根據(jù)專利法第十九條二款規(guī)定，茲委托 （地址： ）
    專利代理人 代為辦理
    名稱為 的發(fā)明創(chuàng)造
    申請　□發(fā)明專利 □實用新型專利 □外觀設計專利
    授權上述代理人辦理，
    □申請、審批、批復程序中的有關事宜。
    □異議程序中的有關事宜。
    □無效程序中的有關事宜。
    □其他有關事項。
    委托人（單位或個人） （蓋章或簽字）
    委托單位代表人 （蓋章或簽字）
     年 月 日
    注意：
    １．本表應認真填寫，字體應端正清晰。
    ２．表中的方格“□”供填表人在填寫選擇項目時使用，若有方格后所述情況，應在方格內(nèi)標上“√”號。
    ３．受委托單位填寫在第一空欄內(nèi)，要求填寫全稱。
    ４．專利代理人欄內(nèi)應填寫在具體辦理該專利申請的人名，不得超過兩人。
    ５．如有超出所列代理權限的，可在其他有關事項欄目下填寫。
    ６．委托方是單位時，要加蓋公章，同時該單位代表要簽字，委托方是個人時，要求本人簽字。