1.醫(yī)師簽名：要簽全名，不得馬虎，以示負(fù)責(zé)，以便查詢。若由實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，則應(yīng)簽上實習(xí)醫(yī)師和指導(dǎo)醫(yī)師的全名。
    2.治療：要詳細(xì)明確地寫清采用何種治療方法及其具體情況。若采用按摩、針灸、手術(shù)等療法，則應(yīng)寫明療程、部位、手法及操作時間等。如果采用藥物治療，也應(yīng)寫明治法、方劑名稱、藥物及劑量、劑型及服法等。
    3.西醫(yī)檢診：結(jié)合西醫(yī)診斷學(xué)的內(nèi)容，作視、觸、叩、聽檢查，主要記錄陽性體征或有鑒別意義的陽性體征。西醫(yī)診斷，有幾個病寫幾個病，主要的先寫。
    4日期：書寫病案完畢，要注明年、月、日、或時（公歷）。