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        神經(jīng)外科病歷——病歷書寫規(guī)范各??撇v的書寫要點(diǎn)

        字號(hào):

        1.現(xiàn)病史
            (1)同神經(jīng)內(nèi)科。
            (2)顱腦損傷:損傷的時(shí)間、性質(zhì)、機(jī)理(加速 、減速、擠壓、傳導(dǎo)、“揮鞭”、爆震),頭部著力部位,有無(wú)原發(fā)或再發(fā)昏迷及其持續(xù)時(shí)間,有無(wú)中間清醒期(意識(shí)好轉(zhuǎn)期)及其持續(xù)時(shí)間,有無(wú)抽搐、嘔吐(次數(shù)、內(nèi)容、量),伴隨外傷和處理經(jīng)過。
            2.過去史、個(gè)人史、家族史
            同神經(jīng)內(nèi)科。
            3.體格檢查
            急性顱腦損傷的嚴(yán)重程度按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定(表2)。
            (1)輕型:總分為13~15分(傷后意識(shí)障礙20分鐘內(nèi))。
            (2)中型:總分為9~12分(傷后意識(shí)障礙20分鐘~6小時(shí))。
            (3)重型:總分為3~8分(傷后昏迷或再次昏迷在6小時(shí)以上)。
            (國(guó)內(nèi)分型有特重型,其特點(diǎn)為:晚期腦疝,合并多臟器損傷等。)
            表2 Glasgow Coma Scale(GCS)分型
             睜眼反應(yīng) 記分 語(yǔ)言正確 記分 運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 記分
            可自動(dòng)睜眼 4 回答正確 5 能執(zhí)行檢查者命令 6
            聲音刺激后睜眼 3 回答錯(cuò)亂 4 能指出疼痛部位 6
            疼痛刺激后睜眼 2 詞句不清 3 刺痛時(shí)躲避 4
            無(wú)反應(yīng) 1 只能發(fā)音 2 刺痛時(shí)肢體屈曲(去皮層強(qiáng)直) 2
               無(wú)反應(yīng) 1 刺痛時(shí)肢體過伸(去大腦強(qiáng)直) 2
                   無(wú)反應(yīng) 1