28851 醫(yī)療保險學
南京醫(yī)科大學編 （高綱號 0631）
一、 課程性質(zhì)及其設置目的與要求
（一）課程性質(zhì)和特點
《醫(yī)療保險學》課程是我省高等教育自學考試衛(wèi)生事業(yè)管理（本科段）專業(yè)的一門重要專業(yè)選修課程，其任務是培養(yǎng)衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)應考者系統(tǒng)學習醫(yī)療保險的基本理論與實務操作，具體了解和掌握醫(yī)療保險模式，醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付控制，了解和掌握建立社會醫(yī)療保險及補充醫(yī)療保險，形成多層次醫(yī)療保險體系的意義，了解現(xiàn)行醫(yī)療保險制度改革、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、藥品生產(chǎn)流通體制改革“三改聯(lián)動”的意義，在將來的衛(wèi)生工作中，為我國的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展培養(yǎng)合格的管理人才。
本課程在內(nèi)容結(jié)構(gòu)上可以分為五個部分：第一部分1-2章，主要介紹醫(yī)療保險的發(fā)展歷史及醫(yī)療保險制度的主要模式，以及醫(yī)療保險學的一些基本概念和理論基礎知識；第二部分為3-5章，主要介紹醫(yī)療保險系統(tǒng)、醫(yī)療保險范圍及管理體制、醫(yī)療保險的需求和供給；第三部分為6-10章，主要介紹醫(yī)療保險基金從籌集到使用管理的一系列問題；第四部分為11-14章，主要介紹醫(yī)療保險監(jiān)督管理等法律問題及評價方法；第五部分為15-17章，主要介紹建立多層次醫(yī)療保險體系的形式及意義，探討深化我國醫(yī)療保險制度改革的必要性。
（二）本課程的基本要求
1、了解并掌握醫(yī)療保險學的基本概念和理論知識
2、掌握我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度模式的優(yōu)缺點并提出對策性建議
3、理解并掌握醫(yī)療保險基金籌集、費用控制的重要性及其方式
4、了解國外醫(yī)療保險制度改革的經(jīng)驗教訓及對我國醫(yī)保改革的啟示
5、掌握建立社會醫(yī)療保險及補充醫(yī)療保險，形成多層次醫(yī)療保險體系的意義
（三）相關課程
因本課程屬于社會醫(yī)療保險學，所以學習本課程前好對社會保險學有一個系統(tǒng)的學習和掌握，并在此基礎上進一步學習《醫(yī)療保險學》，將會收到更好的學習效果。通過對社會保險學的學習將有助于我們對一些基本的概念和理論有一個初步的了解和掌握，便于我們更好地掌握醫(yī)療保險學方面的知識。
二、 課程內(nèi)容與考核目標
第一章 概論
1、課程內(nèi)容
本章主要介紹風險、疾病風險、保險的概念，社會保險的概念及特征、原則、功能，醫(yī)療保險的概念、屬性、基本原則、研究方法及學習意義。
2、學習目的與要求
理解并掌握醫(yī)療保險的概念和基本原則，理解醫(yī)療保險學的研究方法和社會保險的功能，了解學習醫(yī)療保險學的意義。
3、考核知識點與考核要求
（1）領會：醫(yī)療保險學的研究方法和社會保險的功能
（2）掌握：醫(yī)療保險的概念和基本原則
第二章 醫(yī)療保險模式比較
1、課程內(nèi)容
本章主要介紹了醫(yī)療保險制度形成和發(fā)展的過程、原因，醫(yī)療保險制度的主要模式。
2、學習目的與要求
了解醫(yī)療保險制度的主要模式，理解并掌握醫(yī)療保險制度形成和發(fā)展的過程、原因。
3、考核知識點與考核要求
（1）領會：醫(yī)療保險制度的主要模式及其代表性國家的主要舉措。
（2）掌握：醫(yī)療保險制度形成和發(fā)展的過程、原因。
第三章 醫(yī)療保險系統(tǒng)
1、課程內(nèi)容
本章主要介紹醫(yī)療保險系統(tǒng)的內(nèi)涵及構(gòu)成，醫(yī)療保險機構(gòu)的概念和職能，被保險方的構(gòu)成與分類，醫(yī)療服務提供方的構(gòu)成與分類，實行定點醫(yī)療和定點零售藥店制度在醫(yī)療保險制度改革中的目的，政府在醫(yī)療保險中的職責和作用。
2、學習目的與要求
理解并掌握醫(yī)療保險系統(tǒng)的內(nèi)涵及構(gòu)成、醫(yī)療保險機構(gòu)的概念和職能、實行定點醫(yī)療和定點零售藥店制度在醫(yī)療保險制度改革中的目的，理解被保險方的構(gòu)成與分類、醫(yī)療服務提供方的構(gòu)成與分類、政府在醫(yī)療保險中的職責和作用。
3、考核知識點與考核要求
（1）領會：被保險方的構(gòu)成與分類、醫(yī)療服務提供方的構(gòu)成與分類、政府在醫(yī)療保險中的職責和作用。
（2）掌握：醫(yī)療保險系統(tǒng)的內(nèi)涵及構(gòu)成、醫(yī)療保險機構(gòu)的概念和職能。
（3）熟練掌握：實行定點醫(yī)療和定點零售藥店制度在醫(yī)療保險制度改革中的目的。
第四章 醫(yī)療保險管理及管理體制
1、課程內(nèi)容
本章主要介紹醫(yī)療保險范圍的影響因素和確定原則，醫(yī)療保險行政管理和服務管理的內(nèi)容，醫(yī)療保險管理體制的模式。
2、學習目的與要求
通過本章的學習，應當理解和掌握醫(yī)療保險范圍的影響因素和確定原則，理解和掌握醫(yī)療保險管理體制的模式及各自的優(yōu)缺點，了解醫(yī)療保險行政管理和服務管理的內(nèi)容。
3、考核知識點與考核要求
（1）領會：醫(yī)療保險行政管理和服務管理的內(nèi)容。
（2）掌握：醫(yī)療保險范圍的影響因素和確定原則。
（3）熟練掌握：醫(yī)療保險管理體制的模式及各自的優(yōu)缺點。
第五章 醫(yī)療保險的需求和供給
1、課程內(nèi)容
本章主要講述了醫(yī)療保險需求的經(jīng)濟理論、影響因素、特點，醫(yī)療保險供給的經(jīng)濟理論、影響因素、特點，醫(yī)療保險市場失靈的表現(xiàn)。
2、學習目的與要求
通過本章的學習，掌握醫(yī)療保險需求的影響因素、特點，掌握醫(yī)療保險供給的影響因素、特點。了解醫(yī)療保險需求和供給的經(jīng)濟理論以及醫(yī)療保險市場失靈的表現(xiàn)。
3、考核知識點與考核要求
（1）領會：醫(yī)療保險需求的經(jīng)濟理論、醫(yī)療保險供給的經(jīng)濟理論，醫(yī)療保險市場失靈的表現(xiàn)。
（2）掌握：醫(yī)療保險供給的影響因素、特點。
（3）熟練掌握：醫(yī)療保險需求的影響因素、特點。
第六章 醫(yī)療保險基金籌集
1、課程內(nèi)容
本章主要介紹了社會醫(yī)療保險基金的概念、特性、籌集意義、籌集渠道、籌集原則、籌集程序，以及國際上醫(yī)療保險基金的籌集模式和我國醫(yī)療保險基金籌集模式的選擇。
2、學習目的與要求
通過本章的學習，理解和掌握國際上醫(yī)療保險基金的籌集模式的各自優(yōu)缺點和我國醫(yī)療保險基金籌集模式的選擇，理解和掌握我國這種醫(yī)療保險的“統(tǒng)賬結(jié)合”模式的優(yōu)點及存在的問題。掌握社會醫(yī)療保險基金的概念、籌集原則。了解社會醫(yī)療保險基金的籌集意義、籌集渠道、籌集程序。
3、考核知識點與考核要求
（1）領會：社會醫(yī)療保險基金的籌集意義、籌集渠道、籌集程序。
（2）掌握：社會醫(yī)療保險基金的概念、籌集原則。國際上醫(yī)療保險基金的籌集模式的各自優(yōu)缺點。
（3）熟練掌握：我國醫(yī)療保險基金“統(tǒng)賬結(jié)合”籌集模式的優(yōu)點及存在的問題。
第七章 醫(yī)療保險基金管理
1、課程內(nèi)容
本章主要講述了醫(yī)療保險基金分配使用的原則、分配使用的方法、醫(yī)療保險基金管理的概念和原則、醫(yī)療保險基金保值增值的意義。
2、學習目的與要求
理解和掌握醫(yī)療保險基金管理的概念和原則，理解醫(yī)療保險基金分配使用的原則，了解醫(yī)療保險基金分配使用的方法及醫(yī)療保險基金保值增值的意義。
3、考核知識點與考核要求
（1）領會：醫(yī)療保險基金分配使用的方法，醫(yī)療保險基金保值增值的意義。
（2）掌握：醫(yī)療保險基金分配使用的原則，醫(yī)療保險基金管理概念和原則。
第八章 醫(yī)療保險費用償付
1、課程內(nèi)容
本章主要講述醫(yī)療保險費用償付方式的分類、原則、作用，醫(yī)療被保險方常見的償付方式，醫(yī)療保險方的償付方式，我國選擇醫(yī)療費用償付方式的基本依據(jù)。
2、學習目的與要求
通過本章的學習，理解并掌握醫(yī)療被保險方常見的償付方式及各自優(yōu)缺點，醫(yī)療保險方的償付方式及各自優(yōu)缺點，熟悉我國在選擇償付方式時的基本依據(jù)，了解醫(yī)療保險費用償付方式的分類、原則、作用。
3、考核知識點與考核要求
（1）領會：醫(yī)療保險費用償付方式的分類、原則、作用。
（2）掌握：醫(yī)療被保險方常見的償付方式及各自優(yōu)缺點。
（3）熟練掌握：醫(yī)療保險方的償付方式及各自優(yōu)缺點。
第九章 醫(yī)療保險費用及其控制
1、課程內(nèi)容
本章主要講述了醫(yī)療保險費用概念、特點、影響因素及費用控制的必要性，以及如何對醫(yī)療服務供需雙方進行費用控制。
2、學習目的與要求
通過對本章的學習，理解并掌握進行醫(yī)療保險費用控制的必要性，熟悉并掌握對醫(yī)療服務供需雙方的控制方法，了解醫(yī)療保險費用概念、特點、影響因素。
3、考核知識點與考核要求
（1）領會：醫(yī)療保險費用概念、特點、影響因素。
（2）掌握：醫(yī)療保險費用控制的必要性。
（3）熟練掌握：對醫(yī)療服務供需雙方的控制方法。
第十章 醫(yī)療保險精算（不做考試要求）
第十一章 醫(yī)療保險監(jiān)督
1、課程內(nèi)容
本章主要介紹了醫(yī)療保險監(jiān)督的內(nèi)涵、必要性，醫(yī)療保險監(jiān)督的內(nèi)容和功能、原則和手段，對醫(yī)療服務供方行為監(jiān)督的內(nèi)容和途徑，對醫(yī)療服務需方行為監(jiān)督的必要性和內(nèi)容，對醫(yī)療保險機構(gòu)行為監(jiān)督的內(nèi)容。
2、學習目的與要求
了解并領會醫(yī)療保險監(jiān)督的必要性，對醫(yī)療服務供需雙方監(jiān)督的內(nèi)容、途徑以及對醫(yī)療保險機構(gòu)行為監(jiān)督的內(nèi)容。
3、考核知識點與考核要求
（1）領會：醫(yī)療保險監(jiān)督的必要性，對醫(yī)療服務供需雙方監(jiān)督的內(nèi)容、途徑以及對醫(yī)療保險機構(gòu)行為監(jiān)督的內(nèi)容。
第十二章 醫(yī)療保險法律制度
1、課程內(nèi)容
本章主要介紹了醫(yī)療保險法的概念、特征、作用，醫(yī)療保險法律關系的構(gòu)成，醫(yī)療保險合同的概念和特征，醫(yī)療保險合同的主體、客體和內(nèi)容，醫(yī)療保險法的基本原則，醫(yī)療保險法制定和實施，以及醫(yī)療保險中的糾紛及處理。
2、學習目的與要求
通過本章的學習，理解和掌握醫(yī)療保險法的概念、特征、作用，熟悉并掌握醫(yī)療保險合同的概念和特征，掌握醫(yī)療保險法的基本原則，了解醫(yī)療保險法律關系的構(gòu)成。
3、考核知識點與考核要求
（1）領會：醫(yī)療保險法律關系的構(gòu)成。
（2）掌握：醫(yī)療保險法的概念、特征、作用，醫(yī)療保險合同的概念和特征，醫(yī)療保險法的基本原則。
第十三章 醫(yī)療保險評價
1、 課程內(nèi)容
本章主要介紹了醫(yī)療保險評價的分類、原則、內(nèi)容、程序與方法，醫(yī)療保險評價的指標體系，醫(yī)療保險質(zhì)量與效益評價的指標和內(nèi)容。
2、 學習目的與要求
理解并掌握醫(yī)療保險評價的分類、原則及程序，了解醫(yī)療保險評價的指標體系，醫(yī)療保險質(zhì)量與效益評價的指標和內(nèi)容。
3、考核知識點與考核要求
（1）領會：醫(yī)療保險評價的指標體系，醫(yī)療保險質(zhì)量與效益評價的指標和內(nèi)容。
（2）掌握：醫(yī)療保險評價的分類、原則及程序
第十四章 醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)（不做考試要求）
第十五章 補充醫(yī)療保險
1、課程內(nèi)容
本章主要講述了補充醫(yī)療保險的概念，建立補充醫(yī)療保險的必要性及作用，補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險的關系，補充醫(yī)療保險的形式。
2、學習目的與要求
通過本章的學習，理解和掌握建立補充醫(yī)療保險的必要性及作用，掌握補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險的關系，了解補充醫(yī)療保險的形式。
3、考核知識點與考核要求
（1）領會：補充醫(yī)療保險的形式。
（2）掌握：補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險的關系。
（3）熟練掌握：建立補充醫(yī)療保險的必要性及作用，形成多層次醫(yī)療保險體系的意義。
第十六章 醫(yī)療保險政策分析（不做考試要求）
第十七章 我國醫(yī)療保險制度的建立與完善
1、 課程內(nèi)容
本章主要介紹了我國傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度及其存在的問題，職工醫(yī)療保障制度改革的探索與實踐過程及在改革中形成的不同模式，并探討了深化職工醫(yī)療保障制度改革的若干問題。
2、 學習目的與要求
熟悉并掌握我國傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度存在的弊病，進行職工醫(yī)療保障制度改革的必要性及在改革中形成的不同模式，探討如何繼續(xù)深化職工醫(yī)療保險制度改革。了解職工醫(yī)療保障制度改革的探索與實踐過程。
3、考核知識點與考核要求
（1）領會：職工醫(yī)療保障制度改革的探索與實踐過程。
（2）掌握：我國傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度及其存在的問題，職工醫(yī)療保障制度改革中形成的不同模式，探討深化職工醫(yī)療保險制度改革的舉措。
三、有關說明和實施要求
（一）關于“課程內(nèi)容與考核目標”中有關提法的說明
在大綱的考核要求中，提出了“領會”、“掌握”、“熟練掌握”等三個能力層次，它們之間是遞進等級關系，后者必須建立在前者的基礎上，他們的含義是：
領會：要求應考者能夠記憶本課程中規(guī)定的有關知識點的主要內(nèi)容，并能夠領會和理解本課程中規(guī)定的有關知識點的內(nèi)涵與外延，熟悉其內(nèi)容要點和他們之間的區(qū)別聯(lián)系，并能根據(jù)考核的不同要求，做出正確的解釋、說明和闡述。
掌握：要求應考者應該熟悉理解并能分析運用課程中的知識點。
熟練掌握：要求應考者必須重點把握的課程中的知識點，并能舉一反三，分析應用于實踐中。
（二）自學教材
本課程使用教材為：《醫(yī)療保險學》，周綠林、李紹華主編，人民衛(wèi)生出版社，2003年。
（三）自學方法的指導
1、在學習前，應仔細閱讀課程大綱的第一部分，了解課程的性質(zhì)、地位和任務，熟知課程的基本要求以及本課程與有關課程的聯(lián)系，使以后的學習能緊緊圍繞課程的基本要求。
2、在閱讀某一章教材內(nèi)容前，應首先認真閱讀大綱中關于該章的考核知識點、自學要求和考核要求，注意對各知識點的能力層次要求，以便在閱讀教材時做到心中有數(shù)，有的放矢。
3、閱讀教材時，應根據(jù)大綱要求，要逐段細讀，逐句推敲，集中精力，吃透每個知識點，對基本概念必須深刻理解，基本原理必須牢固掌握，在閱讀中遇到個別細節(jié)問題不清楚，在不影響繼續(xù)學習的前提下，可暫時擱置。
4、學完教材的每一章內(nèi)容后，應注意思考和融會貫通。
（四）對社會助學的要求
1、應當熟知考試大綱對課程所提出的總的要求和各章的知識點。
2、應掌握各知識點要求達到的層次，并深刻理解各知識點的考核要求。
3、對應考者進行輔導時，應以指定的教材為基礎、以考試大綱為依據(jù)，不要隨意增刪內(nèi)容，以免與考試大綱脫節(jié)。
4、輔導時應對應考者進行學習方法的指導，提倡應考者“認真閱讀教材，刻苦鉆研教材，主動提出問題，依靠自己學懂”的學習方法。
5、輔導時應注意基礎知識、突出重點知識，要幫助應考者對課程內(nèi)容建立一個整體的概念，對應考者提出的問題，應以啟發(fā)引導為主。
6、注意對應考者能力的培養(yǎng)，特別是自學能力的培養(yǎng)，要引導應考者逐步學會獨立學習，在自學過程中善于提出問題、分析問題、做出判斷和解決問題。
7、要使應考者了解試題難易與能力層次高低兩者不完全是一回事，在各個能力層次中都存在著不同難度的試題。
（五）關于命題和考試的若干規(guī)定
1、本大綱各章所提到的考核要求中，各條細目都是考試的內(nèi)容，試題覆蓋到章，適當突出重點章節(jié)，加大重點內(nèi)容的覆蓋密度。
2、試卷對不同能力層次要求的試題所占的比例大致是：“領會”為20%：“掌握”為50%：“熟練掌握”為30%.
3、實體難易程度合理，可分為四檔：易、較易、較難、難，這四檔在試卷中所占的比例約為2：3：3：2
4、本課程考試試卷可能采用的題型有：判斷題、單項選擇題、名詞解釋、簡答題及問答題等類型。
5、考試方式為閉卷，筆試，考試時間為150分鐘。評分采用百分制，60分為及格。
四、考試題型舉例
（一）判斷題
如：社會醫(yī)療保險是政府舉辦的強制性的社會保險項目。
（二）單項選擇題
如：世界上通過立法首先實行醫(yī)療保險制度的國家是（ ）。
A 英國 B 美國 C 德國 D 法國
（三）名詞解釋
如：醫(yī)療保險機構(gòu)
（四）簡答題
如：醫(yī)療保險基金管理的原則。
（五）問答題
如：論述醫(yī)療保險費用控制的必要性。