注明:請點此進(jìn)入國家醫(yī)學(xué)考試中心報名,按照提示一步步填寫,最終完成報名表的全部填寫。
下面是報好名的實例:填好后再打印出來。 | 醫(yī)師資格考試報名暨授予醫(yī)師資格申請表 |
| 打印時間:2010年02月23日 08時59分 |
| 報名編號 | 考區(qū) | 考點 | 類別 | 序列號 | | 11 | 13 | 110 | | | 考區(qū):北京市 代碼:11 | 考點:通州區(qū) 代碼:13 | | 姓名:王潔 | 性別:女 | | 證件類型:居民身份證 | 民族:漢族 | | 證件編號:431121198507******* | 出生日期:1985/7/23 | | 國籍:中國 China |
| | 報考學(xué)歷:本科 學(xué)制:三年制 | 學(xué)習(xí)形式:普通全日制 | | 畢業(yè)學(xué)校:北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 | | 畢業(yè)專業(yè):口腔醫(yī)學(xué) | | 畢業(yè)年月:2007-9 | 畢業(yè)證書編碼:07100 |
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| 照 片
| | 在崗情況:在職 | 工作單位所在行政區(qū)域:北京市-市轄區(qū)-通州區(qū) | | 工作單位機(jī)構(gòu)代碼:40095033911011211C2201 | 工作單位名稱:北京市通州區(qū)徐辛莊衛(wèi)生院 | | 機(jī)構(gòu)類別:衛(wèi)生院 代碼:C | 單位隸屬:市、地區(qū) 代碼:40 |
| | 通訊地址:通州果園城鐵旁 | | 郵政編碼:101100 | 單位聯(lián)系電話: | | 家庭聯(lián)系電話: 010 | 本人聯(lián)系手機(jī):15110296119 |
| | 報考類別:臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師 | 代碼:110 | | 獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證書年月:2009-10 | 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)編碼:4548768766 |
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| 如考試成績合格是否申請授予所報考的醫(yī)師資格: 是 否 | | | 本人簽字: | | 年 月 日 |
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| 本人承諾: 1、以上所編寫信息全部真實。 2、了解并遵守《醫(yī)師資格考試違規(guī)處理規(guī)定》。 | 本人簽字: | | 年 月 日 |
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| 考點經(jīng)辦人審查意見: 經(jīng)辦人簽名: 考點負(fù)責(zé)人簽名: 地或設(shè)區(qū)的市衛(wèi)生局蓋章: 年 月 日 | 考區(qū)復(fù)審意見: 經(jīng)辦人簽名: 考區(qū)蓋章: 年 月 日 |
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| 注: | 1、考試合格考生填寫的本表連同省級衛(wèi)生行政部門授予醫(yī)師資格的證明文件一并存考生人事檔案。 |
| | 2、本人簽字的由考生本人親筆填寫。否則,所產(chǎn)生的一切后果由考生本人負(fù)責(zé)。 |