于東歐及東歐人民移居美國者，國內很少有本病報道。主要臨床表現可歸納為：①呈輕型經過，毒血癥癥狀及中樞神經系癥狀較輕；②呈弛張熱，熱程7～11日；③無皮疹，或僅有稀少斑丘疹；④散發(fā)，無季節(jié)性，大年齡組發(fā)病率明顯較高。
    【并發(fā)癥】考試大
    支氣管肺炎是流行性斑疹傷寒的常見并發(fā)癥，其他尚有中耳炎、腮腺炎、心內膜炎、腦膜腦炎等，偶見趾、指、陰囊、耳垂、鼻尖等壞死或壞疽，以及走馬疽，胃腸道出血、胸膜炎、流產、急性腎炎等。輕型病例和復發(fā)型斑疹傷寒很少有并發(fā)癥。