目的 探討鎖骨下靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管的臨床應(yīng)用前景。方法 病人取去枕平臥位，穿刺點(diǎn)為鎖骨中點(diǎn)下緣下方1 cm處，方向指向胸鎖乳突頭肌與鎖骨形成的夾角平分線上，穿刺針刺入約3~4 cm后回抽見血，導(dǎo)入導(dǎo)絲、最后導(dǎo)入導(dǎo)管。結(jié)果 共行60例次，57例次成功，3例次失敗，所有病例無嚴(yán)重并發(fā)癥。 結(jié)論 鎖骨下靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管，具有穿刺成功率高、并發(fā)癥少、安全有效易于掌握推廣等優(yōu)點(diǎn)。
[關(guān)鍵詞] 鎖骨下靜脈；中心靜脈導(dǎo)管；穿刺
有些內(nèi)科病人住院周期長，通常表淺靜脈穿刺困難，如老年人、高度水腫病人、肥胖病人、休克病人；有些病人需防止藥液外滲，以免引起血管及周圍組織壞死，如中晚期癌癥病人需全身靜脈化療；有的病人需長期靜脈高營養(yǎng)，如重度營養(yǎng)不良、極度衰竭的病人。這些病人都需要一條開放的靜脈通道，保證治療的順利進(jìn)行。
為了提高靜脈輸液質(zhì)量，保證病人的正常治療，提高危重病人的搶救成功率，我們于2003年7月~2005年12月，選擇了60例次相關(guān)病例，實(shí)施了鎖骨下靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管，保證了治療的順利進(jìn)行，臨床觀察效果肯定，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 筆者收集了2003年7月~2005年12月我科住院病人60例次，接受了鎖骨下靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管，其中男32例次，女28例次，年齡36~81歲，平均年齡(65±6.8)歲，置管原因有：長期輸液造成淺表靜脈穿刺困難的有28例次、需要全身靜脈化療者20例次，因休克造成外周靜脈塌陷不易進(jìn)行外周靜脈穿刺或外周靜脈輸液易鼓、漏、滲者10例次，肥胖不易進(jìn)行淺表靜脈穿刺者2例次。
1.2 方法 (1)病人取去枕平臥，頭偏向?qū)?cè)，肩背部墊一小枕(個別無法平臥病人，采取了半臥位，肩背部墊一小枕，頭后仰，偏向?qū)?cè))。(2)頸、胸、肩部常規(guī)皮膚消毒(碘伏)。(3)打開一次性無菌穿刺包，戴手套，鋪無菌巾。(4)抽取2%利多卡因5 ml做局部浸潤麻醉。(5)取出深靜脈穿刺針，抽取肝素稀釋液使其充盈。(6)選擇穿刺點(diǎn)：鎖骨中點(diǎn)下緣下方約1 cm處(一般選擇右側(cè))，方向指向胸鎖乳突肌與鎖骨形成的夾角平分線上。(7)穿刺針沿穿刺方向刺入約3~4 cm后回抽，見靜脈血后置入導(dǎo)絲，退出穿刺針，用擴(kuò)張器擴(kuò)張皮膚后退出，最后置入中心靜脈導(dǎo)管，深約12~15 cm，局部固定，外表覆蓋紗布封閉或一次性貼膜封閉，即可接輸液管輸液。
1.3 器械 一次性中心靜脈導(dǎo)管穿刺包，靜切包。
2 結(jié)果
(1)60例次鎖骨下靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管，57例次成功，3例次失敗。(2)置管時間：最長70天，最短1天(因脫管而拔出)平均置管時間(19.7±5.6)天。(3)并發(fā)癥：導(dǎo)管脫出1例次，局部滲血2例次，心悸、氣短、心律失常1例次，無氣胸發(fā)生。(4)病人情況：37例次置入中心靜脈導(dǎo)管，克服了淺表靜脈穿刺困難，保證了每日靜脈輸液的順利進(jìn)行。18例次順利進(jìn)行了全身靜脈化療，避免了化療藥液外滲對患者局部損害。值得一提的是2例次休克病人，外周循環(huán)衰竭、表淺靜脈塌陷，于鎖骨下靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管后保證了靜脈通道，補(bǔ)足了液體，改善了休克，從某種程度來說挽救了病人的生命。
3 討論
鎖骨下靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管，自20世紀(jì)70年代，始有個案報道，后來逐漸增多，一般為有經(jīng)驗(yàn)麻醉師或外科醫(yī)師操作，由內(nèi)科醫(yī)生獨(dú)立操作少見，鎖骨下靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管有以下優(yōu)點(diǎn)：易固定，易消毒護(hù)理，不易被污染，不影響病人頸部及四肢活動，相對安全等優(yōu)點(diǎn) [1]，并發(fā)癥少，損傷小，易于掌握。
目前國內(nèi)外中心靜脈導(dǎo)管及外周微量泵的應(yīng)用已非常廣泛，2004年國內(nèi)外應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管及微量泵靜脈化療治療中晚期消化道惡性腫瘤成為目前，毒副反應(yīng)最輕的方法，該治療由中心靜脈導(dǎo)管連接化療泵進(jìn)行。
鎖骨下靜脈置管術(shù)可用來測量中心靜脈壓，從而判定補(bǔ)液量是否滿足病人的需要。
我們進(jìn)行了60例次的中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)，3例不成功，分析其原因：1例系腫瘤患者，穿刺置管后，血液很快在中心靜脈導(dǎo)管頭端凝結(jié)，造成置管失敗。后又改用雙腔中心靜脈導(dǎo)管(因雙腔管粗)置管，置管后有一條通路有回血但不暢，接液體后仍不暢而失敗，另一條通路堵塞。分析原因可能為腫瘤患者血液呈高凝狀態(tài)，易造成導(dǎo)管堵塞。后改用肝素液(100 mg肝素溶于100 ml鹽水中)充盈中心靜脈導(dǎo)管，穿刺針抽入肝素液2~3 ml進(jìn)行操作，上述堵管現(xiàn)象明顯改善。2例為胸部畸形，由于長期胸部畸形改變了局部的解剖結(jié)構(gòu)，故穿刺不易成功。
很多文獻(xiàn)均提到并發(fā)氣胸的情況 [1，2]本組病例中無一例發(fā)生氣胸。因我科住院病人絕大多數(shù)為慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病病人，我們給這類病人多數(shù)行鎖穿置入中心靜脈導(dǎo)管，無氣胸發(fā)生，體會是掌握穿刺要點(diǎn)，緊貼鎖骨下進(jìn)針，一旦過了鎖骨下把針尾壓下，使針尖向上，針尖在里面不能擺動，這樣可能并發(fā)氣胸的機(jī)會少一些。
鎖骨下靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管，具有穿刺成功率高、并發(fā)癥少、損傷小、易固定、易消毒護(hù)理、不易污染等優(yōu)點(diǎn)，安全有效，易于掌握推廣，而且還可以測中心靜脈壓，了解補(bǔ)液量的多少，還可以通過鎖穿管，送漂浮導(dǎo)管，測肺毛壓、肺嵌壓，通過鎖穿管送起搏器到心室，達(dá)到治療的目的。所以具有良好的臨床應(yīng)用前景。
[關(guān)鍵詞] 鎖骨下靜脈；中心靜脈導(dǎo)管；穿刺
有些內(nèi)科病人住院周期長，通常表淺靜脈穿刺困難，如老年人、高度水腫病人、肥胖病人、休克病人；有些病人需防止藥液外滲，以免引起血管及周圍組織壞死，如中晚期癌癥病人需全身靜脈化療；有的病人需長期靜脈高營養(yǎng)，如重度營養(yǎng)不良、極度衰竭的病人。這些病人都需要一條開放的靜脈通道，保證治療的順利進(jìn)行。
為了提高靜脈輸液質(zhì)量，保證病人的正常治療，提高危重病人的搶救成功率，我們于2003年7月~2005年12月，選擇了60例次相關(guān)病例，實(shí)施了鎖骨下靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管，保證了治療的順利進(jìn)行，臨床觀察效果肯定，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 筆者收集了2003年7月~2005年12月我科住院病人60例次，接受了鎖骨下靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管，其中男32例次，女28例次，年齡36~81歲，平均年齡(65±6.8)歲，置管原因有：長期輸液造成淺表靜脈穿刺困難的有28例次、需要全身靜脈化療者20例次，因休克造成外周靜脈塌陷不易進(jìn)行外周靜脈穿刺或外周靜脈輸液易鼓、漏、滲者10例次，肥胖不易進(jìn)行淺表靜脈穿刺者2例次。
1.2 方法 (1)病人取去枕平臥，頭偏向?qū)?cè)，肩背部墊一小枕(個別無法平臥病人，采取了半臥位，肩背部墊一小枕，頭后仰，偏向?qū)?cè))。(2)頸、胸、肩部常規(guī)皮膚消毒(碘伏)。(3)打開一次性無菌穿刺包，戴手套，鋪無菌巾。(4)抽取2%利多卡因5 ml做局部浸潤麻醉。(5)取出深靜脈穿刺針，抽取肝素稀釋液使其充盈。(6)選擇穿刺點(diǎn)：鎖骨中點(diǎn)下緣下方約1 cm處(一般選擇右側(cè))，方向指向胸鎖乳突肌與鎖骨形成的夾角平分線上。(7)穿刺針沿穿刺方向刺入約3~4 cm后回抽，見靜脈血后置入導(dǎo)絲，退出穿刺針，用擴(kuò)張器擴(kuò)張皮膚后退出，最后置入中心靜脈導(dǎo)管，深約12~15 cm，局部固定，外表覆蓋紗布封閉或一次性貼膜封閉，即可接輸液管輸液。
1.3 器械 一次性中心靜脈導(dǎo)管穿刺包，靜切包。
2 結(jié)果
(1)60例次鎖骨下靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管，57例次成功，3例次失敗。(2)置管時間：最長70天，最短1天(因脫管而拔出)平均置管時間(19.7±5.6)天。(3)并發(fā)癥：導(dǎo)管脫出1例次，局部滲血2例次，心悸、氣短、心律失常1例次，無氣胸發(fā)生。(4)病人情況：37例次置入中心靜脈導(dǎo)管，克服了淺表靜脈穿刺困難，保證了每日靜脈輸液的順利進(jìn)行。18例次順利進(jìn)行了全身靜脈化療，避免了化療藥液外滲對患者局部損害。值得一提的是2例次休克病人，外周循環(huán)衰竭、表淺靜脈塌陷，于鎖骨下靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管后保證了靜脈通道，補(bǔ)足了液體，改善了休克，從某種程度來說挽救了病人的生命。
3 討論
鎖骨下靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管，自20世紀(jì)70年代，始有個案報道，后來逐漸增多，一般為有經(jīng)驗(yàn)麻醉師或外科醫(yī)師操作，由內(nèi)科醫(yī)生獨(dú)立操作少見，鎖骨下靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管有以下優(yōu)點(diǎn)：易固定，易消毒護(hù)理，不易被污染，不影響病人頸部及四肢活動，相對安全等優(yōu)點(diǎn) [1]，并發(fā)癥少，損傷小，易于掌握。
目前國內(nèi)外中心靜脈導(dǎo)管及外周微量泵的應(yīng)用已非常廣泛，2004年國內(nèi)外應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管及微量泵靜脈化療治療中晚期消化道惡性腫瘤成為目前，毒副反應(yīng)最輕的方法，該治療由中心靜脈導(dǎo)管連接化療泵進(jìn)行。
鎖骨下靜脈置管術(shù)可用來測量中心靜脈壓，從而判定補(bǔ)液量是否滿足病人的需要。
我們進(jìn)行了60例次的中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)，3例不成功，分析其原因：1例系腫瘤患者，穿刺置管后，血液很快在中心靜脈導(dǎo)管頭端凝結(jié)，造成置管失敗。后又改用雙腔中心靜脈導(dǎo)管(因雙腔管粗)置管，置管后有一條通路有回血但不暢，接液體后仍不暢而失敗，另一條通路堵塞。分析原因可能為腫瘤患者血液呈高凝狀態(tài)，易造成導(dǎo)管堵塞。后改用肝素液(100 mg肝素溶于100 ml鹽水中)充盈中心靜脈導(dǎo)管，穿刺針抽入肝素液2~3 ml進(jìn)行操作，上述堵管現(xiàn)象明顯改善。2例為胸部畸形，由于長期胸部畸形改變了局部的解剖結(jié)構(gòu)，故穿刺不易成功。
很多文獻(xiàn)均提到并發(fā)氣胸的情況 [1，2]本組病例中無一例發(fā)生氣胸。因我科住院病人絕大多數(shù)為慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病病人，我們給這類病人多數(shù)行鎖穿置入中心靜脈導(dǎo)管，無氣胸發(fā)生，體會是掌握穿刺要點(diǎn)，緊貼鎖骨下進(jìn)針，一旦過了鎖骨下把針尾壓下，使針尖向上，針尖在里面不能擺動，這樣可能并發(fā)氣胸的機(jī)會少一些。
鎖骨下靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管，具有穿刺成功率高、并發(fā)癥少、損傷小、易固定、易消毒護(hù)理、不易污染等優(yōu)點(diǎn)，安全有效，易于掌握推廣，而且還可以測中心靜脈壓，了解補(bǔ)液量的多少，還可以通過鎖穿管，送漂浮導(dǎo)管，測肺毛壓、肺嵌壓，通過鎖穿管送起搏器到心室，達(dá)到治療的目的。所以具有良好的臨床應(yīng)用前景。