行政申訴書
    申訴人：（基本情況）
    申訴人　　　　　　對(duì)　　　　　　　　　　人民法院　　　　　　年　　　　月　　日（）字第　　　　　　號(hào)　　　　　　　　，提出申訴。
    請(qǐng)求事項(xiàng)：
    （根據(jù)具體案情，可請(qǐng)求人民法院維持、撤銷或部分撤銷、變更行政機(jī)關(guān)的處罰決定等）
    事實(shí)與理由：
    （從生效判決或裁定認(rèn)定事實(shí)是否清楚、證據(jù)是否確定、充分，適用法律是否正確，審判是否符合法定程序等方面提出意見）
    　此致
    　　　　　　　人民法院
    附：原審　　　　　　　　書抄件一份
    　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申訴人：
    　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日